儿童腺样体肥大诊疗指南2023

儿童腺样体肥大诊疗指南2023一、疾病概述腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，又称咽扁桃体，出生后即存在，生理情况下6~7岁时增生最显著，10岁后逐渐萎缩，成年后基本退化。腺样体肥大（AdenoidHypertrophy,AH）是指腺样体因反复炎症刺激（如急慢性鼻咽炎、鼻窦炎、变应性鼻炎等）发生病理性增生肥大，并引起相应局部症状及全身并发症的疾病，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎的最常见病因之一。2023年《中国儿童腺样体肥大诊疗指南》数据显示，我国儿童腺样体肥大患病率为9.9%~29.9%，高发年龄为3~7岁，男女患病率无显著差异；其中合并OSAHS的患儿占比达45.8%，合并分泌性中耳炎的占比为28.3%，4~6岁组患儿并发症发生率最高，若未及时干预，可导致颌面发育异常（腺样体面容）、生长发育迟缓、认知功能下降等不可逆损害，早期规范化诊疗可使90%以上患儿避免严重远期并发症。二、病因与高危因素（一）核心病因1.反复上呼吸道感染：病毒（鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒）、细菌（A组β溶血性链球菌、流感嗜血杆菌）感染反复刺激腺样体淋巴组织，导致滤泡增生、间质水肿，长期炎症状态下纤维组织增生，腺样体无法正常萎缩。2.变应性炎症：变应性鼻炎患儿的鼻腔变应原（尘螨、花粉、动物皮屑等）可通过后鼻孔反流至鼻咽部，刺激腺样体组织中Th2细胞活化，释放IL-4、IL-5等炎症因子，诱导淋巴组织增生，2023年多中心研究显示，合并中重度变应性鼻炎的患儿腺样体肥大发生率是普通儿童的3.2倍。3.邻近器官炎症蔓延：慢性鼻窦炎的脓性分泌物反复刺激鼻咽部，扁桃体炎的炎症可直接蔓延至腺样体，均会诱发腺样体病理性增生。（二）高危因素1.年龄：3~7岁儿童免疫系统尚未发育完善，上呼吸道感染频率高，且处于腺样体生理增生高峰期，是患病最高危年龄段。2.环境因素：长期暴露于二手烟、空气污染（PM2.5浓度高于35μg/m³）、室内尘螨浓度高于2μg/g的环境中，患儿腺样体肥大风险升高2.1倍。3.遗传因素：父母有腺样体肥大或扁桃体肥大病史的儿童，患病率较普通儿童高2.4倍，存在家族聚集倾向。4.喂养因素：婴幼儿期频繁反流、辅食添加过晚、反复呛咳，易导致鼻咽部慢性炎症刺激，增加患病风险。三、临床表现（一）局部症状1.鼻部症状：最常见表现为鼻塞，程度轻重不一，可为间歇性或持续性，伴张口呼吸、睡眠打鼾，说话时呈闭塞性鼻音；合并鼻窦炎时可出现流脓涕、嗅觉减退、头痛等症状，部分患儿表现为反复鼻出血。2.耳部症状：肥大的腺样体堵塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管功能障碍，引起分泌性中耳炎，出现耳闷、听力下降（传导性聋，气骨导差多在15~30dB），合并感染时可发展为化脓性中耳炎，出现耳痛、耳道流脓。3.咽喉及下呼吸道症状：鼻咽部分泌物向下流刺激咽喉部及气管黏膜，可引起阵发性咳嗽、咽部异物感，反复出现支气管炎症状，常规止咳治疗效果不佳。4.腺样体面容：长期张口呼吸影响颌面骨发育，表现为上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情，该病变一旦形成，即使后续切除腺样体也难以完全恢复正常，3~6岁是颌面发育的关键期，此阶段长期张口呼吸患儿腺样体面容发生率达41.2%。（二）全身症状1.