儿童流感诊疗及预防指南(医生版)

儿童流感诊疗及预防指南(医生版)一、病原学与流行病学特征（一）病原学基础流感病毒属于正黏病毒科，为分节段的单股负链RNA病毒，根据核蛋白和基质蛋白抗原性差异分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型，其中对儿童致病的主要为甲型和乙型。甲型流感病毒根据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性可分为多个亚型，目前流行的季节性甲型亚型为H1N1pdm09和H3N2；乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系，两者均可引起季节性流行。流感病毒对热敏感，56℃条件下30分钟即可灭活，对紫外线、乙醇、碘伏、含氯消毒剂均敏感，但在0~4℃环境可存活数周，-70℃可长期保存。病毒主要通过呼吸道分泌物的飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播，接触被病毒污染的物品也可引起感染。（二）流行病学特征1.流行季节：我国北方地区流感流行季为每年10月至次年3月，南方地区存在冬春季和夏季两个流行高峰。儿童作为流感高发人群，流行季流感样病例中流感病毒检出率可达30%~50%，其中5岁以下儿童占比超过40%。2.人群易感性：儿童对流感病毒普遍易感，5岁以下儿童感染后发生重症的风险显著升高，<2岁儿童重症发生率是5~17岁儿童的2.7倍，合并基础疾病（包括慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、神经发育异常、免疫抑制、糖尿病等）的儿童重症风险是健康儿童的3.5倍。3.传播特点：儿童在流感传播中发挥重要作用，感染后排毒时间较成人更长，健康儿童排毒时间可达发病后1~3周，免疫功能低下儿童排毒可持续数周至数月。托幼机构、中小学校等集体单位常发生聚集性疫情，暴发时班级罹患率可高达30%~60%。4.疾病负担：据世界卫生组织数据，全球每年约有10亿儿童感染流感，其中300万~500万为重症病例，导致2.9万~6.5万儿童死于流感相关呼吸系统疾病。我国每年约有11万~22万5岁以下儿童因流感住院，0~1岁儿童流感相关住院率可达1500/10万~2000/10万。二、临床表现与重症识别（一）典型临床表现流感潜伏期通常为1~4天，平均2天。儿童感染后多急性起病，主要表现为发热，体温可达39~40℃，常伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，同时可出现咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞等呼吸道症状。不同年龄组儿童临床表现存在差异：新生儿和小婴儿：表现多不典型，可仅出现低热、嗜睡、拒奶、呼吸急促、发绀、惊厥等，易合并败血症、肺炎、脑膜炎，病死率较高。婴幼儿：全身症状重，常突发高热，可伴呕吐、腹泻、脱水等胃肠道症状，热性惊厥发生率显著高于年长儿，可达20%~30%。年长儿：症状与成人相似，典型表现为高热、头痛、肌肉酸痛，呼吸道症状相对较轻，部分可出现咽痛、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。无并发症的患儿病程多为3~7天，咳嗽和体力恢复常需1~2周。（二）并发症表现1.肺炎：是儿童流感最常见的并发症，可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。多发生于病程2~4天，表现为持续高热、咳嗽加重、咳脓痰、呼吸困难、发绀，肺部可闻及湿啰音，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。流感病毒性肺炎进展迅速，胸部影像学可表现为双肺弥漫性间质浸润或实变，24~48小时内病灶可快速进展。继发性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌。2.神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。其中急性坏死性脑病是儿童流感最严重的神经系统并发症，多见于乙型流感感染，表现为发热后1~3天出现惊厥、意识障碍、呕吐，头颅磁共振可见双侧丘脑、基底节对称性坏死病灶，病死率可达30%，存活者中50%遗留神经系统后遗症。