急性颅脑损伤急诊诊疗指南2024

急性颅脑损伤急诊诊疗指南2024一、院前急救与急诊预检分诊急性颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是急诊创伤领域最常见的致死致残性疾病，根据2023年中国创伤救治联盟发布的全国创伤监测数据，我国急性TBI年发病率为68/10万~74/10万，其中重型TBI占比约13%，整体死亡率达25%~35%，致残率超过40%。急诊规范处置是降低TBI死亡率、改善预后的核心环节，本指南结合近年循证医学证据更新，制定急性颅脑损伤急诊诊疗规范如下：（一）院前急救核心要点1.气道管理：所有意识障碍（GCS<9分）的患者，尽早建立人工气道，维持血氧饱和度（SpO2）≥95%，避免低氧血症（PaO2<60mmHg）。研究证实，院前低氧血症可使重型TBI死亡率升高1.4~1.8倍。对于存在呼吸抑制的患者，首选经口气管插管，操作过程中维持颈椎中立制动，避免颈部过度活动。2.循环管理：严格避免低血压（收缩压<90mmHg），研究表明，院前单次收缩压<90mmHg即可使重型TBI不良预后风险升高2.1倍。院前推荐维持收缩压≥100mmHg，对于合并失血性休克的多发伤患者，按照损伤控制复苏原则，尽早补充晶体液和红细胞，维持血红蛋白≥70g/L。3.颈椎制动：急性TBI患者合并颈椎损伤的发生率为10%~20%，其中合并颈髓损伤的比例约2%，因此所有急性TBI患者院前均需常规使用硬质颈托进行颈椎制动，直至排除颈椎损伤。4.伤口处理：对于开放性颅脑损伤的头皮伤口，可采用无菌敷料局部压迫止血，禁止盲目填塞伤口、探除颅内异物，避免诱发大出血或加重脑损伤；若有脑组织外溢，需用无菌容器环形保护，避免直接压迫脑组织。（二）急诊预检分诊分级急诊预检采用基于GCS评分结合损伤风险的分级分诊，快速分流处置：1.Ⅰ级濒危：GCS≤8分，开放性颅脑损伤，存在脑疝征象，合并大出血，立即启动创伤中心绿色通道，1分钟内投入处置，通知神经外科急诊医师到场；2.Ⅱ级危重：GCS9~12分，或GCS15分但存在高能量损伤机制、颅底骨折征象、进行性意识改变，10分钟内投入处置；3.Ⅲ级急症：GCS13~14分，无明显神经功能缺损，30分钟内投入处置；4.Ⅳ级非急症：GCS15分，轻微头部外伤，无危险因素，60分钟内处置。二、急诊临床评估（一）病史采集尽快获取完整受伤信息，包括：受伤时间、致伤机制（高能量损伤定义：车速≥40km/h的车祸、坠落高度≥2米、重物砸伤；低能量损伤：平地摔倒、轻度碰撞）、受伤后意识变化过程，是否存在原发昏迷、逆行性遗忘；既往病史重点询问是否存在抗凝/抗血小板药物使用史、凝血功能障碍、既往颅内病变、饮酒史。研究显示，老年TBI患者中，服用华法林的比例约18%，服用新型口服抗凝药（NOAC）的比例约12%，此类患者迟发性颅内出血风险是未抗凝人群的6.2倍，必须重点标注。（二）体格检查1.生命体征：血压升高、脉压增大、心动过缓、呼吸不规则（Cushing三联征）提示存在颅内压增高、脑疝前期，病死率超过60%，需立即干预。2.神经专科查体：①GCS评分：是意识评估的核心标准，由睁眼反应（1~4分）、言语反应（1~5分）、运动反应（1~6分）三部分组成，总分3~15分，临床分级为：轻型TBI：13~15分，中型：9~12分，重型：3~8分，所有急诊首诊患者必须常规评估；②瞳孔检查：一侧瞳孔进行性散大、对光反射消失，伴意识障碍下降，提示同侧小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大固定、对光反射消失提示脑疝晚期或原发性脑干损伤；③颅底骨折体征：熊猫眼征、脑脊液鼻漏/耳漏、乳突后瘀斑（Battle征）是颅底骨折的典型表现；④肢体功能评估：检查有无偏瘫、病理征阳性，明确局灶神经功能损伤。