帼爱滋病诊疗指南

帼爱滋病诊疗指南一、病原学与流行病学（一）病原学特征人类免疫缺陷病毒（HIV）属于反转录病毒科慢病毒属，分为HIV-1和HIV-2两个亚型，全球流行以HIV-1为主，占比超过95%；HIV-2主要局限于西非等局部地区，毒力较弱、病程进展相对缓慢。HIV病毒颗粒呈球形，直径约100-120nm，外层为类脂包膜，表面嵌有gp120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白），核心包含两条相同的正链RNA、反转录酶、整合酶、蛋白酶及核衣壳蛋白。HIV在外界环境中的生存能力较弱，对热敏感，56℃处理30分钟可使病毒在体外对人T淋巴细胞失去感染性，100℃处理20分钟可完全灭活；75%乙醇、0.2%次氯酸钠、含氯消毒剂、过氧乙酸等常规消毒剂均可有效灭活病毒，但HIV对紫外线、γ射线不敏感。（二）流行病学特征1.传染源：HIV感染者和艾滋病患者是唯一传染源，病毒可存在于血液、精液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液、胸腹水等体液中，其中血液、精液、阴道分泌物中的病毒载量较高，是主要传播媒介。2.传播途径：性接触传播：为当前最主要传播途径，占我国新报告病例的95%以上。男男性行为人群（MSM）传播风险最高，单次无保护肛交的主动方感染风险约为0.11%，被动方约为1.38%；无保护阴道性交中男性感染风险约为0.04%，女性约为0.08%。合并其他性传播疾病（如梅毒、生殖器疱疹）可使感染风险提升2-10倍。血液传播：共用针具静脉吸毒的单次感染风险约为0.67%；输入被HIV污染的血液或血制品感染风险超过90%；不规范介入性医疗操作、共用剃须刀/纹身工具等也可能造成传播，近年来随着血液筛查体系完善，该途径传播占比已降至1%以下。母婴传播：未经干预的HIV阳性孕产妇母婴传播概率为15%-45%，其中孕期传播占20%-30%，分娩期传播占50%-60%，产后母乳喂养传播占10%-20%。规范开展母婴阻断后，传播概率可降至1%以下。3.易感人群：人群普遍易感，其中MSM、静脉吸毒者、性工作者、多性伴者、HIV感染者的性伴侣为高风险人群。二、发病机制与病理改变（一）发病机制HIV主要侵犯人体CD4⁺T淋巴细胞，也可感染巨噬细胞、树突状细胞等免疫细胞。病毒表面gp120与CD4分子结合后，再与辅助受体CXCR4或CCR5结合，通过gp41介导病毒包膜与细胞膜融合，使病毒核心进入细胞内。病毒进入细胞后，反转录酶将病毒RNA反转录为双链DNA，整合酶将其整合到宿主细胞基因组中形成前病毒，进入潜伏期。在激活因素作用下，前病毒转录为病毒RNA，翻译合成病毒结构蛋白和酶类，组装成新的病毒颗粒后以出芽方式释放，同时造成宿主细胞破裂死亡。随着病程进展，CD4⁺T淋巴细胞数量进行性减少：急性期可出现CD4⁺T淋巴细胞一过性下降，无症状期维持在350-800个/μl左右，进入艾滋病期后常降至200个/μl以下，同时伴随细胞免疫功能缺陷，导致各种机会性感染和肿瘤发生。（二）病理改变艾滋病的病理改变呈非特异性，主要包括：1.淋巴组织病变：早期淋巴结肿大，表现为淋巴滤泡增生、生发中心活跃；晚期淋巴结结构完全破坏，淋巴细胞稀少，仅残留巨噬细胞和浆细胞，部分患者出现淋巴组织萎缩。2.免疫系统病变：胸腺可出现萎缩、退行性变；脾脏充血、组织细胞增生，晚期脾小体消失；骨髓中可见造血细胞减少、组织细胞浸润。3.机会性感染相关病变：肺孢子菌肺炎表现为肺泡腔内大量泡沫状渗出物；巨细胞病毒感染可出现灶性坏死、核内包涵体；结核病表现为干酪样坏死、肉芽肿形成不典型。4.肿瘤相关病变：卡波西肉瘤表现为血管内皮细胞异常增生、梭形细胞浸润；淋巴瘤多为高度恶性的B细胞淋巴瘤，侵袭性强。三、临床表现与分期HIV感染的自然病程分为急性期、无症状期和艾滋病期三个阶段，总病程平均为8-10年，部分快速进展者可在2-3年内进入艾滋病期，长期不进展者病程可超过15年。