3.心脏损伤：可表现为心肌炎、心包炎，严重者出现心力衰竭、心源性休克。实验室检查可见肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白升高，心电图可见ST-T改变、心律失常。轻症多可恢复，重症可导致死亡。4.肌炎和横纹肌溶解：表现为肌肉疼痛、肌无力，活动受限，以下肢肌肉受累最常见，实验室检查可见肌酸激酶（CK）显著升高，可达正常值上限10倍以上，严重者可出现急性肾损伤。5.其他：可出现中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎、支气管炎，免疫功能低下儿童可出现全身播散性感染。（三）重症病例早期识别儿童感染流感后出现以下表现之一，提示为重症病例，需立即收治入院：1.持续高热超过3天，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰，或胸痛。2.呼吸频率增快：<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，5岁以上≥30次/分；出现吸气性三凹征、鼻翼扇动、发绀、间歇性呼吸暂停。3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥、昏迷。4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现：皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少、末梢循环障碍（肢端凉、毛细血管再充盈时间≥3秒）。5.实验室检查异常：外周血白细胞计数<3×10^9/L或>15×10^9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；心肌酶谱明显升高，肾功能异常。6.合并基础疾病的儿童出现流感样症状，无论症状轻重，均需按重症病例管理。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则流感诊断需结合流行病学史、临床表现和病原学检查综合判断，在流感流行季，对于符合流感临床表现的患儿，即使无明确流行病学史，也应考虑流感可能，尽早开展病原学检测。（二）诊断标准1.临床诊断病例：有流行病学史（发病前7天内与流感疑似/确诊病例有密切接触，或所在托幼机构、学校等集体单位出现流感聚集性疫情），且有上述典型流感临床表现，排除其他可引起流感样症状的疾病。2.确诊病例：临床诊断病例同时具备以下病原学检查阳性结果之一：流感病毒核酸检测阳性（咽拭子、鼻拭子、鼻咽吸取物等呼吸道标本，RT-PCR法）；流感病毒抗原检测阳性（快速抗原检测，需结合流行病学史判断，灵敏度为50%~70%，特异度为90%~95%）；流感病毒分离培养阳性；急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平升高4倍或以上。（三）鉴别诊断1.普通感冒：由鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等引起，全身症状轻，多为低热，呼吸道局部症状明显，无明显流行病学聚集性，流感病原学检测阴性。2.急性上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎，多由溶血性链球菌、腺病毒等引起，咽痛、扁桃体渗出明显，无明显肌肉酸痛、乏力等全身症状，细菌感染者外周血白细胞、C反应蛋白显著升高，流感病原学阴性。3.肺炎支原体肺炎：多见于学龄期儿童，表现为发热、顽固性干咳，肺部体征轻而影像学改变明显，血清支原体抗体滴度升高4倍以上或支原体核酸阳性，大环内酯类抗生素治疗有效，流感病原学阴性。4.其他发热出疹性疾病：如麻疹、风疹、幼儿急疹等，各病有特征性皮疹表现，结合流行病学史和病原学检查可鉴别。5.中枢神经系统感染：流感合并神经系统症状时需与细菌性脑膜炎、病毒性脑炎鉴别，脑脊液检查、流感病原学检测可明确诊断。四、规范化治疗（一）治疗原则1.尽早隔离，避免交叉感染，密切观察病情变化，尤其是5岁以下儿童和有基础疾病的患儿。2.发病48小时内尽早启动抗流感病毒治疗，可有效减轻症状、减少并发症、缩短病程、降低病死率。