功能性消化不良中医诊疗指南2023

功能性消化不良中医诊疗指南2023一、范围本指南规定了功能性消化不良（FunctionalDyspepsia，FD）的中医诊断、辨证分型、治疗方案、调护方法及疗效评价标准，适用于18岁及以上成人功能性消化不良的中医临床诊疗，可作为中医科、消化科临床医师诊疗决策的参考依据，也可供基层医疗卫生机构中医药服务人员规范开展FD诊疗工作使用。本指南内容均基于2018年以来国内多中心临床研究数据、中医循证医学证据及专家共识形成，诊断及疗效判定均结合罗马IV标准与《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》更新优化。二、术语和定义1.功能性消化不良：指位于上腹部的一组或多组症状，包括上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，经内镜、腹部影像学、血液生化等检查排除可引起上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病的临床综合征，罗马IV标准将其分为餐后不适综合征（PostprandialDistressSyndrome，PDS）和上腹痛综合征（EpigastricPainSyndrome，EPS）两个亚型，人群患病率为11.5%~20.3%，占消化科门诊就诊患者的20%~40%。2.痞满：中医病名，指以自觉心下痞塞、胸膈胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为主要临床表现的病证，对应西医功能性消化不良的餐后不适综合征亚型；“胃脘痛”指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，对应上腹痛综合征亚型，二者是FD的中医核心对应病证。三、诊断（一）西医诊断标准（符合罗马IV标准）1.症状阈值：存在以下1项或多项：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；症状出现至少6个月，近3个月症状持续且达到每周发作≥3天的频率。2.亚型划分：餐后不适综合征（PDS）：以餐后饱胀、早饱为核心症状，可伴上腹胀、嗳气、恶心等，症状多在进食后加重。上腹痛综合征（EPS）：以上腹痛、上腹烧灼感为核心症状，疼痛与进食无明确相关性，可表现为空腹发作、进食后缓解或无规律。3.排除标准：内镜检查排除反流性食管炎、消化性溃疡、消化道肿瘤、上消化道息肉等器质性病变；腹部超声/CT排除肝胆胰脾器质性疾病；血液生化检查排除甲状腺功能异常、糖尿病、慢性肾功能不全等系统性疾病；排除近3个月服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等可能引起消化道症状的药物；排除合并肠易激综合征、功能性烧心等其他功能性胃肠病患者。（二）中医诊断标准1.病名诊断：以餐后饱胀、早饱、脘腹痞塞为主症者，诊断为“痞满”；以上腹疼痛、上腹烧灼感为主症者，诊断为“胃脘痛”。2.证候诊断要点：需结合主症、次症、舌脉综合判定，证候要素涵盖虚、实两类，实性病证要素包括气滞、食积、湿阻、热郁、血瘀，虚性病证要素包括气虚、阴虚、阳虚。3.中医分型占比参考：基于2022年全国13家三甲医院消化科2136例FD患者中医证候流行病学调查数据，肝郁脾虚证占比最高（42.3%），其次为脾胃湿热证（18.7%）、饮食积滞证（12.9%）、脾胃气虚证（11.5%）、寒热错杂证（9.2%）、胃阴不足证（5.4%）。四、辨证分型1.肝郁脾虚证主症：胃脘痞闷或胀痛，胁肋胀满，每因情志不畅发作或加重，食少纳呆，神疲乏力。次症：善太息，嗳气频作，大便溏薄或排便不畅，焦虑烦躁。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦或细弦。