（一）急性期通常发生在初次感染HIV后2-4周，约50%-70%的感染者出现急性期症状，以发热最为常见，可伴随咽痛、盗汗、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大、神经系统症状等。症状多数较轻微，持续1-3周后自行缓解。急性期实验室检查可见CD4⁺T淋巴细胞计数一过性下降，CD4/CD8比值倒置，HIV病毒载量（HIVRNA）明显升高，p24抗原可在抗体阳转前被检测到，HIV抗体通常在感染后2-6周转为阳性，即“窗口期”。（二）无症状期可从急性期进入，或无明显急性期症状直接进入该期，持续时间一般为6-8年，时间长短与感染病毒的数量、亚型、感染途径、个体免疫差异等因素相关。此阶段患者无明显临床症状，但病毒在体内持续复制，CD4⁺T淋巴细胞计数进行性下降，具有传染性。部分患者可出现持续性全身性淋巴结肿大，表现为除腹股沟外两个及以上部位的淋巴结直径≥1cm，无压痛、无粘连，持续3个月以上。（三）艾滋病期为感染HIV后的终末阶段，CD4⁺T淋巴细胞计数多<200个/μl，HIV病毒载量明显升高，主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染和肿瘤：1.HIV相关症状：持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻，体重减轻10%以上，部分患者出现记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫、痴呆等神经精神症状。2.常见机会性感染：呼吸系统：肺孢子菌肺炎（PCP）最为常见，表现为慢性咳嗽、发热、发绀、血氧分压降低，胸部CT可见双肺间质性磨玻璃样改变；其次为肺结核、鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染、巨细胞病毒肺炎、真菌性肺炎等。消化系统：白色念珠菌食管炎、巨细胞病毒食管炎/肠炎、隐孢子虫肠炎等，表现为吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、慢性腹泻、体重下降。中枢神经系统：新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、巨细胞病毒脑炎、HIV相关神经认知障碍（HAND）等，表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、认知功能减退。皮肤黏膜：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、黏膜白斑等。眼部：巨细胞病毒视网膜炎、弓形虫脉络膜视网膜炎，表现为视力下降、视物模糊、视野缺损。3.常见肿瘤：卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、肛门癌等，其中卡波西肉瘤多见于皮肤黏膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑、结节，可累及内脏。四、实验室检查与诊断标准（一）实验室检查1.HIV病原学检测：HIV抗体检测：为诊断HIV感染的金标准，分为初筛试验和确证试验。初筛试验包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光试验（CLIA）、快速检测试剂等，敏感性超过99%；初筛阳性者需行蛋白免疫印迹试验（WB）确证，确证阳性即可诊断HIV感染。HIV核酸检测：包括HIVRNA定量检测和定性检测，可用于急性期诊断（窗口期缩短至感染后7-10天）、病程监测、抗病毒治疗效果评估、母婴传播诊断等。