对于发病超过48小时的重症患儿，仍可从抗病毒治疗中获益，无需等待病原学结果，应尽早给药。3.避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染或有细菌感染证据时使用抗菌药物。4.儿童禁用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，避免诱发Reye综合征。（二）一般治疗1.保证患儿充分休息，多饮水，给予清淡、易消化、富含营养的饮食，维持水电解质平衡。2.高热患儿可给予物理降温或口服对乙酰氨基酚（≥2月龄）、布洛芬（≥6月龄）退热，两次用药间隔不少于4~6小时，24小时用药不超过4次，严格按体重计算给药剂量。3.咳嗽、咳痰严重者给予止咳祛痰药物，咽痛明显者可给予局部缓解症状的药物。4.缺氧患儿给予氧疗，维持血氧饱和度在95%以上。（三）抗流感病毒药物治疗目前我国获批用于儿童的抗流感病毒药物主要为神经氨酸酶抑制剂，对甲型、乙型流感均有效。1.奥司他韦：为首选口服药物，疗程为5天，重症病例可适当延长疗程。儿童剂量根据体重调整：体重<15kg：每次30mg，每日2次；体重15~23kg：每次45mg，每日2次；体重23~40kg：每次60mg，每日2次；体重>40kg：每次75mg，每日2次；早产儿：矫正胎龄<38周，每次3mg/kg，每日2次；矫正胎龄38~40周，每次3.5mg/kg，每日2次；矫正胎龄>40周，每次4mg/kg，每日2次。奥司他韦耐受性良好，常见不良反应为恶心、呕吐，多在用药前2天出现，饭后服用可减轻胃肠道反应，偶见皮疹、神经系统不良反应（幻觉、谵妄），多发生于青少年，停药后可恢复。2.扎那米韦：为吸入剂型，适用于7岁以上儿童，每次10mg，每日2次，疗程5天。不建议用于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基础呼吸系统疾病的患儿，可能引起支气管痉挛。3.帕拉米韦：为静脉制剂，适用于重症病例、无法口服药物的患儿，剂量为10mg/kg，单次静脉滴注，疗程1~5天，重症病例可根据病情适当延长。不良反应包括腹泻、呕吐、白细胞减少等，肾功能不全患儿需调整剂量。4.玛巴洛沙韦：为RNA聚合酶抑制剂，适用于12岁及以上且体重≥40kg的儿童，单剂量口服，体重40~80kg每次40mg，体重≥80kg每次80mg。不良反应发生率低，与奥司他韦疗效相当，可缩短排毒时间。（四）重症病例治疗1.呼吸支持：合并肺炎、呼吸衰竭的患儿，根据病情给予鼻导管、面罩吸氧，必要时给予经鼻高流量氧疗、无创通气或有创机械通气，ARDS患儿采用肺保护性通气策略，必要时考虑体外膜肺氧合（ECMO）治疗。2.神经系统并发症治疗：出现脑水肿、颅内压升高的患儿给予20%甘露醇0.5~1g/kg快速静脉滴注，每4~8小时1次，必要时联合呋塞米、甘油果糖脱水降颅压；惊厥发作时给予地西泮、苯巴比妥等止惊治疗；急性坏死性脑病患儿可给予糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白冲击治疗，必要时给予血浆置换。3.循环支持：合并心肌炎、心力衰竭的患儿给予强心、利尿、扩血管药物，出现心源性休克的患儿给予液体复苏、血管活性药物维持循环稳定，必要时给予主动脉内球囊反搏治疗。4.抗感染治疗：明确继发细菌感染的患儿，根据病原学检查结果和药敏试验选择敏感抗菌药物，未明确病原的重症患儿可经验性覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等常见病原体，待病原结果回报后调整治疗方案。5.支持治疗：保证热卡供应，维持内环境稳定，纠正酸碱平衡紊乱和电解质异常，必要时给予静脉营养支持。五、医院感染防控措施（一）预检分诊管理1.医疗机构在流感流行季应设立发热患儿预检分诊点，配备专人负责体温测量和流行病学史询问，引导发热伴呼吸道症状的患儿到发热门诊就诊。2.预检分诊点应配备一次性医用外科口罩、手消毒剂，对所有进入医疗机构的儿童及陪同人员进行体温检测，询问是否有流感样症状、发病前7天是否有流感病例接触史或集体单位聚集性疫情史。3.对疑似流感患儿立即发放医用外科口罩，引导至发热门诊的隔离诊室就诊，避免与普通患儿接触。（二）诊疗区域防控1.