化学性灼伤诊疗指南（2026版）

化学性灼伤诊疗指南（2026版）一、概述化学性灼伤是由于皮肤、黏膜等组织接触具有腐蚀性、刺激性的化学物质，引发的组织变性、坏死、炎症反应，严重者可导致全身中毒、器官功能衰竭甚至死亡。据中国医师协会烧伤外科分会2024年全国化学灼伤病例登记数据，我国每年新发化学性灼伤病例约17.2万例，占所有烧伤病例的11.8%，其中工业暴露占比72.3%，日常生活意外占比25.1%，故意伤害占比2.6%；中重度灼伤占比32.7%，总体病死率约2.1%，合并化学中毒时病死率升至12.8%。本指南基于2015版《化学性灼伤诊疗指南》更新，整合近10年全球循证医学证据，针对临床诊疗中的误区，规范评估与处理流程，提升救治成功率，降低致残率。二、致伤原因与分类（一）按致伤物质性质分类1.酸类灼伤：常见致伤物包括硫酸、盐酸、硝酸、氢氟酸、苯酚、三氯醋酸等。强酸可使组织蛋白凝固坏死，形成干燥结痂，创面一般不向深部侵蚀，但高浓度强酸可引发进行性组织损伤；氢氟酸可穿透皮肤，结合游离钙离子引发进行性疼痛与骨坏死，低浓度接触可延迟2~24小时出现症状，易漏诊。据统计，酸类灼伤占所有化学灼伤的45.2%，其中氢氟酸灼伤占酸类灼伤的18.7%。2.碱类灼伤：常见致伤物包括氢氧化钠、氢氧化钾、生石灰、氨水、电石等。碱可溶解组织蛋白、皂化脂肪，具有较强穿透性，创面会进行性加深，愈合后瘢痕增生明显。碱类灼伤占所有化学灼伤的37.6%，石灰灼伤占碱类灼伤的22.1%，多为建筑行业暴露导致。3.腐蚀性有机物灼伤：常见致伤物包括苯酚、甲酚皂、二甲亚砜、芥子气等，多数可经完整皮肤吸收引发全身中毒，苯酚灼伤面积超过2%体表面积即可引发急性肾衰竭。该类灼伤占所有化学灼伤的12.1%。4.特殊化学物质灼伤：包括磷灼伤、铬酸盐灼伤、钡灼伤等，可同时引发局部损伤与全身中毒。黄磷灼伤可经皮肤吸收引发肝、肾衰竭，还可自燃加重损伤，占特殊化学灼伤的48.3%。（二）按损伤程度分类采用中国新九分法结合三度四分法分类，与热力烧伤一致：轻度灼伤：总面积≤9%体表面积（TBSA）的Ⅱ度灼伤；中度灼伤：总面积10%~29%TBSA，或Ⅲ度面积≤9%TBSA；重度灼伤：总面积30%~49%TBSA，或Ⅲ度面积10%~19%TBSA，或面积未达标但合并休克、吸入性损伤、化学中毒、多发伤时；特重灼伤：总面积≥50%TBSA，或Ⅲ度面积≥20%TBSA。三、诊断与病情评估（一）诊断要点1.明确接触史：详细询问致伤化学物质名称、浓度、接触时间、接触方式（泼溅、浸渍、吸入等），有无包装残留或样本供鉴定，明确是否存在多物质混合接触。2.局部体征：酸灼伤创面多干燥，边界清晰，焦痂颜色与酸种类相关：硫酸为黑色棕，硝酸为黄褐色，盐酸为黄棕色；碱灼伤创面多潮湿、发白，边界不清，进行性加深；氢氟酸灼伤早期可仅表现为红斑，随后出现水疱、皮肤坏死、骨坏死；黄磷灼伤创面可在黑暗中发磷光，有大蒜气味。3.全身中毒评估：对于可经皮肤吸收的化学物质，需早期识别中毒表现：苯酚中毒表现为头痛、头晕、血尿、急性肾衰竭；氢氟酸中毒表现为低钙血症、心律失常；铬酸盐中毒表现为溶血、急性肝肾功能损伤；黄磷中毒表现为肝坏死、急性肾衰竭。（二）病情评估1.面积估算：采用中国新九分法，成人头颈部9%TBSA，双上肢各9%，躯干前后各13%+会阴1%共27%，双下肢各21.5%+臀部5%共46%；儿童头颈部面积=9%+(12-年龄)%，双下肢面积=46%-(12-年龄)%。