睡眠相关损害：合并OSAHS时，患儿出现睡眠时打鼾、呼吸暂停、憋气、夜惊、盗汗、遗尿等症状，夜间睡眠碎片化、血氧饱和度下降，导致白天嗜睡、注意力不集中、多动、学习成绩下降，2023年儿童睡眠医学研究数据显示，重度腺样体肥大合并OSAHS患儿的认知功能评分较健康儿童低15~20分。2.生长发育迟缓：夜间生长激素分泌受睡眠紊乱影响而减少，患儿可出现身高增长缓慢、体重低于同龄儿童标准，重度OSAHS患儿身高落后风险是健康儿童的2.7倍。3.其他：部分患儿可出现食欲下降、反复消化不良，长期缺氧还可导致免疫功能下降，反复发生上呼吸道感染。四、诊断标准与分度（一）诊断依据1.病史：存在反复鼻塞、打鼾、张口呼吸、听力下降等症状持续2周以上，或反复出现上呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎病史。2.体格检查：（1）前鼻镜检查：收敛鼻黏膜后，部分患儿可在鼻咽部见到红色团块状软组织隆起。（2）鼻咽部触诊：可触及鼻咽顶后壁柔软团块，不易出血，该检查有一定侵入性，多用于不能配合内镜检查的低龄儿童。（3）口咽部检查：多数患儿可见扁桃体肥大，部分患儿口咽后壁有脓性分泌物附着，可见腺样体面容特征性表现。3.影像学检查：（1）鼻咽侧位X线片：是临床最常用的筛查方法，测量腺样体厚度（A）与鼻咽腔宽度（N）的比值，即A/N比值：A/N≤0.60为正常，0.61~0.70为中度肥大，≥0.71为重度肥大；同时可测量鼻咽后气道宽度（PAS），PAS≤5mm提示气道明显狭窄。该检查辐射剂量约0.02mSv，远低于安全阈值，适合3岁以上配合体位的儿童。（2）鼻咽部CT：不作为常规检查，仅用于怀疑合并鼻咽部肿物、严重鼻窦炎、颅底畸形的患儿，可清晰显示腺样体大小、咽鼓管受压情况、鼻窦及中耳病变，辐射剂量约0.3mSv，需严格把握适应证。4.电子/纤维鼻咽镜检查：是诊断腺样体肥大的金标准，可直接观察腺样体的形态、大小、堵塞后鼻孔的程度，以及咽鼓管咽口受压情况，无辐射，适合所有年龄段儿童，检查前需用1%麻黄素滴鼻收敛鼻黏膜、1%丁卡因表面麻醉，患儿配合度差时可适当镇静。5.多导睡眠监测（PSG）：怀疑合并OSAHS的患儿需常规行PSG检查，评估睡眠呼吸暂停及缺氧程度：轻度OSAHS为阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）1~5次/小时，最低血氧饱和度（LSaO₂）90%~92%；中度为OAHI5~10次/小时，LSaO₂85%~89%；重度为OAHI≥10次/小时，LSaO₂<85%。（二）临床分度1.按后鼻孔堵塞程度分度（鼻咽镜下）：Ⅰ度：腺样体堵塞后鼻孔≤25%，无明显症状；Ⅱ度：堵塞后鼻孔26%~50%，可出现轻微鼻塞、打鼾，症状不影响日常生活；Ⅲ度：堵塞后鼻孔51%~75%，出现持续性鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾，可伴轻微呼吸暂停；Ⅳ度：堵塞后鼻孔≥76%，严重鼻塞，完全张口呼吸，伴明显睡眠呼吸暂停、缺氧症状。2.按病情严重程度分度：轻度：A/N比值0.61~0.70，或后鼻孔堵塞≤50%，无明显并发症，症状仅在感冒时加重；中度：A/N比值0.61~0.70且有明显临床症状，或A/N比值0.71~0.80，可合并轻度OSAHS、分泌性中耳炎；重度：A/N比值≥0.81，或后鼻孔堵塞≥75%，合并中重度OSAHS、反复鼻窦炎、分泌性中耳炎、腺样体面容等并发症。五、鉴别诊断1.鼻咽部肿瘤：如鼻咽纤维血管瘤、淋巴瘤、颅咽管瘤等，多见于年长儿童，症状进展快，可伴鼻出血、头痛、颅神经损害等表现，鼻咽镜下肿瘤形态不规则、触之易出血，增强CT或MRI可明确鉴别。