普通儿科门诊、急诊、病房应保持良好通风，每日开窗通风至少2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的区域采用机械通风，空气消毒机每日消毒3~4次，每次1小时。2.诊疗区域环境表面（包括诊桌、诊椅、门把手、候诊椅、床栏、床头柜等）每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，受到呼吸道分泌物污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。3.医务人员在诊疗过程中严格执行标准预防措施，接触所有患儿时佩戴医用外科口罩，接触疑似或确诊流感患儿时佩戴医用外科口罩，接触患儿呼吸道分泌物时佩戴护目镜或防护面屏，接触患儿前后严格执行手卫生。4.疑似或确诊流感患儿诊疗过程中产生的医疗废物按感染性医疗废物管理，使用双层黄色医疗废物袋封装，标注“流感感染性废物”，按规定流程转运处置。（三）病例管理1.疑似或确诊流感患儿应单间隔离，同类确诊病例可安置在同一房间，床间距不少于1.2米，隔离房间门口设置手卫生设施和防护用品箱。2.住院流感患儿在体温恢复正常、流感样症状消失48小时后，或间隔24小时两次流感病毒核酸检测阴性，可解除隔离。3.原则上流感患儿不设陪护，确需陪护的固定1名陪护人员，陪护人员需全程佩戴医用外科口罩，每日监测体温，出现流感样症状立即停止陪护并就诊。4.流感流行季暂停流感高危患儿的非急诊择期入院，对已住院的高危患儿采取保护性隔离措施，避免交叉感染。（四）医务人员健康监测1.医疗机构每日对医务人员开展健康监测，医务人员出现发热、咳嗽等流感样症状时，立即停止诊疗工作，及时进行流感病原学检测，确诊或疑似流感的医务人员居家隔离，避免接触患儿，体温恢复正常、症状消失48小时后方可返岗。2.流感流行季前组织医务人员接种流感疫苗，优先保障儿科、急诊科、呼吸科、感染科等重点科室医务人员接种，降低医务人员感染和传播风险。3.发生流感医院感染暴发时，立即启动应急预案，对感染患儿进行集中隔离治疗，对密切接触的患儿和医务人员开展医学观察，必要时给予奥司他韦预防性用药。六、社区与重点人群预防指导（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可显著降低儿童感染流感和发生重症的风险。1.接种对象：6月龄以上所有无接种禁忌的儿童均可接种，优先推荐以下重点人群：6月龄~5岁儿童；患有慢性基础疾病的儿童；6月龄以下儿童的家庭成员和看护人员。2.接种时间：流感疫苗接种后2~4周产生保护性抗体，保护效力可持续6~8个月，建议在每年流感流行季前（9~11月）完成接种，10月底前接种最佳，流行季内未接种的儿童也可随时接种。3.接种剂次：6月龄~8岁儿童首次接种流感疫苗需接种2剂次，间隔≥4周；2022-2023流行季或之前接种过1剂次及以上流感疫苗的儿童，2023-2024流行季仅需接种1剂次；9岁及以上儿童仅需接种1剂次。4.接种禁忌：对疫苗中所含任何成分过敏者禁止接种；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者暂缓接种，痊愈后可接种；既往接种流感疫苗后发生严重过敏反应者，禁止再次接种。5.疫苗选择：三价灭活疫苗、四价灭活疫苗、三价减毒活疫苗均可用于儿童，无优先推荐，可根据疫苗供应情况和家长意愿选择。减毒活疫苗适用于3~17岁儿童，禁止用于免疫功能低下儿童、正在使用免疫抑制剂的儿童、有吉兰-巴雷综合征病史的儿童。（二）药物预防药物预防不能代替疫苗接种，仅作为未接种疫苗或接种后尚未获得免疫力的重症高危儿童的紧急预防措施。1.适用人群：密切接触过流感确诊病例的重症高危儿童（<2岁、有基础疾病、免疫功能低下）；流感流行季发生流感聚集性疫情的托幼机构、学校中的高危儿童；流感疫苗接种后2周内的高危儿童。2.药物选择与用法：奥司他韦是首选预防药物，剂量与治疗剂量相同，每日1次口服，连用7~10天。需在接触流感病例后48小时内开始使用，超过48小时预防效果显著降低。（三）一般预防措施1.保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时用纸巾、手肘遮挡口鼻，避免用手接触口、眼、鼻，用过的纸巾立即扔进垃圾桶，接触呼吸道分泌物后立即洗手。2.勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，遵循七步洗手法，