甲状腺诊疗指南2025版

甲状腺诊疗指南2025版1流行病学更新1.1患病率与发病率根据2024年中华医学会内分泌学分会发布的《中国甲状腺疾病流行病学调查（2021-2023）》，我国18岁及以上成人甲状腺疾病总患病率为32.6%，其中甲状腺结节患病率为21.4%，甲状腺功能亢进症患病率1.6%，甲状腺功能减退症患病率7.5%，甲状腺癌发病率为19.2/10万，较2012-2015年统计数据上升117%，已成为我国发病率排名第五位的恶性肿瘤。病理分类中，分化型甲状腺癌（DTC，含乳头状癌PTC、滤泡状癌FTC）占比92.7%，甲状腺髓样癌（MTC）占3.4%，未分化型甲状腺癌（ATC）占1.2%，其余病理类型占2.7%。甲状腺癌发病呈现年轻化趋势，30-45岁女性发病率最高，是同年龄段男性发病率的2.8倍。1.2危险因素更新本指南新增明确代谢综合征、中心性肥胖为甲状腺疾病的独立危险因素：代谢综合征患者甲状腺结节恶性风险较正常人群升高1.8倍（HR=1.80，95%CI1.52-2.13，P<0.001），中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）人群PTC发病率升高32%。已确认的明确危险因素包括：童年头颈部电离辐射暴露、甲状腺癌家族史、碘摄入异常（尿碘中位数<100μg/L或>300μg/L均升高疾病风险）、雌激素长期暴露、自身免疫紊乱，吸烟、酗酒等不良生活习惯可使甲状腺癌风险升高21%。2筛查与诊断2.1筛查人群本指南不推荐普通人群全员筛查，仅推荐高危人群定期筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②一级亲属有甲状腺癌家族史；③合并易患甲状腺癌的遗传综合征（家族性腺瘤性息肉病、Cowden综合征、Carney复合征、多发性内分泌腺瘤病2型等）；④既往甲状腺结节穿刺活检提示可疑恶性；⑤中心性肥胖、代谢综合征、长期雌激素替代治疗者；⑥既往颈部放疗史。筛查间隔：高危人群每1-2年筛查1次。2.2影像学诊断2.2.1超声检查高分辨率颈部超声是甲状腺结节评估的首选方法，推荐对所有可疑甲状腺病变患者行全甲状腺及颈部淋巴结扫查，评估内容包括：结节大小、位置、形态、边缘、回声、钙化、血流、与被膜/气管/喉返神经的关系，颈部淋巴结是否存在结构异常。本指南采用2024版ACRTI-RADS分类标准，具体如下：1类（良性，0分）：恶性率<0.1%，无需干预；2类（低度可疑，≤2分）：恶性率<2%，随访观察；3类（中度可疑，3分）：恶性率5%~10%，按需穿刺；4类（高度可疑，≥4分）：恶性率>20%，推荐穿刺。2025版指南新增推荐：AI辅助超声影像评估可提高甲状腺结节良恶性诊断准确率，整体灵敏度86.2%、特异度81.7%，优于基层医疗机构低年资医师的平均诊断水平，可作为基层医疗机构诊断的辅助工具，对于TI-RADS分类不确定的结节，可应用AI辅助分类提高诊断准确性。2.2.2其他影像学检查增强CT/MRI推荐用于评估晚期甲状腺癌侵犯周围组织（气管、食管、大血管）范围，排查远处转移；PET-CT不推荐常规用于甲状腺结节良恶性鉴别，仅推荐用于怀疑远处转移或复发DTC的分期评估。2.3细针穿刺抽吸活检（FNAB）FNAB是术前评估甲状腺结节性质最准确、成本效益最高的方法，本指南明确指征如下：①TI-RADS4类结节，最大径≥10mm；②TI-RADS3类结节，最大径≥15mm；③结节紧邻甲状腺被膜、气管、喉返神经或颈侧区淋巴结异常怀疑转移，无论结节大小均推荐FNAB；④弥漫性甲状腺病变合并可疑结节，需穿刺明确性质。禁忌症：有严重出血倾向、凝血功能障碍，不能耐受操作者。FNAB样本分类采用Bethesda系统，对BethesdaIII（不典型病变/滤泡状病变）、BethesdaIV（滤泡状肿瘤/可疑滤泡状肿瘤）患者，推荐行分子检测明确性质。2.4分子诊断分子检测可提高不确定性质FNAB样本的诊断准确率，指导后续治疗方案选择，本指南推荐检测靶点包括：BRAFV600E、TERT启动子、RAS、RET/PTC融合、PAX8/PPARγ融合等。临床应用价值：①BRAFV600E单突变提示PTC，阳性预测值99%；②BRAFV600E联合TERT启动子突变提示DTC高侵袭性，预测复发风险灵敏度78%、特异度92%；③RET融合阳性提示碘难治性DTC，可直接指导靶向治疗选择；④分子检测阴性的BethesdaIII/IV类结节，恶性率<3%，可安全随访，避免不必要手术。