儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）

儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）一、定义与流行病学特应性皮炎（atopicdermatitis，AD），旧称“异位性皮炎”“遗传过敏性湿疹”，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，核心特征为皮肤屏障功能障碍、慢性瘙痒与反复湿疹样皮损，常伴发过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等其他特应性疾病，严重影响患儿生活质量。据2020年中国城市青少年儿童AD流行病学调查数据显示，我国1~7岁儿童AD患病率达12.94%，1岁以内婴儿患病率更是高达30.48%，近10年儿童AD患病率上升超过80%；约70%患儿首次发病于出生后1岁以内，90%发病于5岁之前，基层医疗卫生机构作为儿童AD首诊与长期管理的主战场，规范诊疗对控制疾病进展、改善患儿预后至关重要。二、病因与发病机制儿童AD的发病是遗传、环境、皮肤屏障、免疫炎症共同作用的结果：1.遗传因素：约70%患儿有特应性疾病家族史，父母一方患AD，子女发病风险是普通人群的2倍，父母双方均患病，子女发病风险升高至3倍；已明确丝聚合蛋白基因（FLG）功能缺失突变是AD最重要的遗传易感因素，携带FLG突变的儿童AD发病风险升高2.4~5.8倍，更易发展为中重度持续性AD。2.皮肤屏障功能障碍：儿童皮肤角质层厚度仅为成人的1/3~1/2，经表皮水分丢失（TEWL）显著高于成人，更容易受到外界刺激物、过敏原入侵；炎症因子又会进一步破坏皮肤屏障，形成“瘙痒-搔抓-炎症加重-屏障进一步破坏”的恶性循环。3.免疫异常与环境触发：Th2型炎症是儿童AD的核心免疫特征，过敏原（尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋）、刺激物（碱性肥皂、化纤衣物、汗液）、微生物（金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒）、气候变化、情绪应激等均可触发炎症发作。三、临床表现儿童AD的临床表现随年龄增长呈现阶段性特征，不同年龄好发部位与皮损形态存在明显差异：（一）婴儿期（出生~1岁）约60%患儿在此阶段首发，好发于面颊部、额部、头皮，多数患儿病变局限，少数可扩展至躯干、四肢伸侧；急性期表现为红斑基础上密集的针尖大小丘疹、丘疱疹，可融合成片，伴明显渗出，严重者出现水疱、结痂；慢性期则表现为皮肤干燥、脱屑、轻度苔藓样变；多数患儿瘙痒剧烈，可影响睡眠，常继发抓痕、感染。（二）儿童期（1~12岁）可由婴儿期迁延不愈延续而来，也可新发，好发于肘窝、腘窝等屈侧部位（俗称“四弯风”），也可累及腕踝部、颈侧、眼睑；皮损主要为干燥型红斑、丘疹，皮肤增厚、苔藓样变明显，瘙痒呈阵发性，遇热、出汗、情绪紧张时加重；部分患儿可表现为四肢伸侧的干燥性丘疹，或手背、足部的钱币状湿疹样皮损。（三）青少年期（12~18岁）可由儿童期延续而来，好发于屈侧、面颈部、手足背部，皮损多为局限性干燥肥厚性苔藓样斑片，瘙痒顽固，情绪、温度变化、接触刺激物均可诱发加重。（四）伴随体征与共病常见伴随体征包括：皮肤干燥（发生率超过85%）、干皮症、鱼鳞病、掌纹症（掌部皮肤纹理加深增粗，约60%患儿出现）、毛周角化、眶下褶痕（丹尼-摩根褶）、白色糠疹、乳头湿疹等；常见共病包括食物过敏（约30%中重度儿童AD合并食物过敏，多见于婴幼儿）、过敏性鼻炎（患病率约30%）、支气管哮喘（患病率约20%）、过敏性结膜炎，此外还可合并睡眠障碍、注意力缺陷、焦虑抑郁等心理行为问题，以及金葡菌感染、疱疹性湿疹等感染性并发症。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准基层推荐采用国际通用的Williams诊断标准，该标准敏感度达80%以上，特异度超90%，操作简便，适合基层应用，必须条件加上3条或3条以上即可诊断：1.必须条件：皮肤瘙痒史。2.次要条件：①屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前、颈周，10岁以下儿童包括面颊部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎史（或一级亲属4岁以下儿童发生特应性疾病史）；③全身皮肤干燥史；④屈侧可见明确湿疹样皮损（或4岁以下儿童面颊/腕部/胫前湿疹）；⑤发病年龄小于2岁（仅适用于4岁以上儿童诊断）。