妇科疾病中医药诊疗指南2024

妇科疾病中医药诊疗指南20241总则1.1制定依据与适用范围本指南整合2019-2023年中医妇科领域高质量循证医学证据，基于2012版《中医妇科常见病诊疗指南》修订，结合我国女性生殖健康流行病学特征制定，供中医、中西医结合妇产科医师临床使用。根据2023年国家妇幼健康中心发布的《中国育龄女性生殖健康报告》，我国15~49岁育龄女性妇科常见病患病率为41.5%，其中生殖道感染占38.2%，月经病占23.6%，生殖内分泌疾病占16.8%，盆腔炎性疾病占12.9%，良性生殖系统肿瘤占12.1%，妇科疾病已成为影响我国女性生殖健康与生活质量的重要公共卫生问题。中医药治疗妇科疾病具有整体调节、多靶点作用、不良反应少、远期疗效稳定的优势，在降低疾病复发率、改善临床症状、提高生育能力、提升生活质量方面作用明确。1.2基本原则1.2.1辨证辨病结合，个体化诊疗：以整体观念为核心，结合女性青春期、育龄期、围绝经期、绝经后不同生理阶段的生理特点，明确疾病性质，辨证分型制定个体化治疗方案。1.2.2急慢分治，中西医协同：对于急性大出血、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎伴感染性休克等急危重症，首先采用西医急救处理，稳定生命体征后辅以中医药治疗促进恢复、改善预后；对于慢性反复发作性疾病、内分泌失调性疾病、疾病缓解期维持治疗，充分发挥中医药优势，降低复发率。1.2.3防治结合，身心同调：重视预防调护，将生活调摄、情志调理融入治疗全程，减少疾病发生发展，改善长期预后。2常见疾病诊疗2.1功能失调性子宫出血（中医病名：崩漏）2.1.1诊断要点西医诊断：参照《妇产科学》（第9版）标准，排除妊娠相关疾病、生殖器官肿瘤、感染、全身出血性疾病等病因，无排卵性功血好发于青春期、围绝经期，表现为月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定，甚至发生大出血；排卵性功血好发于育龄期，表现为月经周期缩短、经期延长、经量增多。中医诊断以经血非时暴下不止或淋漓不尽为核心临床表现，辨证以虚、热、瘀为核心病机。2.1.2辨证论治（1）脾虚气陷证证候：经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡质稀，神疲懒言，面色㿠白，气短心悸，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气摄血，固冲止崩。方药：固本止崩汤加减。处方：熟地黄20g，炒白术30g，黄芪30g，当归15g，炮姜炭6g，煅牡蛎30g（先煎），升麻炭10g，乌贼骨15g，陈皮6g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。出血止后改为益气健脾调理冲任巩固疗效。中成药：补中益气丸，每次9g，每日2次；归脾丸，每次9g，每日2次。（2）肾阴虚证证候：经血非时而下，出血量少淋漓不净，或突然崩下量多，色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠盗汗，舌红少苔，脉细数。治法：滋肾养阴，固冲止血。方药：左归丸合二至丸加减。处方：熟地黄24g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸12g，川牛膝9g，菟丝子12g，鹿角胶12g（烊化），女贞子15g，墨旱莲15g，地榆炭15g，茜草炭12g，生龙骨30g（先煎）。每日1剂，水煎分2次服。中成药：左归丸，每次9g，每日2次。（3）肾阳虚证证候：经血非时而下，量多或淋漓不止，色淡质稀，畏寒肢冷，腰膝冷痛，小便清长，夜尿多，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。治法：温肾助阳，固冲止血。方药：右归丸加减。处方：熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，枸杞子12g，菟丝子12g，鹿角胶12g（烊化），当归10g，杜仲12g，炮附子6g（先煎），艾叶炭6g，乌贼骨15g。每日1剂，水煎分2次服。中成药：右归丸，每次9g，每日2次。（4）血瘀证证候：经血非时而下，时下时止，或淋漓不断，或崩闭交替，经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，块出痛减，舌紫暗有瘀斑瘀点，脉涩。治法：活血化瘀，固冲止血。方药：桃红四物汤合失笑散加减。处方：桃仁10g，红花10g，当归15g，熟地黄15g，白芍12g，川芎10g，蒲黄炭10g（包煎），五灵脂10g（包煎），茜草12g，乌贼骨15g，三七粉3g（冲服）。每日1剂，水煎分2次服。中成药：宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次；云南白药胶囊，每次2粒，每日4次。其他疗法：出血期可艾灸隐白穴，每次15~20分钟，每日1~2次，止血有效率达85%以上。注意：发生失血性休克时需及时补液、输血、抗休克，必要时行诊断性刮宫或手术止血，中医药仅作为辅助治疗。