2.5实验室检查所有甲状腺疾病患者均需检测促甲状腺激素（TSH），根据TSH结果进一步完善检查：①TSH降低：需检测游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb），明确甲亢病因；②TSH升高：需检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），明确自身免疫性甲减病因；③所有甲状腺结节患者术前推荐常规检测基础降钙素：基础降钙素>100pg/ml提示MTC，阳性预测值97%，可直接指导术前手术方案制定，避免二次手术；④甲状腺癌术前需检测甲状腺球蛋白（Tg），作为术后随访的基线指标。3分类诊疗3.1甲状腺良性疾病3.1.1良性甲状腺结节绝大多数良性甲状腺结节无明显症状，无需特殊治疗，仅需定期随访，随访间隔6~12个月，结节无明显变化可延长随访间隔。干预指征：①结节增大压迫周围组织，引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等临床症状；②结节最大径>4cm，影响外观，患者有强烈治疗需求；③胸骨后甲状腺肿；④结节合并功能性甲亢，药物治疗无效；⑤穿刺不能排除恶性病变。治疗方式选择：①手术：开放手术或腔镜手术是根治良性结节的标准方法，符合干预指征者首选手术；②消融治疗（热消融、微波消融）：仅推荐用于最大径2~4cm的良性结节，患者拒绝手术、有明确美观需求，且穿刺已完全排除恶性，严禁对高度可疑恶性或确诊甲状腺癌行消融治疗（身体不能耐受手术的高龄患者除外）；③碘营养管理：推荐适碘饮食，维持尿碘中位数100~299μg/L，缺碘地区结节性甲状腺肿患者适当补碘，高碘地区患者限制碘摄入。3.1.2甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见病因为Graves病，本指南推荐：①初治Graves病首选甲巯咪唑（MMI），起始剂量10~30mg/d，根据甲状腺功能调整剂量，治疗疗程1.5~2年，TRAb转阴后可停药，停药后复发率约30%~50%；②131I治疗指征：MMI治疗无效或复发、MMI过敏、甲状腺肿大Ⅱ度以上、合并白细胞减少不能耐受药物治疗，131I治疗后需避孕半年，妊娠期、哺乳期绝对禁用；③手术指征：怀疑结节恶变、甲状腺巨大合并压迫、胸骨后甲状腺肿、不适合131I和药物治疗，手术前需用MMI控制甲状腺功能至正常后再手术，降低甲亢危象风险；④妊娠Graves病：妊娠早期首选丙硫氧嘧啶（PTU），妊娠中晚期换用MMI，TRAb滴度>3倍上限者，孕期每2~4周监测甲状腺功能，产后需密切监测新生儿甲状腺功能。3.1.3甲状腺功能减退症（甲减）原发性甲减首选左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，起始剂量：①年轻无基础疾病患者：1.6μg/kg/d，全量起始，4~6周后复查TSH调整剂量；②年龄>65岁或合并冠心病等基础疾病患者：起始剂量12.5~25μg/d，每2~4周逐渐加量，避免过量诱发心血管急性事件。亚临床甲减处理更新：①TSH>10mIU/L，无论TPOAb是否阳性，均推荐L-T4替代治疗；②TSH4~10mIU/L，TPOAb阳性、合并高血脂、动脉粥样硬化、备孕或妊娠状态，推荐L-T4替代治疗；③TSH<4mIU/L，不推荐常规替代治疗，定期随访即可。3.2分化型甲状腺癌（DTC）DTC总体预后好，10年总体生存率>90%，本指南推荐分层诊疗策略，避免过度治疗：3.2.1风险分层根据术前影像、活检、分子检测及术后病理结果，分为低危、中危、高危三层：①低危DTC：原发灶单侧、无甲状腺外侵犯、无颈部淋巴结转移、无远处转移、无血管侵犯，仅为单个或多个微小癌（最大径≤1cm），不伴BRAFV600E联合TERT突变，复发风险<2%；②中危DTC：有微小甲状腺外侵犯、颈部转移淋巴结<5个且最大径<2cm、仅存在单BRAFV600E突变，复发风险2%~20%；③高危DTC：原发灶明显侵犯甲状腺外组织、原发灶最大径>4cm、远处转移、血管侵犯≥4处、颈部转移淋巴结≥5个且最大径≥3cm、BRAFV600E联合TERT启动子突变，复发风险>20%。3.2.2手术治疗①低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC，最大径≤1cm）：主动监测（AS）为首选方案，主动监测指征：PTMC未侵犯被膜、远离气管/喉返神经、无颈部淋巴结转移证据、无童年辐射暴露史及甲状腺癌家族史，患者知情同意。