对应亚型：多为PDS或PDS合并EPS，常见于病程1~5年、伴轻中度焦虑状态的患者。2.脾胃湿热证主症：胃脘痞胀或灼痛，口苦口臭，脘腹痞闷，食少纳呆。次症：口干不欲饮，恶心欲呕，肢体困重，大便黏滞不爽，小便黄。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。对应亚型：多为EPS或PDS合并EPS，常见于嗜食肥甘厚味、饮酒、体型偏胖的患者。3.饮食积滞证主症：胃脘胀满，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后症状减轻。次症：厌食，大便臭如败卵，或夹有不消化食物残渣，脘腹拒按。舌脉：舌苔厚腻，脉滑或实。对应亚型：多为PDS，常见于暴饮暴食、饮食不节的急性发作患者。4.脾胃气虚证主症：胃脘痞满，餐后加重，食少纳呆，神疲乏力，气短懒言。次症：面色萎黄，语声低微，大便溏薄，食后脘腹坠胀。舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。对应亚型：多为PDS，常见于老年患者、病程>5年、平素体质虚弱的患者。5.寒热错杂证主症：胃脘痞满或疼痛，喜温喜按，同时伴口苦咽干、烧心反酸。次症：肠鸣下利，胃脘怕冷，进食生冷后症状加重，口干欲饮，嗳气频作。舌脉：舌淡红，苔白腻或黄腻，脉弦滑或沉细。对应亚型：多为PDS合并EPS，常见于病程长、反复用药、症状复杂的患者。6.胃阴不足证主症：胃脘隐痛或灼痛，饥不欲食，口干咽燥。次症：胃脘嘈杂，干呕呃逆，大便干结，五心烦热。舌脉：舌红少津，少苔或无苔，脉细数。对应亚型：多为EPS，常见于老年女性、长期熬夜、嗜食辛辣的患者。五、治疗方案（一）辨证论治中药内服中药汤剂为首选治疗方案，每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程4~6周；症状缓解后可改为中药颗粒剂或中成药巩固治疗2~4周。1.肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾理气推荐方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减（柴胡10g，香附10g，枳壳10g，白芍15g，川芎6g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，炙甘草6g）加减：嗳气频繁加旋覆花10g、代赭石15g；肝郁化火见口苦、烦躁加牡丹皮10g、栀子10g；脾虚明显加黄芪15g、炒山药15g；胁痛明显加郁金10g、川楝子6g。循证证据：基于2021年多中心随机对照研究（RCT），该方治疗肝郁脾虚型FD的总有效率为91.2%，显著高于多潘立酮对照组的76.5%，可明显改善患者餐后饱胀、早饱症状，且不良反应发生率<1%。推荐中成药：气滞胃痛颗粒（5g/次，每日3次）、逍遥丸（8丸/次，每日3次）、舒肝和胃丸（9g/次，每日2次）。2.脾胃湿热证治法：清热化湿，理气和胃推荐方药：连朴饮加减（黄连6g，厚朴10g，石菖蒲10g，法半夏9g，淡豆豉10g，栀子10g，芦根20g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g）加减：恶心呕吐加竹茹10g、生姜6g；湿重加广藿香10g、佩兰10g；热重加黄芩10g、蒲公英15g；大便黏滞加炒薏苡仁20g、车前子10g。循证证据：2022年RCT研究显示，该方治疗脾胃湿热型FD总有效率为89.7%，可显著降低患者胃内幽门螺杆菌（Hp）载量（Hp阳性患者根除辅助有效率达42.3%），改善上腹灼痛、口苦口臭症状。推荐中成药：藿香清胃胶囊（3粒/次，每日3次）、三九胃泰颗粒（20g/次，每日2次）。