脊柱骨折诊疗指南（2026版）

脊柱骨折诊疗指南（2026版）一、流行病学与疾病分型（一）流行病学脊柱骨折是临床最常见的骨科创伤之一，占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段（T11~L2）骨折占脊柱骨折的70%~75%。我国2023~2025年全国创伤监测数据显示，脊柱骨折年发病率为42.3/10万人，男性发病率（56.8/10万人）显著高于女性（27.1/10万人），发病年龄呈双峰分布：第一高峰为18~35岁（高能量创伤为主，占比41.2%），第二高峰为65岁以上（低能量骨质疏松性骨折为主，占比38.7%）。致伤原因中，交通伤占36.5%，高空坠落伤占28.3%，老年跌倒伤占24.1%，病理性骨折占11.1%。近10年老年骨质疏松性脊柱骨折发病率上升41.7%，已成为60岁以上人群脊柱骨折的首要类型。（二）临床分型1.胸腰椎骨折分型（AO分型结合TLISS评分）目前临床通用AOspine2013分型系统，结合载荷分享评分（LSC）与胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）指导治疗决策：A型（椎体压缩骨折）：占胸腰椎骨折的65%，A1型为单个椎体楔形变，压缩程度<50%，后方韧带复合体（PLC）完整；A2型为椎体劈裂骨折，累及上下终板，压缩程度<50%；A3型为不完全爆裂骨折，椎体后壁破裂突入椎管；A4型为完全爆裂骨折，整个椎体粉碎，椎体高度丢失>50%，常伴椎管占位。TLISS评分：A型骨折无神经损伤、PLC完整者得1~3分，可保守治疗；得4分者可选择手术或保守，≥5分推荐手术。B型（后方张力带损伤）：占胸腰椎骨折的22%，B1型为PLC断裂伴椎间盘损伤，为单纯骨折脱位型；B2型为PLC损伤伴椎体骨折，后方结构分离；B3型为经椎间盘的前中柱损伤，伴后方韧带撕裂，多存在节段不稳。TLISS评分B型多≥4分，合并神经损伤者均推荐手术。C型（位移/脱位型）：占胸腰椎骨折的13%，存在脊柱三维结构移位，前后柱均损伤，常伴完全性脊髓神经损伤，TLISS评分均≥5分，为绝对手术指征。2.颈椎骨折分型采用Allen-Ferguson分型结合SLIC评分：屈曲压缩型：最常见，占颈椎骨折的38%，表现为椎体前缘压缩，可伴关节突骨折脱位；垂直压缩型：如颈椎爆裂骨折，多发生于C5、C6，常伴脊髓损伤；屈曲牵张型：即挥鞭伤相关损伤，可出现关节突交锁、椎间盘破裂；伸展压缩型：多发生于老年患者，表现为后方结构骨折，前纵韧带撕裂；伸展牵张型：前纵韧带损伤，椎间盘撕裂，常伴过伸性脊髓损伤；侧方弯曲型：单侧钩椎关节骨折，多为稳定性骨折。SLIC评分≥5分推荐手术，3分可选择，≤3分推荐保守。3.骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）分型采用Genant半定量分型：Ⅰ型（轻度）：椎体高度丢失20%~25%；Ⅱ型（中度）：椎体高度丢失25%~40%；Ⅲ型（重度）：椎体高度丢失>40%。同时结合MRI区分新鲜与陈旧骨折：新鲜骨折表现为T1加权像低信号、T2加权像压脂序列高信号，陈旧骨折无水肿信号改变。二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现1.病史：高能量创伤（交通伤、高空坠落）患者需详细记录受伤机制、受力方向；老年患者轻微外伤后出现胸腰背痛需高度警惕OVCF；肿瘤、长期激素使用史患者需排除病理性骨折。2.症状：最常见为骨折部位局限性疼痛，翻身、站立、负重时疼痛加重，卧床休息可缓解；合并脊髓损伤者可出现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能障碍；颈椎骨折合并颈髓损伤可出现四肢瘫、呼吸困难；腹膜后血肿刺激可引起腹胀、腹痛、肠鸣音减弱。3.体征：骨折部位棘突叩击痛、压痛，胸腰段骨折可见后凸畸形；合并韧带损伤者可触及棘突间隙增宽；脊髓损伤者存在感觉平面异常、肌力下降、病理征阳性；合并颅脑、胸腹腔脏器损伤者可出现相应生命体征异常。