肥胖减重外科诊疗指南（2025版）

肥胖减重外科诊疗指南（2025版）一、手术适应证与禁忌证（一）适应证基于最新全球肥胖诊疗共识、大样本随机对照研究（RCT）及我国肥胖人群流行病学特征（2020年中国居民营养与慢性病监测报告显示，我国18岁及以上居民肥胖率为16.4%，合并2型糖尿病患病率达19.0%），2025版减重代谢手术适应证调整如下：1.单纯肥胖适应证：体重指数（BMI）≥32.5kg/m²，经规范生活方式干预、药物减重治疗6个月以上体重仍未下降或反弹，无论是否出现肥胖相关并发症，均推荐手术治疗；27.5kg/m²≤BMI＜32.5kg/m²，合并至少2种肥胖相关并发症（包括2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、高血脂、痛风、骨关节病、肥胖相关心血管疾病、多囊卵巢综合征（PCOS）、胃食管反流病（GERD）、压力性尿失禁），经规范非手术治疗无效后推荐手术；25.0kg/m²≤BMI＜27.5kg/m²，合并中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm），且存在至少3种代谢综合征组分（高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高胰岛素血症），经多学科评估后可谨慎开展手术。2.特殊人群适应证：青少年肥胖：年龄16~18周岁，BMI≥30kg/m²且合并严重肥胖相关并发症（如严重OSAHS、2型糖尿病、NASH伴纤维化），经生长发育评估、心理评估后可开展手术；14~16周岁青少年，仅在合并危及生命的肥胖相关并发症（如肥胖相关肺泡低通气综合征）时可经伦理审查后开展手术；14周岁以下不推荐常规开展减重手术；老年肥胖：年龄65~70周岁，经心肺功能评估、营养状态评估确认可以耐受手术，且符合上述BMI及合并症标准，可开展手术；70周岁以上患者经多学科充分评估获益风险比后，可个体化选择手术。继发性肥胖：下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合征相关性肥胖、药物（糖皮质激素、抗精神病药物）诱导性肥胖，在原发病控制稳定、符合上述BMI及合并症标准后可开展手术；库欣综合征未控制者不推荐手术。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：未控制的严重心脑血管疾病（近3个月急性心肌梗死、未控制的心力衰竭、严重心律失常）；活动性恶性肿瘤（除外已治愈5年以上的原位癌）；严重凝血功能障碍、出血性疾病；药物成瘾、未控制的严重精神疾病（重度抑郁、精神分裂症发作期）；无法配合术后长期随访及营养管理；严重腹内粘连预计无法建立操作空间、腹腔感染未控制。2.相对禁忌证：妊娠状态或计划1年内妊娠者；严重胃食管反流病合并巴雷特食管，未充分评估术前病变性质者；重度肝硬化门静脉高压；严重结缔组织病累及消化道；BMI＜25kg/m²无明确代谢并发症。二、术前评估与准备（一）多学科评估体系减重手术需建立由减重外科、内分泌科、呼吸科、消化科、心内科、营养科、心理科、麻醉科组成的多学科（MDT）评估团队，术前完成全维度评估：1.肥胖与代谢状态评估：测量身高、体重、腰围、臀围，计算BMI、腰臀比；采用生物电阻抗法或双能X线吸收法（DXA）测定体脂含量、肌肉量、内脏脂肪面积，国内大样本研究显示，内脏脂肪面积≥100cm²的肥胖患者术后代谢改善率较低于该值者提高23.7%，该指标可作为术后预后预测参考。糖代谢评估：检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹C肽、胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），明确糖尿病分型及胰岛功能，2型糖尿病患者术前HbA1c控制目标为＜8.0%以降低手术感染风险。