小面积创面采用手掌法：患者手掌面积为1%TBSA。化学灼伤早期创面深度易低估，伤后48~72小时需重新评估面积与深度。2.深度评估：采用三度四分法：Ⅰ度：皮肤红斑，轻度红肿，疼痛明显，无表皮破溃，1周内愈合；浅Ⅱ度：水疱形成，疱皮薄，基底红润，渗出多，疼痛剧烈，1~2周愈合，不留瘢痕；深Ⅱ度：水疱较小，疱皮厚，基底红白相间，痛觉迟钝，3~4周愈合，多遗留瘢痕；Ⅲ度：创面皮革样坏死，颜色苍白、棕黑，痛觉消失，需植皮愈合。需注意，化学灼伤由于进行性组织损伤，伤后24小时内首次评估的深度偏浅比例可达62.3%，因此需每日复评，直至伤后3天。3.全身情况评估：生命体征：监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，中重度灼伤需监测中心静脉压、尿量；中毒筛查：对于明确可吸收的化学物质，需尽早检测血清电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血功能，氢氟酸灼伤需重点监测血钙，苯酚灼伤需监测尿常规与肾功能，黄磷灼伤需监测肝功能；合并损伤评估：约15.2%的化学灼伤合并吸入性损伤，尤其发生于密闭空间事故时，需常规行支气管镜检查，评估气道损伤情况；约8.7%的患者合并眼灼伤，需眼科会诊评估角膜损伤；约5.3%的患者合并爆震伤、骨折等外伤，需排除内脏损伤。四、急诊处理（一）现场急救现场急救是改善化学灼伤预后的关键，研究显示伤后10分钟内开始冲洗可使重度灼伤发生率降低42.7%。1.脱除污染衣物：立即脱离致伤环境，迅速脱去被化学物质污染的衣物、鞋袜，佩戴手套操作，避免救援人员二次污染；衣物粘连皮肤时不可强行撕脱，可剪去周围未粘连部分，保留粘连部位送医院处理。2.持续冲洗：立即用流动清水持续冲洗，冲洗要求：冲洗时机：越早越好，即使伤后数小时就诊也需冲洗；冲洗温度：水温以15~25℃为宜，避免冰水冲洗引发低体温；冲洗时间：中重度灼伤至少冲洗30分钟，小面积至少冲洗15分钟，特殊化学物质如氢氟酸需延长至60分钟以上；冲洗范围：包括创面周围10cm以上正常皮肤，毛发部位污染需剃除毛发后冲洗，眼灼伤优先冲洗，需翻开眼睑持续冲洗至少15分钟，避免化学物质残留。3.特殊中和处理禁忌：现场不建议使用中和剂，一是中和反应产热可加重组织损伤，二是未稀释中和剂本身可引发二次损伤，仅在特殊情况可在冲洗后使用：氢氟酸灼伤可现场外用葡萄糖酸钙凝胶，石灰灼伤需先擦拭去颗粒再冲洗，避免遇水产热加重损伤。4.转运：中重度灼伤建立静脉通路后转运，转送过程中注意保暖，保持呼吸道通畅，记录伤情与处理过程，携带致伤物样本或包装供后续鉴定。（二）院内急诊处理1.创面再处理：入院后对未充分冲洗的创面再次冲洗，清除残留化学物质，去除失活表皮与异物，水疱处理：直径<1cm的小水疱保留疱皮，直径>1cm的大水疱可低位引流保留疱皮，化学物质浸透的水疱液需完全引流。2.抗休克治疗：中重度化学灼伤休克处理原则与热力烧伤一致，按照国内常用公式计算补液量：伤后第一个24小时，每1%TBSAⅡ度、Ⅲ度灼伤，每公斤体重补充晶体液1.5ml+胶体液0.5ml，基础水分2000ml（儿童按60~80ml/kg计算）；伤后第二个24小时，晶体与胶体减半，基础水分不变。