成人HIVRNA>5000拷贝/ml可作为诊断参考，两次核酸检测阳性即可确诊。p24抗原检测：可在抗体阳转前1-2周检测到，用于急性期诊断，第四代HIV检测试剂可同时检测HIV抗体和p24抗原，窗口期缩短至2周左右。2.免疫功能检测：CD4⁺T淋巴细胞计数是评估免疫损伤程度、判断疾病分期、确定抗病毒治疗时机、评估治疗效果、判断机会性感染风险的重要指标。CD4⁺T淋巴细胞≥500个/μl为免疫功能接近正常，350-499个/μl为轻度免疫缺陷，200-349个/μl为中度免疫缺陷，<200个/μl为重度免疫缺陷。3.其他常规检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、乙型肝炎病毒（HBV）标志物、丙型肝炎病毒（HCV）抗体、梅毒螺旋体抗体、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸部CT、腹部超声等，用于评估基础健康状况、排查合并症。（二）诊断标准1.急性期诊断标准：近期有流行病学史+急性期临床表现+HIV抗体由阴性转为阳性，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断；或流行病学史+HIV核酸检测阳性，结合抗体阳转过程也可诊断。2.无症状期诊断标准：有流行病学史+HIV抗体阳性，无明显临床症状，CD4⁺T淋巴细胞计数多在350个/μl以上即可诊断。3.艾滋病期诊断标准：HIV抗体阳性+以下任意一项即可诊断；或HIV抗体阳性+CD4⁺T淋巴细胞<200个/μl也可诊断：不明原因的持续不规则发热38℃以上，病程>1个月；慢性腹泻次数>3次/日，病程>1个月；6个月内体重下降10%以上；反复发作的口腔白色念珠菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染；肺孢子菌肺炎；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或非结核分枝杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统病变；中青年人出现痴呆；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；马尔尼菲篮状菌病；反复发生的败血症；卡波西肉瘤、淋巴瘤。五、抗病毒治疗（一）治疗目标最大限度且持久地抑制病毒复制，使患者血浆HIVRNA长期维持在检测下限以下（<20拷贝/ml）；重建或维持免疫功能，使CD4⁺T淋巴细胞计数恢复并维持在正常范围；降低HIV相关morbidity和mortality，减少非艾滋病相关疾病的发生；减少HIV的传播风险，实现“治疗即预防”的公共卫生目标。（二）治疗时机与适应证目前推荐所有HIV感染者无论CD4⁺T淋巴细胞计数水平如何，均应尽早启动抗病毒治疗（“发现即治疗”策略），以降低疾病进展风险和传播风险。以下情况需优先启动治疗：1.急性期感染者；2.CD4⁺T淋巴细胞计数<350个/μl者；3.出现艾滋病相关症状或机会性感染者；4.合并HBV、HCV感染者；5.HIV相关肾病患者；6.妊娠女性；7.单阳家庭的阳性一方；8.存在高HIV传播风险者（如多性伴、性伴侣为HIV阴性者）。对于存在严重机会性感染者，建议先控制机会性感染，病情稳定后2-4周内启动抗病毒治疗；结核患者合并HIV感染时，若CD4⁺T淋巴细胞<50个/μl，建议抗结核治疗2周内启动抗病毒治疗；CD4⁺T淋巴细胞≥50个/μl，建议抗结核治疗8周内启动抗病毒治疗，以降低免疫重建炎症综合征（IRIS）风险。（三）初始抗病毒治疗方案我国目前推荐的初始治疗方案为两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）联合一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、或整合酶链转移抑制剂（INSTIs）、或蛋白酶抑制剂（PIs）。