心血管系统评估：测量静息血压、24小时动态血压，检测血脂、血尿酸、同型半胱氨酸，常规行心电图、心脏超声检查；对于年龄≥50周岁、有冠心病家族史或合并高血压、糖尿病病程≥5年者，加做冠脉CTA或冠脉造影，筛查无症状性冠脉狭窄；合并左心室射血分数＜50%者需心内科调整心功能后再评估手术。呼吸系统评估：所有BMI≥30kg/m²患者术前常规行睡眠呼吸监测（PSG），明确OSAHS严重程度：轻度（AHI5~15次/小时）、中度（AHI15~30次/小时）、重度（AHI≥30次/小时）；重度OSAHS患者术前需持续气道正压通气（CPAP）治疗1~2周，纠正低氧血症后再手术，可降低术后呼吸衰竭风险62%。消化系统评估：术前常规行胃镜检查，筛查食管裂孔疝、胃溃疡、胃息肉、胃癌前病变及肿瘤；合并胆囊结石患者，若结石直径＞1cm或有胆囊炎发作史，可同期行胆囊切除术；行肝脏弹性成像检测明确NASH及肝纤维化程度，F3以上肝纤维化不影响手术决策，但需术后加强肝功能监测。内分泌与生殖系统评估：常规检测甲状腺功能、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素，排除继发性肥胖；育龄期女性检测性激素六项、妇科超声，明确PCOS诊断。营养状态评估：术前检测血清白蛋白、血红蛋白、血糖、维生素D、维生素B12、叶酸、铁蛋白，根据NRS2002营养风险筛查评分，评分≥3分者术前予1~2周营养支持纠正低蛋白血症。心理评估：采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）及进食行为量表评估患者心理状态，筛查暴食症、神经性贪食等进食障碍，重度抑郁焦虑需先干预至情绪稳定后再手术。（二）术前准备1.减重预准备：BMI≥40kg/m²或合并重度OSAHS患者，术前2~4周可通过低热量饮食联合GLP-1受体激动剂减重5%~10%，减少肝脏体积、降低手术操作难度，降低术中出血风险18%。2.合并症调整：术前停用抗凝药物（华法林停药5天，利伐沙班停药1~2天，阿司匹林根据手术风险评估，高出血风险者停药7天）；降压药可持续服用至术日晨，除利尿剂外无需停用；长效胰岛素术前术日晨减半，短效胰岛素停用，术中监测血糖调整用量。3.胃肠道准备：术前12小时禁食，8小时禁饮；肥胖患者建议术前1天口服肠道清洁剂行肠道准备，降低术中肠道损伤及感染风险。4.血栓预防：所有患者术前常规进行血栓风险评估，Caprini评分≥5分者术前12小时预防性给予低分子肝素抗凝，术后继续抗凝至出院后2周。三、手术方式选择基于2010~2024年全球超过50万例减重代谢手术长期随访数据，结合我国患者饮食结构特点，推荐术式选择原则如下：（一）腹腔镜胃袖状切除术（LSG）适应证：①BMI＜35kg/m²合并2型糖尿病或其他代谢疾病；②BMI≥35kg/m²作为首选初始术式；③高危肥胖患者作为一期手术，二期再行修正手术；④青少年肥胖患者首选术式，对营养吸收影响更小，更符合生长发育需求。优势：操作相对简单，手术时间短（平均60~90分钟），并发症发生率低（围手术期并发症发生率1.2%，低于胃旁路术的2.1%），不改变胃肠道正常生理通路，术后营养并发症少，长期贫血、低蛋白血症发生率不足5%；对于2型糖尿病病程＜5年、C肽水平正常的患者，术后5年糖尿病完全缓解率达65%~72%，多余体重减少率（EWL%）为55%~65%。不足：术后1~3年GERD新发率为10%~15%，原有GERD患者症状加重率约20%；对于BMI≥50kg/m²的超级肥胖患者，术后长期体重反弹率约20%~30%。（二）腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）适应证：①BMI≥35kg/m²合并2型糖尿病，尤其是病程≥10年、胰岛功能储备下降的患者；②LSG术后体重反弹或代谢缓解不佳需要修正手术；③合并严重GERD不适合行LSG的患者。