（三）合并伤评估急性TBI合并全身其他部位损伤的比例为20%~45%，合并胸腹腔大出血、骨盆骨折的患者死亡率是单纯TBI的3.1倍，因此急诊评估需按照“先救命后治病”的原则，首先排除致命性合并伤，对于存在低血压的患者，首先排查是否合并胸腹腔出血、骨折出血，不能单纯归因于颅脑损伤。三、急诊辅助检查（一）影像学检查1.头颅CT平扫：是急性TBI急诊首选检查，对急性颅内出血的敏感度达96%~100%，特异度达98%以上。检查指征：①所有GCS<15分的急性TBI患者；②GCS15分但存在以下任一危险因素：年龄>60岁、头痛呕吐剧烈、意识改变、颅底骨折征象、高能量损伤机制、抗凝/抗血小板药物使用史、凝血功能障碍、局灶神经功能缺损。推荐所有符合指征的患者在急诊接诊后15分钟内完成头颅CT检查。2.复查CT指征：①首次CT发现颅内损伤，需动态评估；②GCS评分较首诊下降≥2分；③出现新的神经功能缺损、瞳孔异常、颅内压增高等表现；④重型TBI患者伤后6~12小时常规复查；⑤抗凝/抗血小板治疗相关的颅内出血，无论初始出血量多少，伤后3~6小时常规复查；⑥术前常规复查，明确血肿变化。3.CTA检查：推荐以下情况行头颅+颈部CTA检查：①合并颅底骨折、颈部穿通伤；②颞叶、颅底血肿原因不明；③怀疑存在创伤性动脉夹层、创伤性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘；④多发伤怀疑合并大血管损伤。资料显示，创伤性颅内外动脉夹层的发生率约1%~3%，急诊漏诊率高达80%，漏诊后死亡率可达20%以上，因此对于高危人群需尽早检查。4.其他影像学检查：MRI检查急诊不推荐作为常规，因检查时间长，不适合生命体征不稳定的患者，仅用于病情稳定后怀疑弥漫性轴索损伤、脑干损伤的补充检查；颈椎损伤排查首选颈椎CT平扫，敏感度优于X线平片，不稳定患者可先行床旁X线筛查，病情稳定后补充CT。（二）实验室检查常规检查包括血常规、血型、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、电解质、血糖、肝肾功能、动脉血气分析。核心异常干预要点：①血糖：高血糖（>10mmol/L）可使重型TBI不良预后风险升高2.2倍，推荐急诊维持血糖在7.8~10mmol/L，严格避免低血糖（<4.4mmol/L）；②凝血功能：INR>1.5时，颅内出血进展风险升高4.3倍，需立即干预；③血小板计数：血小板<100×10^9/L时，颅内出血进展风险升高2.7倍，<50×10^9/L时需及时输注血小板；④动脉血气：及时发现低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡。（三）有创监测颅内压监测：推荐指征为：①GCS3~8分，头颅CT异常（存在血肿、脑挫裂伤、中线移位、脑肿胀）的急性TBI患者；②GCS3~8分，头颅CT正常但存在年龄>40岁、收缩压<90mmHg、单侧/双侧瞳孔散大固定三项危险因素中两项者。治疗目标为颅内压（ICP）<20mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60~70mmHg，颅内压监测可指导降颅压治疗，降低重型TBI死亡率约8%~12%。重型TBI患者需常规监测有创动脉血压，及时调整脑灌注压。四、分级诊疗方案（一）轻型急性TBI（GCS13~15分）根据风险分层管理：1.