补液过程中需维持尿量：成人0.5~1ml/(kg·h)，儿童1ml/(kg·h)，合并血红蛋白尿、肌红蛋白尿时需维持尿量2~3ml/(kg·h)，同时碱化尿液避免肾小管损伤。需注意，部分化学物质如黄磷、苯酚引发中毒性肾损伤，补液需避免过量，结合中心静脉压、肾功能调整补液速度。3.中毒处理：明确化学中毒后尽快启动针对性处理：氢氟酸：合并低钙血症者，静脉补充10%葡萄糖酸钙10~20ml，根据血钙浓度调整剂量，维持血钙在正常范围；苯酚：给予糖皮质激素减轻炎症反应，容量不足诱发肾衰竭时尽早行血液净化治疗；黄磷：保护肝功能，出现急性肝坏死时可考虑人工肝支持；铬酸盐：给予还原剂维生素C、还原型谷胱甘肽，纠正溶血与器官损伤。五、专科治疗（一）局部创面处理根据灼伤深度与部位选择处理方案：1.Ⅰ度与浅Ⅱ度灼伤：清创后采用包扎或暴露疗法，可选用银离子敷料、水胶体敷料预防感染，每日换药观察创面变化，浅Ⅱ度创面多数可自行愈合，无需手术。2.深Ⅱ度与Ⅲ度灼伤：化学灼伤创面多存在进行性坏死，建议尽早手术干预，循证研究显示，伤后3~5天内行切痂植皮，较延期手术可降低感染率28.3%，缩短愈合时间14天，降低瘢痕增生率19.7%。手术原则：彻底切除所有坏死组织至健康平面，创面止血后采用自体皮移植，大面积灼伤可采用网状皮、微粒皮移植联合异体皮覆盖，关节部位深Ⅱ度灼伤建议早期削痂植皮，改善关节功能预后。3.特殊部位灼伤处理：眼灼伤：冲洗后给予抗生素眼膏预防感染，散瞳防止虹膜粘连，糖皮质激素滴眼液减轻炎症反应，角膜损伤严重者需行角膜移植；研究显示，伤后1小时内充分冲洗的眼灼伤，视力保留率可达92.4%，延迟冲洗降至57.8%。会阴部灼伤：多采用暴露疗法，保持创面干燥，定期消毒，深度灼伤愈合后尽早扩肛预防尿道、肛门狭窄。呼吸道灼伤：轻度气道损伤给予湿化气道、糖皮质激素雾化吸入，重度气道水肿尽早行气管切开，保持气道通畅，合并肺损伤给予呼吸支持，出现气道狭窄后需择期行狭窄扩张或成形术。（二）特殊化学灼伤处理1.氢氟酸灼伤：冲洗后立即处理，对于面积<1%的浅表灼伤，可外用25%葡萄糖酸钙凝胶湿敷，每1~2小时更换1次，持续24~48小时；也可在创面周围皮下注射10%葡萄糖酸钙（每10ml葡萄糖酸钙+1ml利多卡因浸润），缓解疼痛；对于深度灼伤、指端灼伤，需尽早切开减张，动脉内灌注葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖溶液40ml，缓慢动脉推注），可有效阻止骨损伤，必要时手术切除坏死组织与受累骨质，植皮修复；合并低钙血症需静脉持续补钙，监测心电图，避免低钙性心律失常。2.石灰灼伤：急救时先将创面表面的石灰颗粒完全擦拭清除，再用清水冲洗，避免石灰遇水产生氢氧化钙并释放大量热量，加重组织损伤；深度灼伤尽早切痂植皮。3.黄磷灼伤：现场立即用湿纱布覆盖创面，隔绝空气防止磷继续燃烧，入院后在水下清创去除磷颗粒，避免残留磷自燃；随后用1%硫酸铜溶液冲洗，磷与硫酸铜反应生成黑色磷化铜便于识别清除，之后再用清水冲洗去除残留硫酸铜；创面采用暴露疗法，禁用油性敷料，因为磷可溶于油脂加速吸收；深度灼伤尽早切痂，减少磷吸收引发全身中毒。4.苯酚灼伤：苯酚水溶性差，冲洗后可采用聚乙二醇或甘油擦拭创面，去除残留苯酚；面积超过2%TBSA的苯酚灼伤需尽早行血液灌流，预防急性肾衰竭。5.铬酸灼伤：局部冲洗后，可外用10%亚硫酸钠还原剂湿敷，将六价铬还原为三价铬降低毒性，深度灼伤尽早切痂植皮，全身应用还原剂与抗氧化药物，预防肝肾损伤。