优势：长期减重效果及代谢缓解效果优于LSG，术后5年EWL%达65%~75%，2型糖尿病完全缓解率达70%~80%；一项10年随访RCT研究显示，LRYGB术后肥胖相关心血管事件发生率较非手术治疗降低41%。不足：改变胃肠道解剖结构，术后吻合口漏、吻合口狭窄发生率略高于LSG；远期营养并发症发生率约15%~20%，以维生素B12缺乏、铁缺乏、钙缺乏最为常见，需要终身营养监测补充。（三）单吻合口胃旁路术（OAGB/MGB）适应证：BMI≥32.5kg/m²合并代谢综合征，可作为LRYGB的替代术式，尤其适合亚洲低BMI肥胖人群。优势：操作较LRYGB更简单，手术时间缩短约30%，减重及降糖效果与LRYGB相近，术后5年糖尿病缓解率约68%~75%，EWL%约60%~70%。不足：存在胆汁反流风险，长期随访食管、胃黏膜肠化生发生率约3%~5%，对于合并GERD、巴雷特食管患者不推荐。（四）腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）由于术后长期减重效果不佳（5年EWL%仅30%~40%），束带相关并发症（移位、侵蚀、瘘管）发生率达15%~20%，目前不推荐作为常规减重手术术式，仅在特殊患者中个体化选择。（五）胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）适应证：BMI≥50kg/m²的超级肥胖患者，需要更强的减重效果者。优势：术后减重效果最佳，5年EWL%可达70%~80%，糖尿病缓解率达80%以上。不足：手术操作复杂，并发症发生率高，术后严重营养并发症发生率达25%~30%，需严格掌握适应证。（六）内镜减重手术对于27.5≤BMI＜32.5kg/m²的肥胖患者，无法耐受外科手术者，可选择内镜下胃袖状成形术、内镜下胃内球囊置入术作为补充治疗，术后1年EWL%约20%~30%，短期安全性较好，长期效果仍需更多大样本研究验证，不作为一线推荐。术式选择推荐流程优先选择LSG作为初始术式；合并糖尿病病程长、BMI≥40kg/m²、术前存在严重GERD，可选择LRYGB；超级肥胖患者可根据患者耐受情况选择一期LSG二期LRYGB或BPD-DS；不推荐常规开展LAGB，内镜减重仅作为低BMI不耐受手术患者的补充。四、术中操作规范要点（一）LSG操作要点1.体位采用仰卧大字位，建立气腹压力维持在12~15mmHg，过度肥胖患者可适当提高至15~18mmHg，但需监测血气分析避免高碳酸血症。2.一般采用5孔法，暴露胃食管结合部，从距幽门2~4cm处开始沿胃大弯侧离断胃组织，保留胃小弯侧容量约80~100ml，测量方式可采用36Fr胃扩张器引导，避免保留胃容量过大导致术后减重效果不佳，或容量过小增加漏的风险。3.离断过程中注意保护食管胃结合部血运，避免过度裸化导致缺血漏；对于合并食管裂孔疝的患者，同期行食管裂孔疝修补，可降低术后GERD发生率约40%。4.离断完成后，常规行美蓝试验检查吻合口完整性，对于离断端钉仓加强，推荐采用倒刺线连续缝合加固，可降低术后漏发生率约60%。（二）LRYGB操作要点1.胃囊大小控制在15~30ml，避免过大导致术后减重失败，过小增加吻合口狭窄风险。2.Roux臂长度推荐：BMI＜35kg/m²者，胆胰臂长度50~80cm，alimentary臂长度100~150cm；BMI≥50kg/m²者，胆胰臂长度80~100cm，alimentary臂长度150~200cm，可根据BMI个体化调整，平衡减重效果与营养风险。3.胃肠吻合推荐采用线性切割吻合器侧侧吻合，可降低吻合口狭窄发生率；吻合完成后常规检查吻合口出血及张力，关闭共同开口时注意避免内翻组织过多导致狭窄。