（二）影像学检查1.X线平片：为首选筛查方法，常规拍摄脊柱正侧位片，颈椎加拍开口位。可显示椎体高度改变、骨折移位、棘突间距增宽、关节突脱位，诊断敏感度约82%，对轻微压缩骨折、隐匿性骨折漏诊率约18%。测量指标包括：椎体前缘高度压缩率、后凸Cobb角、椎管矢状径占位率。2.CT检查：为术前常规检查，推荐行全脊柱螺旋CT扫描+三维重建，可清晰显示骨皮质连续性、骨折块移位方向、椎管占位程度，对关节突骨折、椎弓根骨折的诊断敏感度达98%。椎管占位率分级：Ⅰ级<30%，Ⅱ级30%~60%，Ⅲ级>60%。3.MRI检查：适用于合并神经损伤、可疑后方韧带复合体（PLC）损伤、鉴别新鲜/陈旧OVCF、评估椎间盘损伤。PLC损伤的MRI征象：T2压脂序列棘间韧带高信号、棘突间隙增宽、黄韧带断裂、硬膜外血肿，诊断PLC损伤的敏感度93%，特异度95%，为判断脊柱稳定性的核心依据。对脊髓损伤可明确损伤水肿、出血、坏死范围，区分完全性与不完全性损伤。4.骨密度检查：所有年龄≥50岁的脊柱骨折患者均推荐行双能X线骨密度检测，T值≤-2.5诊断为骨质疏松，T值-1.0~-2.5为骨量减少，用于指导OVCF术后抗骨质疏松治疗。5.全身骨显像（ECT）：怀疑多发性骨折、转移性肿瘤病理性骨折时推荐检查，可发现隐匿性转移病灶。（三）神经损伤分级采用美国脊髓损伤协会（ASIA）2019分级标准：A级：完全性损伤，骶段S4~S5无任何感觉运动功能保留；B级：不完全性损伤，损伤平面以下包括骶段S4~S5存在感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力<3级；D级：不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≥3级；E级：感觉运动功能正常。（四）鉴别诊断1.急性腰扭伤：多有劳损病史，无椎体形态改变，X线无骨折征象，疼痛多局限于软组织，棘突叩击痛不明显；2.脊柱结核：多有低热、盗汗等结核中毒症状，影像学可见椎体破坏、椎间隙狭窄、冷脓肿形成，结核菌素试验多呈阳性；3.脊柱转移瘤：多有原发肿瘤病史，疼痛夜间加重，影像学可见溶骨性破坏，累及椎弓根，多无明显外伤史或仅轻微外伤即可诱发骨折；4.多发性骨髓瘤：可出现全身骨痛，血清球蛋白升高、尿本周蛋白阳性，骨髓穿刺可明确诊断。三、治疗原则脊柱骨折治疗的核心目标为：恢复脊柱正常序列与稳定性、解除神经压迫、预防远期脊柱畸形与慢性疼痛、促进神经功能恢复、降低并发症发生率。治疗方案选择需结合骨折类型、稳定性、神经损伤状态、患者年龄与基础身体状况综合判断。（一）保守治疗1.适应证（1）稳定性骨折：AOA1、A2型胸腰椎骨折，TLISS评分≤3分，无神经损伤，椎管占位<30%；（2）老年性OVCF，无神经压迫症状，不耐受手术者；（3）无移位的颈椎稳定性骨折，SLIC评分≤3分；（4）完全性脊髓损伤晚期，功能恢复无望，患者全身状态不耐受手术者。2.治疗方案（1）卧床休息：胸腰椎骨折患者需卧床8~12周，颈椎稳定性骨折需颈托制动，卧床期间指导患者进行四肢肌力训练、呼吸功能训练，预防深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等并发症。OVCF患者建议卧床4~6周后逐步佩戴支具下地活动，长期卧床会增加骨量丢失，加重骨质疏松，不推荐超过8周的绝对卧床。（2）支具制动：胸腰椎骨折佩戴胸腰骶支具，颈椎骨折佩戴费城颈托或头颈胸支具，支具佩戴时间为3~6个月，定期影像学复查，骨折愈合后逐步去除支具进行功能锻炼。支具佩戴期间需定期检查皮肤，避免压疮。（3）药物治疗：止痛采用非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合阿片类止痛药，对于老年胃肠道高危患者推荐选择性COX-2抑制剂，减少胃肠道不良反应；骨质疏松性骨折需规范予以抗骨质疏松治疗，包括基础治疗（钙剂1000~1200mg/日+维生素D800~1000IU/日），活性维生素D适用于肾功能不全患者；抗骨吸收治疗推荐双膦酸盐，用药前需排除食管静脉曲张、严重消化道疾病，每年复查骨密度，用药期间注意监测jaw骨坏死风险；促进骨形成药物特立帕肽适用于重度骨质疏松患者，疗程不超过2年。