（二）严重程度评估基层推荐使用简便易行的PO-SCORAD评分，适合门诊快速评估：PO-SCORAD总分=瘙痒视觉模拟评分（VAS，0~10分）+睡眠影响VAS评分（0~10分）+皮损面积评分，具体分级：轻度：总分<15分，皮损累及面积<10%体表面积，轻度瘙痒，不影响日常活动与睡眠；中度：15分≤总分≤40分，皮损累及面积10%~30%体表面积，瘙痒明显，间断影响睡眠与日常活动；重度：总分>40分，皮损累及面积>30%体表面积，瘙痒剧烈，持续影响睡眠与日常活动，严重影响生活质量。（三）鉴别诊断1.婴儿湿疹：无特应性家族史，无年龄阶段性特征，不伴系统特应性疾病，无典型AD特征性皮肤体征；但需注意，国内通常将婴儿期发生的特应性皮炎也归为婴儿湿疹范畴，临床鉴别需结合家族史与后续随访。2.脂溢性皮炎：好发于出生后1~3个月婴儿，好发于头皮、面部眉弓、鼻唇沟等皮脂腺丰富部位，皮损为油腻性黄色结痂，一般无明显瘙痒，多数患儿6~12个月可自行缓解，无特应性家族史特点。3.接触性皮炎：有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后较快痊愈，无慢性复发性特点与特应性背景。4.银屑病：儿童点滴状银屑病常因上呼吸道感染诱发，皮损为红色丘疹或斑丘疹，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象与点状出血，无明显瘙痒，病理可明确鉴别。5.疥疮：有家庭或集体生活接触史，好发于皮肤薄嫩部位（指缝、腕部、下腹部、外阴），皮损为丘疹、水疱、隧道，夜间瘙痒加剧，可找到疥虫或虫卵，抗感染治疗有效。6.锌缺乏症：多发生于断奶后婴儿，表现为腔口周围、四肢末端的红斑、脱屑、糜烂，伴腹泻、脱发、生长发育迟缓，血清锌降低，补锌治疗有效。五、实验室检查基层无需开展复杂检查，常规推荐检查项目：1.血清总IgE与特异性IgE检测：约80%患儿血清总IgE升高，特异性IgE检测可明确吸入性、食物性过敏原，对指导规避诱因有价值；适用于反复发作、中重度AD、怀疑合并食物过敏的患儿。注意：婴幼儿牛奶、鸡蛋特异性IgE阳性仅提示致敏，仅30%~40%致敏患儿会出现临床过敏症状，需结合进食后实际反应判断，不要直接判定过敏并长期严格忌口。2.皮肤点刺试验：操作简便、出结果快，适合基层开展，对吸入性过敏原诊断价值较高，不良反应少，特异性与血清特异性IgE检测接近。3.血常规与嗜酸性粒细胞计数：约50%~60%患儿外周血嗜酸性粒细胞升高，可作为辅助诊断指标。4.病原学检查：当皮损出现脓性渗出、脓疱、红肿疼痛时，提示细菌感染，可做分泌物涂片或培养，明确金葡菌等致病菌；当出现广泛簇集水疱、发热，提示疱疹性湿疹时，需及时完善病毒相关检查并转诊上级医院。六、治疗儿童AD治疗的总体原则为：恢复皮肤屏障功能、控制瘙痒与炎症、减少复发、预防并发症、提高生活质量；治疗目标是达到长期缓解，而非“根治”，需要长期规范管理。（一）基础治疗基础治疗是所有AD治疗的核心，贯穿疾病全程，需长期坚持：1.健康教育：向患儿家长明确说明疾病的慢性复发性特点，消除“AD能根治”“激素会成瘾伤身”“必须完全忌口”等误区，强调长期规范管理的重要性，提高治疗依从性。2.皮肤清洁与保湿：清洁：推荐温水沐浴，水温控制在32~37℃，每次沐浴时间5~10分钟，避免搓擦；每日或隔日沐浴1次，出汗多时可增加次数；避免使用碱性肥皂、沐浴露，推荐使用pH值5.5~6.0的弱酸性温和清洁产品，沐浴后3分钟内立即涂抹保湿剂，锁住皮肤水分。保湿：每日规律使用保湿剂，轻中度AD仅保湿即可控制症状；根据季节、地域、皮肤干燥程度选择保湿剂型：干燥寒冷季节、干燥性皮肤选软膏、霜剂，温暖潮湿季节、轻度干燥选乳剂、凝胶；用量足够，儿童每周用量至少100g，婴幼儿每周至少50g，坚持每日1~2次长期使用，即使皮损缓解也需维持使用，可降低复发率30%以上。3.诱因规避：衣物：选择纯棉宽松衣物，避免化纤、羊毛材质直接接触皮肤，勤换洗衣物与床品，减少尘螨滋生。环境：保持室内温度20~24℃，湿度40%~60%，避免温度过高、湿度过低；定期清洁家居，减少尘螨、霉菌暴露，避免接触花粉、动物皮毛；避免吸烟环境。饮食：不推荐盲目忌口，仅对明确进食后会诱发或加重AD的食物进行规避；怀疑食物过敏者，可记录饮食日记，结合过敏原检测结果明确后规避，婴幼儿规避期间需注意营养监测，避免影响生长发育。日常护理：避免搔抓、摩擦，及时修剪患儿指甲，婴幼儿可佩戴棉质手套，减少抓伤；避免出汗刺激，出汗后及时清洁擦干，更换衣物；避免过度紧张、焦虑，保证充足睡眠。（二）外用药物治疗1.