1.首选方案（基于便捷性、耐受性、疗效优先推荐）：方案1：替诺福韦（TDF）/富马酸丙酚替诺福韦（TAF）+拉米夫定（3TC）/恩曲他滨（FTC）+多替拉韦（DTG）。该方案病毒抑制作用强，耐药屏障高，不良反应少，药物相互作用少，每日仅需服用1次，适用于绝大多数人群。合并HBV感染者优先选择该方案，因TDF/TAF和3TC/FTC同时具有抗HBV活性。方案2：TDF/TAF+3TC/FTC+比克替拉韦（BIC）。为单片复方制剂，服用便捷，耐受性好，疗效确切，适合对服药便利性要求高的人群。2.备选方案：方案1：TDF/TAF+3TC/FTC+依非韦伦（EFV）。该方案疗效确切，价格低廉，但EFV不良反应较多，包括中枢神经系统症状（头晕、多梦、抑郁）、皮疹、血脂异常等，有精神疾病史、癫痫病史者避免使用，妊娠前3个月避免使用。方案2：阿巴卡韦（ABC）+3TC+DTG。适用于无法耐受TDF/TAF的人群，但使用ABC前需行HLA-B*5701检测，阳性者禁用，以免发生严重超敏反应。方案3：TDF+3TC/FTC+洛匹那韦利托那韦（LPV/r）或达芦那韦考比司他（DRV/c）。该方案多用于合并耐药风险较高的人群，或孕妇、合并结核病需要与抗结核药物配伍的人群，主要不良反应为胃肠道反应、血脂异常、肝功能损伤。（四）治疗监测1.病毒学监测：启动治疗后每3个月检测1次HIVRNA，连续两次达到检测下限后可每6个月检测1次。若治疗48周后HIVRNA仍>200拷贝/ml，或病毒载量反弹超过1000拷贝/ml，需考虑治疗失败，及时行耐药基因检测，调整治疗方案。2.免疫学监测：启动治疗后每3-6个月检测1次CD4⁺T淋巴细胞计数，免疫功能恢复稳定（CD4⁺T淋巴细胞连续2年维持在500个/μl以上）后可每12个月检测1次。3.安全性监测：启动治疗前及治疗后前3个月每月检测1次血常规、肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、骨密度（使用TDF者），之后每6-12个月检测1次，及时发现药物不良反应并调整方案。（五）治疗失败与耐药处理治疗失败的主要原因为依从性不佳、药物相互作用、病毒原发耐药或继发耐药。出现病毒学失败后需立即行HIV耐药基因检测，根据耐药突变位点调整治疗方案：1.若出现NNRTIs类耐药，应换用INSTIs类或PIs类药物；2.若出现NRTIs类耐药，需保留至少1种仍有活性的NRTIs，或换用具有高耐药屏障的INSTIs、增强型PIs；3.若出现INSTIs类耐药，可换用增强型PIs，或联合使用进入抑制剂（如马拉韦罗、恩夫韦肽）等新型药物。所有耐药患者的方案调整需由艾滋病专科医师评估后制定，同时加强依从性教育，确保患者规律服药。（六）特殊人群治疗1.妊娠女性：所有HIV阳性妊娠女性均需启动抗病毒治疗，无论CD4⁺T淋巴细胞计数和病毒载量水平，首选方案为TDF+3TC/FTC+DTG，或ABC+3TC+LPV/r（HLA-B*5701阴性者），避免使用EFV（妊娠前3个月）、去羟肌苷、司他夫定等致畸或不良反应大的药物。分娩时若HIVRNA>1000拷贝/ml，建议行剖宫产，新生儿出生后6-12小时内服用抗病毒药物，避免母乳喂养。2.儿童：儿童抗病毒治疗方案根据年龄、体重选择，首选方案为ABC/TDF+3TC+DTG，<3岁儿童可选择LPV/r作为第三药。治疗剂量需根据体重精确计算，避免剂量不足导致耐药。3.合并HBV感染者：治疗方案必须包含两种同时抗HBV的药物，即TDF/TAF联合3TC/FTC，避免使用仅对HIV有效的药物，以免诱导HBV耐药。治疗过程中不能随意停用抗HBV药物，否则可能导致HBV反弹，引发肝功能损伤。4.