主动监测方案：第1年每6个月复查颈部超声，之后每年复查1次，若随访期间结节增大≥2mm或出现明确颈部淋巴结转移，转为手术治疗。已有全球多中心大样本研究证实，低危PTMC主动监测与立即手术的10年生存率无差异（分别为99.9%和99.8%），可避免手术带来的永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤等并发症，主动监测的疾病相关死亡率<0.1%。②手术范围：单侧低危DTC，推荐甲状腺单侧腺叶+峡部切除术，不推荐常规全甲状腺切除术；临床研究显示，低危单侧DTC腺叶切除与全甲状腺切除的10年生存率分别为99.5%和99.6%，无统计学差异，全甲状腺切除反而增加永久性甲状旁腺功能减退风险，发生率从1.2%升高至12.6%。中高危DTC、双侧多灶DTC推荐全甲状腺切除术。③淋巴结清扫：临床淋巴结阴性（cN0）低中危DTC，不推荐预防性中央区淋巴结清扫；临床诊断中央区淋巴结转移（cN1a）行治疗性中央区清扫；侧颈区明确淋巴结转移行治疗性侧颈区清扫，不推荐预防性侧颈清扫，减少手术并发症。3.2.3术后131I清甲治疗本指南严格限制131I清甲治疗指征：仅推荐高危DTC患者术后行清甲治疗，低危DTC无论手术范围，均不推荐常规清甲；中危DTC仅在合并BRAFV600E联合TERT突变、多灶淋巴结转移时可选择性应用。现有循证医学证据证实，低危DTC术后清甲不降低复发率和死亡率，反而增加唾液腺损伤、第二原发癌风险，10年第二原发癌发生率较未清甲患者升高1.2倍。3.2.4术后TSH抑制治疗根据复发风险分层制定TSH控制目标：①高危DTC：TSH控制在<0.1mIU/L，维持5~10年无复发后可放宽；②中危DTC：TSH控制在0.1~0.5mIU/L，维持5年无复发后放宽；③低危DTC术后无病状态：TSH控制在0.5~2.0mIU/L即可；低危DTC术后10年无复发，TSH可放宽至正常参考范围，避免长期过度抑制带来的骨质疏松、心房颤动风险，老年患者尤其需要注意。3.2.5碘难治性DTC（RAIR-DTC）的治疗RAIR-DTC指病灶不摄碘或131I治疗后进展，推荐靶向治疗：一线首选仑伐替尼，客观缓解率64%，中位无进展生存期18.3个月；RET融合阳性RAIR-DTC首选塞尔帕替尼，客观缓解率69%，中位无进展生存期超过24个月；BRAFV600E突变RAIR-DTC推荐达拉非尼联合曲美替尼，国内患者也可选择安罗替尼作为一线治疗，安全性良好，适合长期用药。3.3甲状腺髓样癌（MTC）MTC起源于甲状腺滤泡旁C细胞，不摄碘，手术是唯一可根治的手段：①局限性MTC推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，术前基础降钙素>500pg/ml，常规行颈部增强CT、胸腹影像学检查排查远处转移，侧颈区淋巴结转移者行治疗性侧颈清扫；②进展期不可切除或转移性MTC，靶向治疗为首选：RET突变MTC首选塞尔帕替尼，客观缓解率72%，中位无进展生存期未达到；无RET突变者可选卡博替尼或凡德他尼，中位无进展生存期约11个月。3.4未分化型甲状腺癌（ATC）ATC恶性程度极高，既往中位总生存期仅3~6个月，近年来靶向联合免疫治疗显著改善预后，本指南推荐：①可切除的局限期ATC，首选手术完整切除，术后行放化疗联合靶向免疫治疗；②不可切除或转移性ATC，推荐常规行基因检测：BRAFV600E突变者，达拉非尼联合曲美替尼+PD-1抑制剂治疗，中位总生存期可延长至18个月，PD-L1表达阳性者优先联合免疫治疗；③存在气道压迫的患者，可行气管支架植入缓解症状，改善生活质量。4随访管理4.1良性疾病随访低危良性甲状腺结节，每年复查1次颈部超声即可，无需常规检测甲状腺功能，结节无明显变化5年以上可停止常规随访；Graves病停药后每6个月复查甲状腺功能，每年复查甲状腺超声；甲减患者L-T4剂量调整后4~6周复查TSH，剂量稳定后每6~12个月复查1次。4.2分化型甲状腺癌随访根据复发风险分层制定随访方案：①低危DTC术后：每6~12个月检测TSH、Tg、TgAb，每12个月复查颈部超声，5年无复发可延长至每2年复查1次，不推荐常规行全身131I扫描，仅Tg进行性升高怀疑转移时检查；②中高危DTC术后：每3~6个月检测TSH、Tg、TgAb，每6个月复查颈部超声，术后1~2年每年排查一次远处转移，10年无复发可转为低危随访方案。Tg结果解读