脱水药物适用于脊髓损伤早期，采用甘露醇250ml每6~8小时一次联合甲泼尼龙琥珀酸钠，ASIA推荐急性脊髓损伤8小时内可予以大剂量甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg15分钟内静脉输注，间隔45分钟后以5.4mg/(kg·h)维持23小时），需注意消化道出血、感染的不良反应。（4）康复训练：卧床期间即开始进行核心肌群等长收缩训练，骨折稳定后逐步进行脊柱活动度训练、肌力训练，恢复正常脊柱活动功能。（二）手术治疗1.手术适应证（1）不稳定脊柱骨折：TLISS评分≥5分或SLIC评分≥5分，所有B型、C型胸腰椎骨折，合并PLC损伤；（2）合并神经功能损伤，存在椎管内占位压迫神经；（3）保守治疗过程中出现进行性后凸畸形加重、疼痛不缓解、神经症状加重；（4）OVCF经保守治疗疼痛无缓解，或存在椎体不愈合、后壁骨折块突入椎管伴神经压迫；（5）病理性骨折合并脊柱不稳、疼痛，预期生存期超过6个月。2.手术时机选择（1）合并完全性脊髓损伤且存在神经压迫者，推荐在全身条件允许的情况下，伤后24小时内完成减压手术；不完全性脊髓损伤进行性加重者，应急诊手术；（2）老年患者合并多发伤，全身状态不稳定者，可待血流动力学稳定后，伤后3~7天手术，降低围手术期风险；（3）OVCF患者疼痛明显、无手术禁忌者，推荐伤后1周内完成手术，早期缓解疼痛，早期下地活动，减少长期卧床并发症。3.手术方式选择（1）微创脊柱手术①经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）适应证：新鲜有症状的OVCF，GenantⅠ~Ⅲ型，无明显神经压迫；陈旧OVCF伴椎体不愈合、顽固性疼痛；症状性椎体血管瘤。禁忌证：椎体后壁完全破裂伴大块骨折块突入椎管压迫脊髓，合并活动性感染，凝血功能障碍，对骨水泥材料过敏。技术要点：PKP通过球囊扩张复位塌陷椎体，恢复椎体高度，降低骨水泥渗漏率，临床研究显示PKP骨水泥渗漏发生率为4.6%~8.3%，低于PVP的10.2%~15.7%，术后疼痛缓解率可达85%~90%。推荐骨水泥注射量：胸段2~4ml，胸腰段3~5ml，腰段4~6ml，不必追求过量填充，过量填充会增加相邻椎体骨折风险，术后邻近椎体新发骨折发生率约为12%~18%。②经皮椎弓根螺钉内固定术适应证：AOA3、A4型无神经损伤的爆裂骨折，后方韧带复合体完整；轻度B型骨折无需减压者；年老体弱不能耐受开放手术的不稳定骨折。优势：手术切口小（每个切口约1.5cm），出血少（平均出血量<100ml），术后疼痛轻，恢复快，对肌肉软组织损伤小，远期腰背痛发生率低于开放手术。融合率与开放手术相当，达到94%以上。③微创经通道减压融合术适应证：合并轻度椎管狭窄、神经压迫的胸腰椎骨折，不需要广泛减压者，可通过微创通道完成减压、椎间融合、经皮钉固定，减少开放手术创伤。（2）开放手术①前路减压融合内固定术适应证：胸腰椎骨折椎管前方占位>50%，神经压迫来源于前方，后凸畸形>30°需要矫正，无后方结构损伤。优势：可直接清除前方压迫骨块，直接减压，充分恢复椎体高度，矫正后凸畸形。前路手术出血量约300~600ml，融合率约92%~95%，缺点为对胸腹腔干扰大，相邻结构损伤风险较高，不适用于合并后方韧带损伤、后方结构不稳的骨折。②后路减压融合内固定术为目前脊柱骨折最常用的手术入路，适应证：所有类型不稳定骨折，合并后方结构损伤、PLC断裂，需要后方复位固定，合并椎管后方压迫或前后方均存在压迫者。对于爆裂骨折椎管占位，可通过后路撑开复位，利用后纵韧带的张力使椎管内骨块回纳，椎管容积可恢复80%以上，大部分患者不需要前路减压；对于椎管占位>60%、骨块回纳不良、神经压迫症状明显者，可予以后路椎板切除减压，间接或直接解除神经压迫。