2.后鼻孔闭锁：先天性后鼻孔闭锁患儿出生后即出现鼻塞、张口呼吸，吃奶时呛咳明显，新生儿期即可发病，鼻咽镜、CT检查可发现后鼻孔不通畅，与腺样体肥大可明确区分。3.鼻甲肥大：慢性鼻炎、变应性鼻炎引起的下鼻甲肥大也可导致鼻塞、打鼾，鼻咽镜检查可见下鼻甲肥大，鼻咽部腺样体无明显增生，可资鉴别。4.中枢性睡眠呼吸暂停：PSG检查以中枢性呼吸暂停为主，无明显鼻咽部气道梗阻，腺样体无肥大，多合并神经系统疾病。六、治疗方案腺样体肥大的治疗需结合患儿年龄、症状严重程度、并发症情况综合决策，遵循“先保守、后手术，个体化干预”的原则。（一）保守治疗1.适应证：（1）轻度腺样体肥大，无明显临床症状或症状轻微，不影响睡眠及日常生活；（2）中度腺样体肥大，无严重并发症，病程短于6个月；（3）腺样体肥大合并变应性鼻炎、鼻窦炎，尚未达到手术指征；（4）手术前的前期干预治疗，以及术后残留腺样体增生的预防治疗。2.药物治疗方案：（1）糖皮质激素鼻喷剂：是一线治疗药物，可有效减轻腺样体及鼻黏膜炎症，缩小腺样体体积。常用药物包括糠酸莫米松鼻喷雾剂（适用于3岁以上儿童）、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（适用于4岁以上儿童）、布地奈德鼻喷雾剂（适用于6岁以上儿童）。用法为每侧鼻孔1喷，每日1次，晨起使用，疗程8~12周，症状缓解后可改为隔日1次，维持2~4周后停药。2023年临床研究显示，规范使用鼻用激素3个月，可使40%~60%的中度腺样体肥大患儿腺样体体积缩小20%~30%，症状明显改善，且全身生物利用度<1%，长期使用安全性良好，仅少数患儿会出现鼻腔干燥、轻微鼻出血等局部不良反应。（2）白三烯受体拮抗剂：适用于合并变应性鼻炎、OSAHS的患儿，可抑制白三烯介导的炎症反应，减轻腺样体增生。常用药物为孟鲁司特钠，2~5岁患儿4mg/晚，6~14岁患儿5mg/晚，15岁以上10mg/晚，疗程8~12周，不良反应发生率<1%，极少数患儿可出现兴奋、睡眠紊乱，停药后即可恢复。（3）鼻腔冲洗：作为基础辅助治疗，使用生理盐水或高渗盐水（2%~3%）冲洗鼻腔，可清除鼻腔及鼻咽部分泌物，减轻黏膜水肿，改善鼻塞症状。用法为每日1~2次，适合所有年龄段儿童，无不良反应，可长期使用。（4）抗感染治疗：合并急性细菌感染时，如急性鼻窦炎、化脓性中耳炎，可根据病原学结果选择敏感抗生素，常用阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛等，疗程10~14天；合并病毒感染时以对症治疗为主，无需常规使用抗生素。（5）抗过敏治疗：合并变应性鼻炎的患儿，可加用第二代抗组胺药，如氯雷他定（2岁以上）、西替利嗪（6个月以上），疗程2~4周，有效控制变应性炎症，减少腺样体刺激因素。3.保守治疗期间的随访：每4周随访1次，评估症状改善情况，治疗3个月后复查鼻咽镜或鼻咽侧位片，若症状无明显缓解、腺样体无缩小，或出现并发症进展，需调整治疗方案，考虑手术干预。（二）手术治疗1.手术适应证（2023年指南明确指征，满足任意1项即可考虑手术）：（1）腺样体肥大引起重度鼻塞，持续张口呼吸，规范保守治疗3个月无效；（2）合并中重度OSAHS，OAHI≥5次/小时，最低血氧饱和度<90%；（3）腺样体肥大导致反复分泌性中耳炎，病程超过3个月，听力下降明显，或反复化脓性中耳炎发作≥2次/年；（4）腺样体肥大伴慢性鼻窦炎反复发作≥2次/年，或复发性急性鼻窦炎≥4次/年，规范药物治疗无效；（5）已出现腺样体面容、生长发育迟缓、认知功能下降等并发症；（6）腺样体肥大合并咽鼓管功能障碍，导致反复中耳积液、鼓膜内陷、胆脂瘤形成风险。