（三）感染防治化学灼伤创面坏死组织多，感染风险高于热力灼伤，中重度灼伤侵袭性感染发生率可达21.5%。防治原则：1.预防性抗生素：中重度灼伤可短期预防性应用抗生素，伤后24小时内给药，一般不超过3天，避免长期预防性用药诱导耐药。2.创面感染监测：每日观察创面变化，出现脓性分泌物、创面进行性加深、发热时及时行创面分泌物培养+药敏试验。3.抗生素应用：明确侵袭性感染后，根据药敏结果选择敏感抗生素，重症感染采用降阶梯治疗，合并脓毒症按照脓毒症诊疗规范处理，尽早液体复苏与靶向抗感染。4.感染创面处理：坏死组织未清除前可选用含银敷料、聚维酮碘敷料控制感染，待感染控制后行手术植皮，大面积感染创面可采用负压封闭引流技术，改善创面微环境，促进肉芽组织生长。（四）全身支持治疗1.营养支持：中重度灼伤患者处于高分解代谢状态，尽早启动营养支持，首选肠内营养，无法肠内营养时给予肠外营养，目标热量为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质补充1.5~2.0g/(kg·d)，补充维生素C、维生素B族与微量元素，维持水电解质平衡，氢氟酸灼伤需特别注意纠正低钙、低镁，碱灼伤易出现低钾血症需及时补充。2.脏器功能保护：合并中毒患者常规给予护肝、护肾治疗，维持血流动力学稳定，避免肾毒性药物应用，出现急性肾损伤尽早行血液净化治疗。六、并发症防治（一）早期并发症1.化学中毒：最危重的早期并发症，病死率可达12.8%。预防要点：尽早清除创面残留化学物质，减少吸收，可疑中毒尽早行毒物检测与血液净化支持，针对性应用解毒剂。2.感染性休克：多由创面侵袭性感染引发，早期识别脓毒症表现，及时液体复苏，清除坏死组织，合理应用抗生素，降低病死率。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多合并吸入性损伤，早期给予气道支持，重度低氧血症采用肺保护性通气策略，恰当应用呼气末正压，避免呼吸机相关肺损伤。4.急性肾衰竭：多由休克、化学毒素损伤引发，维持有效循环容量，碱化尿液，出现少尿、氮质血症尽早行血液净化治疗，多数患者可恢复肾功能。（二）晚期并发症1.瘢痕增生与挛缩：深度化学灼伤愈合后几乎均会出现瘢痕增生，干预措施：愈合后尽早应用压力治疗，持续6~12个月，配合硅酮类瘢痕贴外用，增生性瘢痕可局部注射糖皮质激素、5-氟尿嘧啶，也可采用激光治疗；严重瘢痕挛缩影响关节功能与外观，需择期行瘢痕切除植皮或皮瓣移植修复，术后早期功能锻炼，降低挛缩复发率。2.色素异常：多遗留色素沉着或色素脱失，轻度色素异常可随时间改善，严重色素异常可采用激光、表皮移植等方法改善外观。3.溃疡不愈：多为坏死组织清除不彻底、局部感染引发，经久不愈的创面需手术切除溃疡与瘢痕组织，植皮或皮瓣修复，同时排除癌变，慢性化学灼伤溃疡癌变率约1.2%，需常规病理检查。七、康复与随访（一）康复治疗深度灼伤愈合后尽早启动康复治疗，包括：1.体位摆放：维持关节功能位，避免挛缩体位；2.运动疗法：在康复医师指导下进行主动与被动关节活动，维持关节活动度，预防肌肉萎缩；3.压力治疗：定制弹力套，每天佩戴23小时以上，持续6~12个月，抑制瘢痕增生；4.物理因子治疗：采用超声波、红外线等治疗软化瘢痕，缓解瘙痒与疼痛。（二）随访轻度灼伤随访至创面愈合后3个月，明确有