2.2多囊卵巢综合征（中医病名：月经迟发、闭经、不孕）2.2.1诊断要点西医诊断参照2018年中华医学会妇产科学分会PCOS诊疗标准：符合以下3项中2项并排除其他高雄激素病因即可诊断：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声提示卵巢多囊样改变。我国育龄女性PCOS患病率为5.6%，是育龄女性不孕的主要原因之一。中医辨证以肾虚为本，痰湿、血瘀、湿热为标，多虚实夹杂。2.2.2辨证论治（1）肾虚血瘀证证候：月经稀发，经量少，色暗有块，甚至闭经，腰膝酸软，婚后不孕，多毛，舌暗有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉涩。治法：补肾活血，调理冲任。方药：补肾活血调经方加减。处方：菟丝子30g，枸杞子15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，丹参20g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，皂角刺12g，当归15g，川芎10g，香附10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分2次服，3个月为1疗程。中成药：五子衍宗丸合血府逐瘀胶囊，五子衍宗丸每次6g，每日2次，血府逐瘀胶囊每次6粒，每日2次。（2）痰湿阻滞证证候：月经延后，经量少，甚至闭经，带下量多，形体肥胖，胸闷脘痞，倦怠嗜睡，多毛，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，活血调经。方药：苍附导痰丸加减。处方：苍术12g，香附10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，胆南星6g，枳壳10g，生姜6g，神曲10g，丹参15g，鸡血藤20g，浙贝母12g，山楂15g，甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。中成药：二陈丸合逍遥丸，二陈丸每次9g，每日2次，逍遥丸每次9g，每日2次。（3）肝经湿热证证候：月经稀发，闭经，或阴道不规则出血，带下量多色黄，面部痤疮，烦躁易怒，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清肝泻火，利湿调经。方药：龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6g，黄芩9g，栀子9g，泽泻12g，木通6g，车前子15g（包煎），当归10g，生地黄15g，柴胡10g，炙甘草6g，丹参15g，薏苡仁20g。每日1剂，水煎分2次服。中成药：龙胆泻肝丸，每次6g，每日2次，肾功能不全者慎用，不宜长期服用。临床研究显示，中医药治疗PCOS排卵率可达65%~72%，优于单纯克罗米芬促排卵的48%~55%排卵率，对高雄激素导致的多毛、痤疮改善率达70%以上，可显著降低胰岛素抵抗发生率。2.3盆腔炎性疾病后遗症（中医病名：带下病、癥瘕、不孕）2.3.1诊断要点西医诊断：有急性盆腔炎病史，表现为下腹坠痛、腰骶酸痛，劳累、性交后、经期加重，带下增多，月经异常，不孕或异位妊娠，妇科检查提示子宫活动受限、附件区增厚压痛，或触及囊性包块，超声可见盆腔积液、输卵管增粗、卵巢炎性包块。我国育龄女性盆腔炎性疾病后遗症患病率为10.1%，近30%患者反复发作，最终导致不孕。中医核心病机为瘀阻胞脉，多兼湿热、寒湿、肾虚。2.3.2辨证论治（1）湿热瘀阻证（最多见，占45%以上）证候：下腹疼痛，腰骶酸痛，经行或劳累后加重，带下量多，色黄有味，经量增多，经期延长，小便短赤，大便黏腻，舌红苔黄腻，脉弦滑涩。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：银甲丸加减。处方：金银花15g，连翘15g，升麻10g，红藤20g，蒲公英20g，生鳖甲15g（先煎），紫花地丁15g，生蒲黄10g（包煎），椿根皮12g，大青叶15g，茵陈15g，延胡索12g，琥珀末3g（冲服）。每日1剂，水煎分2次服。中成药：妇科千金片，每次6片，每日3次；金刚藤胶囊，每次4粒，每日3次。（2）寒湿瘀滞证证候：下腹冷痛，喜温喜按，腰骶冷痛，带下量多色白质稀，经行延后，经色暗有块，舌淡暗苔白腻，脉沉弦。治法：温散寒湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加减。处方：小茴香6g，干姜6g，延胡索12g，没药10g，当归15g，川芎10g，官桂6g，赤芍12g，蒲黄10g（包煎），五灵脂10g（包煎），苍术10g，茯苓15g。每日1剂，水煎分2次服。中成药：少腹逐瘀颗粒，每次5g，每日3次；艾附暖宫丸，每次9g，每日2次。特色疗法：中药保留灌肠，处方：红藤30g，败酱草30g，蒲公英20g，紫花地丁20g，三棱15g，莪术15g，延胡索15g，水煎取汁100~150ml，温度控制在38~39℃，睡前保留灌肠，每日1次，经期停用，1个月为1疗程。