2.手术禁忌证：（1）急性上呼吸道感染期间，需感染控制后2~4周再行手术；（2）存在严重凝血功能障碍、免疫缺陷病；（3）合并严重先天性心脏病、肝肾功能不全等全身性疾病，不能耐受麻醉；（4）腺样体萎缩趋势明显，症状轻微，预计青春期后可自行缓解。3.手术方式选择：（1）低温等离子腺样体消融术：是目前首选手术方式，利用低温等离子射频能量（40~70℃）消融腺样体组织，术中出血少（平均出血量<5ml）、手术时间短（10~15分钟）、术后疼痛轻、恢复快，术后24小时即可正常进食，腺样体残留率<2%，适合所有年龄段患儿。（2）电动切割器腺样体切除术：传统手术方式，在鼻内镜引导下用电动切割器切除腺样体，手术视野清晰，切除彻底，但术中出血相对较多（平均10~20ml），术后疼痛较等离子手术明显，目前多用于合并巨大腺样体肥大、等离子消融效率较低的病例。（3）手术注意事项：手术需在全身麻醉下进行，鼻内镜直视下操作，避免损伤咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜及椎前筋膜；合并扁桃体肥大且符合扁桃体切除指征的患儿，建议同时行扁桃体切除术，可使OSAHS的术后缓解率提高30%以上，单独切除腺样体的患儿OSAHS复发率为15%左右，同时切除扁桃体复发率可降至5%以下。4.围手术期管理：（1）术前准备：术前6~8小时禁食禁水，完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等常规检查，合并变应性鼻炎、鼻窦炎的患儿术前1周使用鼻用激素及鼻腔冲洗，控制局部炎症。（2）术后护理：术后24小时内进冷流质饮食，2~3天改为半流质饮食，1周后恢复正常饮食，避免进食坚硬、辛辣、过热食物；术后3天内可能出现轻微咽痛、低热（<38.5℃），为正常术后反应，可予物理降温，无需特殊处理；术后1周使用生理海盐水冲洗鼻腔，每日2次，保持鼻腔清洁，避免用力擤鼻、剧烈运动。（3）术后随访：术后2周、1个月、3个月、6个月常规随访，评估鼻塞、打鼾、张口呼吸等症状改善情况，合并OSAHS的患儿术后3~6个月复查PSG，评估睡眠呼吸障碍缓解情况；合并分泌性中耳炎的患儿术后3个月复查听力及声导抗，评估中耳功能恢复情况。5.手术并发症及处理：（1）术后出血：发生率<0.5%，多发生于术后24小时内或术后7~10天白膜脱落期，少量出血可予冷敷、压迫止血，大量出血需及时就医，行内镜下止血。（2）咽鼓管损伤：发生率<0.1%，多因手术操作不当损伤咽鼓管咽口导致，术后可出现耳闷、分泌性中耳炎，轻者可自行恢复，严重者需行咽鼓管扩张治疗。（3）鼻咽部狭窄：极罕见，多因手术损伤鼻咽部黏膜过多导致瘢痕增生引起，表现为术后鼻塞加重、发音异常，需行瘢痕松解手术。（4）腺样体残留：发生率<2%，多因手术切除不彻底导致，若残留腺样体无明显症状、不影响通气，无需特殊处理；若残留肥大引起症状复发，可再次行等离子消融术。七、并发症管理1.OSAHS：轻度OSAHS可先予保守治疗，中重度OSAHS建议尽早手术，术后仍有残留症状的患儿，需继续使用鼻用激素、孟鲁司特钠治疗3~6个月，同时控制体重，必要时佩戴口腔矫治器或持续气道正压通气（CPAP）治疗。2.分泌性中耳炎：腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿，切除腺样体后80%以上的患儿中耳积液可自行吸收，术后3个月积液仍未吸收者，可行鼓膜穿刺抽液或鼓膜置管术。3.慢性鼻窦炎：腺样体切除可改善鼻腔通气引流，术后60%~80%的慢性鼻窦炎患儿症状可明显缓解，术后需继续规范使用鼻用激素、鼻腔冲洗、黏液促排剂治疗鼻窦