低风险组：头颅CT阴性，无上述危险因素，留观4~6小时，症状无加重、GCS无变化可出院，必须向患者及家属明确告知：约1%~3%的轻型TBI可出现迟发性颅内血肿，若出现头痛呕吐加重、意识模糊、肢体无力，需立即返回急诊就诊。2.高风险组：头颅CT提示颅内少量病变（硬膜外/下血肿<10ml，脑挫裂伤灶<20ml，中线移位<5mm，无明显脑室受压），GCS稳定，无神经功能缺损，留观24小时，复查头颅CT无进展后可收住神经外科保守治疗，或符合出院标准的在家属陪同下出院，严格遵医嘱24小时后门诊复查CT。数据显示，轻型TBI中约15%存在颅内损伤，其中约4%需要手术干预，分层管理可避免漏诊，同时节约医疗资源。（二）中型急性TBI（GCS9~12分）所有患者均需收住院，密切监测生命体征和神经功能，伤后6~12小时常规复查头颅CT。1.保守治疗指征：颅内血肿量硬膜外<30ml、硬膜下<10ml，脑内血肿<20ml，中线移位<5mm，颅内压<20mmHg，GCS稳定无进行性下降，无脑疝征象。保守治疗期间每2~4小时评估一次GCS和瞳孔。2.抗凝/抗血小板相关颅内出血的急诊处理：近年来此类患者占比逐渐升高，推荐急诊立即逆转凝血功能异常：①华法林相关INR升高：首选凝血酶原复合物（PCC），剂量按INR调整：INR2~4给25U/kg，INR>4给50U/kg，同时联合静脉注射维生素K110mg；②新型口服抗凝药（NOAC）相关出血：达比加群相关出血给予依达赛珠单抗5g静脉注射，Xa因子抑制剂相关出血给予andexanetalfa逆转，无条件者可给予PCC50U/kg；③抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）相关出血：血小板<100×10^9/L者输注单采血小板，可给予去氨加压素0.3μg/kg静脉输注。研究证实，及时逆转凝血异常可降低抗凝相关TBI的手术率32%，降低死亡率18%。3.手术指征：符合以下任一条件需紧急行开颅血肿清除术：血肿量硬膜外≥30ml、硬膜下≥10ml、脑内血肿≥20ml，中线移位≥5mm，GCS下降≥2分，出现颅内压增高不能控制、脑疝前期征象。（三）重型急性TBI（GCS3~8分）核心治疗目标是控制颅内压、纠正脑灌注、预防脑疝、降低死亡率。1.初始处理：①气道：所有GCS<8分患者尽早气管插管，机械通气，维持SpO2≥95%，PaO2≥80mmHg；②循环：维持收缩压≥100mmHg，CPP60~70mmHg，避免低血容量，推荐使用等渗晶体液，禁用低渗葡萄糖溶液，避免加重脑水肿；合并失血性休克患者按损伤控制复苏原则处理，早期给予氨甲环酸。2.阶梯式降颅压治疗：第一步，基础降颅压措施：床头抬高30°，维持颈部中立位，避免颈静脉受压影响静脉回流；给予充分镇痛镇静，减少应激反应和脑代谢，维持PaCO2在35~45mmHg，仅在发生急性脑疝时短时过度通气将PaCO2降到30~35mmHg，不推荐常规长期过度通气，避免诱发脑缺血。第二步，渗透性降颅压：首选20%甘露醇，剂量0.25~1g/kg/次，每6~8小时一次，用药期间监测血浆渗透压，维持渗透压<320mOsm/L，监测肾功能；对于合并低血压、肾功能不全的患者，推荐使用3%高渗氯化钠，剂量150~250ml静脉滴注，维持血清钠在140~150mmol/L，降颅压效果安全，对循环影响更小。