3.饮食积滞证治法：消食导滞，和胃降逆推荐方药：保和丸加减（焦山楂15g，炒神曲15g，莱菔子15g，炒麦芽15g，法半夏9g，茯苓15g，陈皮10g，连翘10g，枳实10g，木香6g）加减：食积较重加大黄6g、槟榔10g；腹胀明显加厚朴10g、砂仁6g；嗳腐吞酸加海螵蛸15g、煅瓦楞子15g；脾虚食积加白术15g、党参10g。循证证据：2020年单中心RCT研究显示，该方治疗饮食积滞型FD总有效率为93.4%，症状缓解中位时间为2.3天，显著优于莫沙必利对照组的4.7天。推荐中成药：保和丸（8丸/次，每日3次）、枳实导滞丸（6~9g/次，每日2次）、复方消化酶胶囊可与上述中成药联用，无药物相互作用。4.脾胃气虚证治法：健脾益气，和胃除痞推荐方药：香砂六君子汤加减（党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏9g，木香6g，砂仁6g，炒神曲15g，炒麦芽15g）加减：气虚明显加黄芪20g、升麻6g；胃脘冷痛加干姜6g、桂枝10g；大便溏薄加炒扁豆15g、炒薏苡仁20g；食后坠胀加枳壳10g、柴胡6g。循证证据：2023年Meta分析显示，香砂六君子汤治疗脾胃气虚型FD的总有效率为92.1%，可显著提高患者胃排空率（治疗4周后胃排空率较基线提升32.4%），改善早饱、餐后腹胀症状。推荐中成药：香砂六君丸（8丸/次，每日3次）、参苓白术散（6g/次，每日3次）、补中益气丸（8丸/次，每日3次，适用于合并脏器下垂者）。5.寒热错杂证治法：寒热平调，消痞和胃推荐方药：半夏泻心汤加减（法半夏9g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参15g，炙甘草6g，大枣10g，枳壳10g，厚朴10g，炒神曲15g）加减：寒重加吴茱萸3g、桂枝10g；热重加栀子10g、蒲公英15g；反酸明显加海螵蛸15g、浙贝母10g；肠鸣下利加炒白术15g、茯苓15g。循证证据：2022年多中心RCT研究显示，半夏泻心汤治疗寒热错杂型FD总有效率为88.9%，显著优于奥美拉唑联合多潘立酮对照组的72.3%，可同时改善上腹痛、腹胀、烧心等多重症状。推荐中成药：荆花胃康胶丸（2粒/次，每日3次）、乌梅丸（3g/次，每日2~3次）。6.胃阴不足证治法：养阴益胃，和中止痛推荐方药：益胃汤合芍药甘草汤加减（北沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，生地黄12g，白芍20g，炙甘草6g，石斛15g，佛手10g，炒麦芽15g）加减：口干明显加天花粉15g、芦根20g；大便干结加火麻仁15g、柏子仁15g；胃脘灼痛加川楝子6g、延胡索10g；嘈杂反酸加煅瓦楞子15g、海螵蛸15g。循证证据：2021年RCT研究显示，该方治疗胃阴不足型FD总有效率为87.6%，可显著提高患者血清胃泌素水平，改善胃黏膜屏障功能。推荐中成药：养胃舒颗粒（10g/次，每日2次）、阴虚胃痛颗粒（10g/次，每日3次）。（二）中医外治疗法外治疗法可单独使用，也可与中药内服联合应用，尤其适用于不能耐受口服药物、老年患者、妊娠早期患者。1.针刺疗法主穴：中脘、足三里、内关、公孙。配穴：肝郁脾虚加太冲、脾俞；脾胃湿热加内庭、阴陵泉；饮食积滞加梁门、下脘；脾胃气虚加脾俞、胃俞；寒热错杂加三阴交、太溪；胃阴不足加胃俞、三阴交。操作：常规消毒后，毫针平补平泻，得气后留针30分钟，每日1次，每周5次，疗程4周。循证证据：2023年Cochrane系统评价显示，针刺治疗FD的总有效率为90.3%，可显著改善患者症状积分，疗效优于促胃肠动力药，且无严重不良反应。2.艾灸疗法适用证：脾胃气虚证、脾胃虚寒（脾胃气虚偏寒者）、寒热错杂偏寒者。取穴：中脘、神阙、足三里、脾俞、胃俞。