五、术后管理与并发症防治（一）术后常规管理1.生命体征监测：术后常规监测心率、血压、血氧饱和度，重度OSAHS患者术后保留气管插管至患者完全清醒，呼吸功能稳定后再拔管，术后24小时持续低流量吸氧监测血氧。2.饮食管理：遵循循序渐进原则：术后1~2天清流食（温水、米汤），每次50~100ml，每日6~8次；术后3~14天流质饮食（藕粉、蛋花汤、脱脂牛奶），每次100~150ml；术后2~4周半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋）；术后1~3个月软食，3个月后逐渐恢复正常饮食；要求患者养成小口慢吃、每餐20~30分钟、干湿分离、高蛋白低碳水化合物的饮食习惯，蛋白质摄入目标为每日1.2~1.5g/kg标准体重。3.活动与血栓预防：术后6小时即可床上翻身活动，术后第一天下床活动；Caprini评分≥5分者术后低分子肝素抗凝持续至出院后2周，推荐穿戴医用弹力袜预防静脉血栓。4.随访计划：术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年随访1次，随访内容包括体重、BMI、腰围、体成分、血糖、HbA1c、胰岛功能、血脂、肝肾功能、营养指标（白蛋白、血红蛋白、维生素D、维生素B12、铁蛋白、叶酸）、并发症评估，对于合并NASH患者术后每年行肝脏弹性成像检查。（二）早期并发症防治（术后30天内）1.出血：发生率约0.5%~1.5%，多为钉仓出血或吻合口出血；少量出血可予止血药物、输血保守治疗，活动性出血伴血流动力学不稳定者需及时行腹腔镜探查或介入栓塞止血。2.吻合口漏：LSG后漏发生率约0.5%~1.0%，LRYGB后漏发生率约0.8%~1.5%，高危因素为手术操作不当、血运障碍、糖尿病血糖控制不佳；临床表现为发热、腹痛、心动过速，术后CT检查可明确；对于漏口小、引流充分、无腹腔感染患者，可予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持保守治疗；漏口大、合并弥漫性腹膜炎者需及时手术探查，行引流修补，必要时转流。3.静脉血栓栓塞症（VTE）：肥胖患者VTE发生率是正常人群的2~3倍，术后发生率约0.3%~0.8%，重在预防，对于高风险患者规范抗凝，怀疑肺栓塞者及时行CTPA检查，早期抗凝或溶栓治疗。4.吻合口狭窄：发生率约0.5%~2%，LRYGB多于LSG，早期狭窄多为吻合口水肿，予禁食、激素、消肿治疗多可缓解，后期瘢痕狭窄可行内镜下扩张治疗。（三）远期并发症防治（术后30天后）1.胃食管反流病（GERD）：LSG术后最常见远期并发症，发生率约10%~20%，术前合并食管裂孔疝未修补者发生率升高2倍；轻度反流予质子泵抑制剂（PPI）治疗，重度反流药物治疗无效者需修正手术改行LRYGB。2.营养相关并发症：蛋白质能量营养不良：LRYGB及BPD-DS术后发生率约5%~15%，表现为低蛋白血症、脱发、肌肉量减少，治疗为补充蛋白质，严重者予肠内营养支持；微量元素缺乏：维生素B12缺乏发生率LRYGB术后约10%~30%，铁缺乏约15%~20%，维生素D缺乏约50%~70%，所有减重术后患者需终身补充复合维生素、钙剂、维生素D，定期监测，根据结果调整补充剂量；倾倒综合征：LRYGB术后发生率约10%~15%，表现为餐后心慌、出汗、低血压，饮食调整（少量多餐、低碳水化合物、避免高糖饮食）多可缓解，严重者需药物或手术修正。3.**胆囊结石：术后体重快速下降会增加胆囊结石发生风险，发生率约10%~15%，对于术前无结石患者可予熊去氧胆酸预防术后6个月。4.**体重反弹：术后1年体重反弹超过术后最低体重的15%定义为体重反弹，发生率LSG术后约15%~25%，LRYGB术后约5%~10%，首先予饮食生活方式调整，效果不佳可评估后行修正手术。六、代谢并发症长期管理（一）2型糖尿病术后糖尿病完全缓解定