第三步，手术降颅压：药物降颅压无效时紧急手术，手术指征：①急性硬膜外血肿：血肿量≥30ml，颞叶血肿≥20ml，中线移位≥5mm，合并GCS下降≥2分或脑疝征象，立即手术；②急性硬膜下血肿：血肿厚度≥10mm，中线移位≥5mm，无论GCS评分，均需手术；GCS<9分，血肿厚度<10mm，中线移位<5mm，但GCS下降≥2分，ICP持续>20mmHg，需手术；③脑挫裂伤伴脑内血肿：血肿量≥20ml，中线移位≥5mm，颅内压持续增高无法控制，需手术；④弥漫性脑肿胀：ICP持续>25mmHg，药物降颅压无效，行标准大骨瓣减压术（骨窗大小≥12cm×15cm），研究证实，标准大骨瓣减压术可降低重型弥漫性脑肿胀TBI死亡率15%左右，改善远期预后。五、特殊类型急性TBI急诊处理1.开放性颅脑损伤：处理原则：①伤口局部压迫止血，禁止填塞伤口、探取异物，保护外溢脑组织；②尽早应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，预防性应用广谱抗生素；③伤后6小时内紧急行清创缝合术，最晚不超过12小时，伤后6小时内清创的颅内感染率<5%，超过12小时感染率升高至25%以上，术后根据药敏调整抗生素。2.颅底骨折合并脑脊液漏：处理原则：①保持漏口通畅，禁止填塞、冲洗鼻漏/耳漏，禁止擤鼻、挖耳，避免屏气排便，头高位卧床休息；②不推荐常规预防性应用抗生素，最新循证医学证据显示，常规预防性应用抗生素不能降低脑膜炎发生率，反而会增加耐药菌感染风险；③多数脑脊液漏可在2周内自行愈合，急诊仅需保守观察，若漏持续超过4周再考虑手术修补。3.弥漫性轴索损伤：是高能量TBI常见类型，特点是意识障碍重，但头颅CT可无明显颅内血肿，仅表现为脑沟消失、脑室受压、灰白质交界区小出血灶，漏诊率约20%，急诊处理：核心是控制颅内压，维持脑灌注，防治并发症，多数采取保守治疗，合并弥漫性脑肿胀、颅内压无法控制者行去骨瓣减压术，病情稳定后尽早行MRI-DWI明确诊断。4.老年急性TBI：特点是：①迟发性颅内出血比例高，可达8%~12%，远高于中青年；②症状不典型，部分患者受伤后初始意识清楚，出血量增加后才出现意识障碍；③合并抗凝治疗比例高，出血进展风险大。因此推荐所有年龄>60岁的头部外伤患者，无论GCS评分多少，均常规行头颅CT检查，服用抗凝药物者伤后3~6小时常规复查CT，24小时再次复查，尽早逆转凝血异常。5.儿童急性TBI：特点是代偿能力强，一旦失代偿进展快，死亡率高，急诊处理：①血压维持目标：收缩压不低于（年龄×2+70）mmHg，避免低血压；②降颅压药物剂量：甘露醇0.25~0.5g/kg/次，避免渗透压过高；③儿童轻型TBI漏诊的迟发性血肿比例约2%，因此高风险儿童也需密切留观。六、急诊常见并发症早期处理1.脑疝：是急性TBI最常见的致死原因，急诊处理流程：①立即开放气道，过度通气，维持PaCO2在30~35mmHg，快速床头抬高30°；②立即快速静脉滴注20%甘露醇250~500ml（或3%氯化钠250ml）联合呋塞米20~40mg静脉推注，快速降颅压；③立即启动急诊手术绿色通道，完成配血、备皮、术前准备，通知手术室紧急手术，脑疝发生后1小时内完成手术的死亡率为30%，超过2小时死亡率升高至70%以上，因此必须争分夺秒；④呼吸心跳停止者，在心肺复苏同时积极术前准备，部分患者仍可获得良好预后。2.进展性颅内出血：定义为伤后动态CT显示血肿体积较初始增加>5ml或体积增加>30%，发生率约15%~30%，危险因素包括抗凝治疗、伤后6小时内首次CT、GCS<9分、血小板减少，处理：立即纠正凝血异常，符合手术指征者紧急手术，无症状的少量进展可密切观察。3.创伤后早期癫痫：定义为伤后7天内的癫痫发作，重型TBI发生率为10%~15%，早期癫痫发作可升高颅内压，增加不良预后风险2倍，推荐对于GCS<10分、脑挫裂伤、血肿、开放性TBI患者，伤后7天内预防性应用抗癫痫药物，首选左乙拉西坦，不良反应少，也可选择苯妥英钠，不推荐7天后长期预防性应用抗癫痫药物。