对于三柱损伤骨折，推荐行植骨融合，可采用横突间植骨或椎间植骨融合，融合率可达95%以上，远期脊柱稳定性好，降低内固定断裂、矫正丢失的风险。③前后路联合手术适应证：严重爆裂骨折合并前方大块骨块占位，后方固定后前方减压不充分，严重骨折脱位合并前后柱均损伤，存在明显后凸畸形需要矫正者，先后路复位固定，再前路减压植骨融合，可获得充分减压与良好的矫正效果。④颈椎手术颈前路减压融合内固定术（ACCF/ACDF）适用于颈椎爆裂骨折、椎间盘损伤压迫颈髓前方，后纵韧带骨化合并骨折，可直接去除前方压迫，恢复颈椎生理曲度，融合率高；颈后路减压钉棒固定适用于颈椎后方骨折脱位、多节段颈髓后方压迫、关节突交锁，可通过后路复位，解除后方压迫，重建颈椎稳定性。（3）手术并发症防治①骨水泥渗漏：为PVP/PKP最常见并发症，渗漏发生率约5%~12%，大部分渗漏无临床症状，若渗漏入椎管压迫神经需要急诊手术减压取出骨水泥。预防要点：术中采用侧位透视实时监测，控制骨水泥注射压力与注射量，对于椎体后壁破裂患者可采用高黏度骨水泥，降低渗漏风险。②相邻椎体骨折：OVCF术后1年相邻椎体新发骨折发生率约10%~15%，主要与骨质疏松本身进展有关，规范术后抗骨质疏松治疗可降低30%~40%的发生风险。③脊髓神经损伤：发生率约0.5%~2%，多见于骨折脱位严重、手术操作不当，术中神经电生理监测可降低神经损伤风险，发生率可降低约60%。③深静脉血栓（DVT）：脊柱骨折患者DVT发生率约8%~12%，推荐术前评估DVT风险，中高危患者术前予以低分子肝素预防，术后早期下床活动，术后继续预防至出院后2周。④切口感染：开放手术切口感染发生率约1%~3%，糖尿病、长期激素使用患者发生率升高，围手术期预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，彻底止血可降低感染风险。⑤内固定松动断裂：多发生于未融合、骨质疏松患者，融合失败后如果出现疼痛、畸形加重需要二次手术翻修，植骨充分融合可降低该并发症发生率。四、特殊类型脊柱骨折的处理（一）老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）对于有症状的新鲜OVCF，患者全身状态允许，优先推荐PKP/PVP治疗，可快速缓解疼痛，早期下地活动，降低长期卧床并发症发生率，2025年Meta分析显示，PKP/PVP术后1年疼痛VAS评分较保守治疗降低约3.2分，死亡率降低约12%。术后必须规范进行长期抗骨质疏松治疗，提高骨密度，降低再骨折风险，不推荐术后未行抗骨质疏松治疗。对于OVCF合并神经压迫、严重椎体塌陷伴后凸畸形，推荐开放手术减压复位内固定，必要时一期行椎体切除重建。（二）无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折对于AOA3、A4型爆裂骨折，椎管占位<50%，后方韧带复合体完整，TLISS评分≤3分，可选择保守治疗，定期影像学复查，若出现后凸畸形加重、疼痛加重再改行手术治疗；若TLISS评分≥4分，或椎管占位>50%，推荐手术治疗，可选择经皮椎弓根螺钉固定，对于年轻患者可选择短节段固定，减少脊柱活动度丢失，若椎体塌陷严重、前柱支撑不足，可联合椎体植骨重建，降低远期矫正丢失风险。（三）颈胸段脊柱骨折颈胸段（C7~T3）解剖结构特殊，位置深，骨折脱位常合并严重神经损伤，首选后路经椎弓根螺钉复位固定，对于前方压迫明显者可联合前路减压重建，颈胸段脊柱应力大，推荐选择坚固的内固定，提高融合率。（四）多发伤合并脊柱骨折多发伤患者合并脊柱骨折发生率约15%~20%，优先处理危及生命的胸腹腔脏器损伤、颅脑损伤，待血流动力学稳定后，尽快处理脊柱骨折，对于合并脊髓损伤进行性加重者，可在床旁行颅骨牵引，病情允许后尽快手术减压。严重多发伤可采用损害控制策略，先予以临时外固定或牵引，病情稳定后再行definitive手术，降低围手术期死亡率。五、康复与随访（一）康复方案术后康复遵循个体化、渐进性原则：1.术后1~3天：卧床期间进行四肢肌力训练、呼吸训练、腹式呼吸训练，预防深静脉血栓，佩