合并HCV感染者：需先评估肝功能损伤程度和CD4⁺T淋巴细胞水平，若CD4⁺T淋巴细胞>350个/μl，可先启动抗HCV治疗，完成后再启动抗HIV治疗；若CD4⁺T淋巴细胞<200个/μl，先启动抗HIV治疗，免疫功能恢复后再行抗HCV治疗。抗HCV治疗时需注意与抗HIV药物的相互作用，避免使用有药物相互作用的方案。六、常见机会性感染与肿瘤的诊治（一）肺孢子菌肺炎1.诊断：亚急性起病，表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，血氧分压降低，胸部CT见双肺磨玻璃样改变，血气分析示低氧血症，乳酸脱氢酶（LDH）升高，痰液或支气管肺泡灌洗液检出肺孢子菌即可确诊。2.治疗：首选复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ），剂量为TMP15-20mg/(kg·d)，分3-4次口服或静脉滴注，疗程21天。重度患者（血氧分压<70mmHg）需在治疗开始72小时内加用糖皮质激素，泼尼松40mgbid口服5天，之后20mgbid5天，20mgqd至疗程结束。对TMP-SMZ过敏或不耐受者，可选用克林霉素联合伯氨喹、或喷他脒治疗。3.预防：CD4⁺T淋巴细胞<200个/μl者需服用TMP-SMZ1片/天预防，CD4⁺T淋巴细胞回升至>200个/μl并维持3个月以上可停药。（二）结核病1.诊断：HIV合并结核病临床表现不典型，可出现肺外结核、播散性结核，PPD试验假阴性率高，需结合T-SPOT.TB、痰抗酸染色、结核分枝杆菌核酸检测、影像学检查综合判断。2.治疗：抗结核治疗方案同普通结核病，强化期2个月（异烟肼+利福平/利福布汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），巩固期4个月（异烟肼+利福平/利福布汀），合并肺外结核者疗程延长至12个月以上。注意抗结核药物与抗病毒药物的相互作用：利福平与EFV、DTG、LPV/r等存在相互作用，使用利福平时需调整抗病毒方案，如将LPV/r替换为DTG（剂量调整为50mgbid），或换用利福布汀。3.预防：CD4⁺T淋巴细胞<200个/μl、T-SPOT.TB阳性且排除活动性结核者，可服用异烟肼预防性治疗6个月。（三）巨细胞病毒感染1.诊断：CD4⁺T淋巴细胞<100个/μl者为高发人群，巨细胞病毒视网膜炎表现为视力下降、视物模糊，眼底检查见番茄炒蛋样渗出；肺炎、肠炎、脑炎等需结合组织病理学、核酸检测诊断，血浆CMVDNA载量升高支持诊断。2.治疗：诱导期予更昔洛韦5mg/kgbid静脉滴注，或缬更昔洛韦900mgbid口服，疗程2-3周；维持期予缬更昔洛韦900mgqd口服，直至CD4⁺T淋巴细胞回升至>100个/μl并维持3-6个月。对更昔洛韦耐药者可选用膦甲酸钠、西多福韦治疗。3.预防：CD4⁺T淋巴细胞<100个/μl、CMVIgG阳性者需定期筛查眼底，避免接触巨细胞病毒感染者的分泌物。（四）新型隐球菌脑膜炎1.诊断：表现为头痛、发热、呕吐、颈抵抗，脑脊液压力升高，墨汁染色检出隐球菌、隐球菌抗原阳性即可确诊。2.治疗：诱导期予两性霉素B0.5-0.7mg/(kg·d)联合氟胞嘧啶100mg/(kg·d)，疗程至少4周；巩固期予氟康唑400-800mg/d口服，疗程8周；维持期予氟康唑200mg/d口服，直至CD4⁺T淋巴细胞回升至>100个/μl并维持1年以上。治疗过程中需定期监测脑脊液压力，及时降颅压，避免脑疝发生。（五）卡波西肉瘤1.诊断：皮肤黏膜出现紫红色或深蓝色结节、斑块，结合组织病理学检查见梭形细胞、血管增生即可确诊，需排查内脏受累情况。2.治疗：局限性病灶可予手术切除、局部放疗、冷冻治疗；广泛或内脏受累者需行全身化疗，常用方案为脂质体阿霉素、紫杉醇、博来霉素等，同时联合高效抗病毒治疗，多数患者在免疫功能重建后病灶可消退。七、免疫重建炎症综合征（IRIS