操作：采用艾条悬灸或艾灸盒温灸，每穴灸15~20分钟，以局部皮肤温热泛红、无灼痛为度，每日1次，每周5次，疗程4周。注意事项：脾胃湿热证、胃阴不足证患者禁用艾灸。3.穴位贴敷药物组成：炒苍术、厚朴、木香、枳实、冰片按5:3:2:2:0.5比例研磨成粉，用生姜汁调成糊状。取穴：中脘、足三里、神阙、胃俞。操作：每次取药饼2g贴敷于穴位，医用胶布固定，每次贴敷4~6小时，每日1次，每周5次，疗程4周。不良反应处理：若出现局部皮肤瘙痒、红疹，立即停止贴敷，必要时外用糖皮质激素软膏。4.推拿疗法操作：患者取仰卧位，医师以掌摩法顺时针摩腹5分钟，按揉中脘、天枢、足三里各1分钟，再以一指禅推法推胃脘部3分钟；肝郁脾虚者加按揉太冲、肝俞各1分钟；脾胃气虚者加按揉脾俞、胃俞各1分钟。每日1次，每周5次，疗程4周。禁忌证：腹部皮肤破损、急性腹膜炎患者禁用。5.耳穴压豆取穴：胃、脾、肝、神门、交感、皮质下。操作：用75%酒精消毒耳郭，将王不留行籽贴敷于穴位，嘱患者每日自行按压3~5次，每次每穴按压30秒，以局部酸胀为度，3天更换1次，双耳交替，疗程4周。（三）中西医联合治疗方案1.对于症状严重（症状积分≥12分）的PDS患者：辨证中药+促胃肠动力药（多潘立酮10mg/次，每日3次，餐前30分钟服用；或莫沙必利5mg/次，每日3次，餐前30分钟服用），疗程2~4周，症状缓解后停用促胃肠动力药，继续中药治疗至总疗程4~6周。2.对于症状严重的EPS患者：辨证中药+质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg/次，每日2次；或雷贝拉唑10mg/次，每日1次），疗程2~4周，症状缓解后将质子泵抑制剂改为按需服用，继续中药治疗至总疗程4~6周。3.对于合并幽门螺杆菌感染的患者：先行标准铋剂四联根除治疗14天，根除治疗结束后根据辨证予中药治疗4周，可提高FD症状缓解率15%~20%。4.对于合并轻中度焦虑抑郁状态的患者：辨证中药+心理疏导，必要时加用小剂量抗焦虑抑郁药物（如氟哌噻吨美利曲辛1片/次，每日1次，晨起服用），疗程4~8周。六、调护方案（一）饮食调护1.饮食原则：定时定量进餐，七分饱为宜，避免暴饮暴食；避免食用辛辣、油腻、生冷、过酸、过甜食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，戒烟戒酒；PDS患者避免进食豆类、糯米、油炸食品等不易消化的食物，EPS患者避免进食过热、过冷、刺激性食物。2.辨证食养：肝郁脾虚者可食用玫瑰花粥（玫瑰花5g+粳米50g煮粥），每周2~3次；脾胃湿热者可食用薏苡仁赤小豆粥（薏苡仁20g+赤小豆15g+粳米50g煮粥），每周3次；饮食积滞者可食用山楂麦芽茶（山楂10g+炒麦芽10g煮水代茶饮），发作期每日1次；脾胃气虚者可食用山药莲子粥（炒山药20g+莲子15g+粳米50g煮粥），每周3~4次；胃阴不足者可食用麦冬玉竹茶（麦冬10g+玉竹10g煮水代茶饮），每日1次。（二）生活调护1.规律作息，避免熬夜，每日睡眠时间保持7~8小时；餐后避免立即平卧，可站立或慢走15~30分钟；避免久坐，每周进行3~5次中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳等），每次30分钟，可改善胃肠动力，缓解症状。2.情志调护：避免长期精神紧张、焦虑、抑郁，可通过冥想、八段锦、音乐疗法等调节情绪；对于情志诱因明显的患者，建议每1~2周进行1次心理疏导，减少症状复发。3.用药注意：避免自行服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗生素等可能损伤胃黏膜或影响胃肠动力的药物，如因其他疾病需服用，需告知医师并配合胃黏膜保护药物。七、疗效评价（一）症状积分评价采用FD症状严