糖皮质激素（外用糖皮质激素，TCS）：是AD治疗的一线首选用药，规范使用安全性良好，不必过度恐惧：分级选择：根据患儿年龄、皮损部位、严重程度选择合适强度：轻度弱效：1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，适用于婴幼儿、面部、颈部、会阴部等薄嫩部位皮损；中效：0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏，适用于儿童躯干四肢轻中度皮损；强效：0.025%氟轻松软膏、0.05%卤米松乳膏，仅用于躯干四肢重度肥厚性皮损，连续使用不超过2周，儿童避免长期使用强效激素。使用方法：每日1~2次，皮损消退后可改为间断外用（每周2~3次）维持，可显著降低复发率；薄嫩部位连续使用不超过4周，一般不会出现皮肤萎缩、色素异常等不良反应。2.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：是非激素外用药物，属于AD治疗二线用药，适合头面部、颈部、会阴部等薄嫩部位长期维持治疗，常用药物为0.03%他克莫司软膏（2岁以上儿童使用）、1%吡美莫司乳膏（2岁以上儿童使用），不良反应主要为用药初期局部轻度灼热、瘙痒，一般1~2周可自行缓解，不影响继续用药。2023年新版指南明确，对于2岁以上中重度AD，在基础治疗联合TCS控制炎症后，可长期间断使用TCI维持缓解，安全性良好。3.其他外用药物：急性期渗出明显时，可使用1:5000高锰酸钾溶液冷湿敷，或生理盐水湿敷，减少渗出后再使用乳膏制剂；合并轻度细菌感染时，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏抗感染治疗。（三）系统药物治疗主要用于中重度AD、常规外用治疗控制不佳者，基层需严格把握适应症：1.抗组胺药物：主要用于瘙痒明显、影响睡眠，或合并过敏性鼻炎、荨麻疹的患儿，推荐使用第二代非镇静抗组胺药物，儿童常用药物：2岁以上可使用西替利嗪滴剂/糖浆，6个月~2岁可使用氯雷他定糖浆，按体重调整剂量，睡前服用可更好改善睡眠瘙痒，疗程根据病情使用，一般连续使用2~4周，长期使用安全性良好。注意：不推荐常规口服抗组胺药预防瘙痒，仅用于瘙痒发作期对症控制。2.抗感染治疗：合并广泛明显的细菌感染（如脓疱、脓性渗出、红肿），或发热等全身症状时，可系统使用敏感抗生素，首选青霉素类或头孢类，疗程7~10天，避免长期使用导致菌群失调；合并病毒感染（如疱疹性湿疹）需及时转诊上级医院，不要自行处理。3.免疫抑制剂与生物制剂：仅用于重度难治性AD，常规治疗无效者，这类药物需在上级医院专科评估后使用，基层仅协助随访管理。4.中医中药：可根据辨证选择合适的中药内服、外治，需注意避免使用刺激性强、不明成分的中药偏方，避免导致接触性皮炎或全身不良反应。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）对慢性顽固性AD有较好疗效，适用于12岁以上中重度AD患儿，12岁以下儿童需谨慎选择，需在具备条件的医疗机构开展，基层不常规开展。七、并发症管理1.细菌感染：是儿童AD最常见的并发症，发生率约30%~50%，轻度局限性感染仅外用抗感染药物即可，广泛感染伴发热需系统使用抗生素，根据药敏结果调整用药，同时积极控制AD本身炎症。2.疱疹性湿疹：是AD严重并发症，由单纯疱疹病毒感染引起，表现为原有AD皮损部位突然出现广泛簇集性水疱、脓疱，伴发热、淋巴结肿大，严重可出现全身播散性感染，甚至危及生命；基层发现可疑病例需立即转诊上级医院，早期抗病毒治疗。3.食物过敏与营养发育异常：中重度婴幼儿AD容易合并食物过敏，盲目忌口会导致蛋白质、微量元素摄入不足，影响生长发育，对明确过敏的食物规避期间，需定期监测身高体重、营养状况，必要时联合营养科调整饮食方案。4.心理行为问题：长期瘙痒、皮损外观影响会导致患儿自卑、焦虑、注意力缺陷、睡眠障碍，需重视心理疏导，严重者联合心理科干预。八、分级诊疗与长期管理儿童AD是慢性疾病，需要基层医疗机构、专科医疗机构分工协作，长期规范管理：（一）基层医疗卫生机构职责1.负责儿童AD的初诊、鉴别诊断，轻症AD的规范治疗与长期管理；2.对患儿及家长开展健康教育，指导基础护理与诱因规避，提高治疗依从性；3.对中重度AD、难治性AD、可疑严重并发症的患儿及时转诊上级医院；4.随访转诊后回来的患儿，落实维持治疗方案，定期评估病情，调整治疗方案；5.开展儿童AD的人群健康教育，提高公众对疾病的正确认知。（二）转诊指征基层出现以下情况，需及时转诊至上级儿童皮肤科或变态反应科：1.诊断不明确，需要进一步完善检查明确诊断者；2.重度AD、规范基础治疗与外用药物治疗1个月以上仍控制不佳的中重度AD；3.出现严重