Meta分析显示，中药保留灌肠联合口服中药治疗盆腔炎性疾病后遗症总有效率达92.3%，显著优于单纯口服抗生素治疗，远期复发率降低40%以上。2.4复发性外阴阴道假丝酵母菌病（中医病名：阴痒、带下病）2.4.1诊断要点西医诊断：1年内外阴阴道假丝酵母菌病发作≥4次，阴道分泌物检查可见假丝酵母菌芽孢或菌丝，复发率占所有外阴阴道假丝酵母菌病的10%~15%，长期使用抗生素、糖皮质激素、糖尿病患者为高发人群。中医核心病机为湿邪下注，浸渍阴部，反复发作多虚实夹杂。2.4.2辨证论治（1）湿热下注证证候：带下量多，色黄质稠，呈豆腐渣样，气味臭秽，外阴瘙痒灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，杀虫止痒。方药：止带方加减。处方：猪苓12g，茯苓15g，车前子15g（包煎），泽泻12g，茵陈15g，赤芍12g，丹皮12g，黄柏10g，栀子10g，牛膝10g，苦参12g，蛇床子10g，生甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。中成药：妇科千金片，每次6片，每日3次；除湿白带丸，每次9g，每日2次。（2）脾虚湿盛证证候：带下量多，色白质稠，呈豆腐渣样，外阴瘙痒，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓。治法：健脾利湿，杀虫止痒。方药：完带汤加减。处方：炒白术30g，山药30g，党参10g（另煎），白芍15g，苍术10g，陈皮6g，黑芥穗6g，柴胡6g，车前子15g（包煎），苦参10g，白鲜皮12g，茯苓15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。特色外治：中药熏洗坐浴方：苦参30g，蛇床子30g，黄柏20g，白鲜皮20g，土茯苓20g，花椒10g，明矾10g（后下），水煎取汁2000ml，先熏后坐浴，每日1次，每次15~20分钟，经期停用。临床研究显示，口服中药联合中药外治治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病，远期复发率约18.5%，远低于单纯西药抗真菌治疗的40%~50%复发率。2.5绝经综合征（中医病名：绝经前后诸证）2.5.1诊断要点我国女性平均绝经年龄为49.5岁，50%以上女性会出现不同程度的绝经相关症状，其中10%~30%症状严重影响生活质量。西医诊断：40岁以后女性在绝经前后出现潮热汗出、月经紊乱、情志异常、失眠、关节疼痛等症状，性激素检查提示FSH升高、雌二醇下降，排除其他器质性疾病。中医核心病机为肾虚，阴阳气血失调。2.5.2辨证论治（1）肾阴虚证（占60%以上）证候：绝经前后，月经紊乱，潮热汗出，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。治法：滋肾养阴，佐以潜阳。方药：左归丸合二至丸加减。处方：生地黄20g，枸杞子15g，山茱萸12g，山药15g，女贞子15g，墨旱莲15g，龟板15g（先煎），生龙骨30g（先煎），知母10g，黄柏6g，百合15g，酸枣仁15g。每日1剂，水煎分2次服。中成药：坤泰胶囊，每次4粒，每日3次，循证研究显示坤泰胶囊改善潮热汗出症状有效率达88.7%，不良反应发生率低于激素补充治疗。（2）阴阳两虚证证候：绝经前后，月经紊乱，时而烘热汗出，时而畏寒怕冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡苔白，脉沉细。治法：阴阳双补，调理冲任。方药：二仙汤合二至丸加减。处方：仙茅10g，淫羊藿10g，当归10g，巴戟天10g，黄柏6g，知母6g，女贞子15g，墨旱莲15g，菟丝子15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。特色疗法：耳穴压豆，取内分泌、卵巢、神门、心、肾穴位，每次贴压3~5穴，每周更换2次，患者每日自行按揉3~4次，对改善失眠、潮热症状有效率达82%。3常用中医药适宜技术规范3.1中药保留灌肠：适应症为盆腔炎性疾病后遗症、盆腔瘀血综合征、子宫内膜异位症；操作方法：药物浓煎至100~150ml，温度37~40℃，患者侧卧位，肛管插入直肠15~20cm，缓慢注入药液，保留2小时以上，每日1次；注意事项：经期停用，妊娠禁用，严重肛肠疾病慎用。3.2中药熏洗坐浴：适应症为外阴炎、阴道炎、外阴瘙痒；操作方法：药物水煎取汁2000ml，先熏后坐浴，每次15~20分钟，每日1次；注意事项：经期停用，皮肤破溃禁用，毛巾专人专用避免交叉感染。3.3针灸疗法：主穴取关元、气海、三阴交、子宫、足三里，辨证配穴，隔日1次，10次为1疗程，适用于慢性月经病、盆腔炎、痛经的调理。3.4穴位贴敷：适应症为痛经、慢性盆腔炎、不孕症，常用三伏贴、三九贴，药物取白芥子、延胡索、细辛、甘遂研末，姜汁调敷，取关元、命门、肾俞、三阴交穴位，每次贴2~4小时，皮肤过敏者停用。4预防调护与用药注意事项4.1生活调摄：规律作息，避免熬夜，均衡饮食，经期禁性生活、盆浴，保持外阴清洁，避免不洁性生活，控制体重，每周保持150分钟中等