紧张型头痛基层诊疗指南2020

紧张型头痛基层诊疗指南2020一、定义与分类紧张型头痛（tension-typeheadache,TTH）是临床最常见的原发性头痛，约占所有头痛患者的70%~80%，其特征为双侧颈部、枕部、额部或全头部紧缩性或压迫性非搏动性头痛，通常不伴恶心、呕吐，部分患者可伴有轻度头晕、颈肩部僵硬感，日常体力活动不加重头痛。根据国际头痛分类第三版（ICHD-3），TTH分为以下4类：1.偶发性发作性紧张型头痛（infrequentepisodictension-typeheadache,IETTH）：每月发作<1天，每年发作<12天；2.频发性发作性紧张型头痛（frequentepisodictension-typeheadache,FETTH）：每月发作1~14天，每年发作≥12天且<180天；3.慢性紧张型头痛（chronictension-typeheadache,CTTH）：每月发作≥15天，每年发作≥180天；4.可能的紧张型头痛：符合上述TTH特点，但不完全满足诊断标准的发作。流行病学数据显示，TTH全球患病率约为30~78%，其中1%~3%进展为CTTH，终身患病率达30%以上。我国人群TTH患病率约为10.8%，其中发作性占90%以上，慢性不足10%，女性患病率略高于男性，发病高峰为35~40岁，基层医疗机构接诊的头痛患者中TTH占比超过60%，是基层头痛门诊最常见的疾病类型。二、发病机制TTH发病机制尚未完全阐明，目前公认与以下因素相关：1.颅周肌肉张力增高：多项肌电图研究证实，TTH患者颅周肌肉（额肌、颞肌、咬肌、胸锁乳突肌）静息状态下肌电活动显著高于健康人群，CTTH患者增高更为明显，肌肉持续收缩可压迫局部小血管，造成缺血，释放致痛物质引发疼痛。2.中枢敏感化：CTTH患者存在中枢痛觉传导通路调控异常，脊髓背角、三叉神经脊束核痛觉传导神经元兴奋性增高，痛阈降低，对伤害性刺激的反应增强，即使轻微肌肉刺激也可引发持续头痛。国内研究显示，CTTH患者痛阈较健康人降低20%~30%，较发作性TTH降低约15%。3.精神心理因素：约80%的TTH发作存在诱因，其中压力过大、焦虑抑郁情绪占比超过70%，长期应激状态可导致自主神经功能紊乱，加重肌肉紧张与中枢敏感化。4.其他因素：睡眠障碍（阻塞性睡眠呼吸暂停、入睡困难、早醒）、不良姿势（长期伏案低头、头颈部前倾）、眼疲劳、青光眼、鼻窦炎、颈椎退变、过量摄入咖啡因、空腹低血糖等均可诱发或加重TTH。三、临床表现（一）发作特点1.发作性TTH：头痛多呈发作性，每次发作持续30分钟至7天，偶发患者每月发作不足1次，频发患者每周发作1次以上，多与情绪应激、劳累相关，发作间期完全正常。2.慢性TTH：头痛持续性存在，可持续数天、数月甚至数年，症状可呈波动性，情绪波动、睡眠不佳时加重，部分患者发作间期仍有轻度头痛不适，符合CTTH诊断标准的患者中，约60%存在症状昼夜波动，晨起较轻，午后加重。（二）疼痛特点1.疼痛部位：多为双侧，80%以上患者累及双侧额颞部，其次为枕部、顶部，部分表现为全头部紧缩感，很少单侧发作，疼痛可向颈肩部放射。2.疼痛性质：多为压迫感、紧缩感、紧箍感、胀痛，通常无搏动性，不伴恶心、呕吐，少数重度发作患者可出现轻度恶心，无呕吐，不伴畏光畏声，或仅轻度畏光/畏声，不会同时出现畏光畏声与恶心呕吐，可与偏头痛鉴别。3.疼痛程度：多为轻至中度，偶可达到重度，日常活动如散步、工作不加重头痛，患者多数可正常进行日常活动，这是与偏头痛最重要的区别点。（三）伴随症状部分患者可伴随头昏、失眠、焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、颈肩部僵硬感，触诊颅周肌肉可发现肌肉压痛、硬结，CTTH患者伴随精神心理异常的比例超过40%，显著高于发作性TTH的15%。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程基层医疗机构TTH诊断遵循以下流程：1.病史采集：详细询问头痛起病时间、部位、性质、程度、发作频率、持续时间、诱发与缓解因素、伴随症状、既往病史（尤其是头颈部外伤、高血压、糖尿病、脑血管病、精神疾病史）、用药史（尤其是血管扩张剂、激素、止痛药）、家族头痛史，记录患者生活习惯、职业、睡眠情况、心理状态。2.体格检查：重点进行生命体征测量（血压、体温、心率）、神经系统检查（意识、瞳孔、颅神经、肌力、病理征、脑膜刺激征）、颅周肌肉触诊，明确有无肌肉压痛、颈部活动受限。3.辅助检查：对于符合TTH临床特点、无预警征象的患者，无需常规进行头颅CT/MRI检查，仅需根据临床表现进行必要的排查；对于存在预警征象的患者，及时转诊至上级医疗机构完成影像学及相关检查，排除继发性头痛。预警征象包括（“红旗征”）：①新发的头痛，尤其是50岁之后首次出现的头痛；②头痛进行性加重，频率或程度逐渐增加，对常规治疗反应不佳；③伴随神经系统症状或体征，如视力下降、复视、肢体无力、麻木、言语不利、共济失调、意识改变、癫痫发作；④伴随全身症状，如发热、体重下降、夜间痛醒、晨间头痛伴呕吐；⑤有癌症、免疫缺陷病史；⑥头颈部外伤后新发头痛；⑦妊娠或产后新发头痛；⑧咳嗽、用力、弯腰后诱发的突发头痛。（二）诊断标准根据ICHD-3，TTH诊断标准如下：1.偶发性发作性紧张型头痛（IETTH）：①平均每月发作<1天，每年发作<12天，至少发作10次以上；②头痛持续30分钟~7天；③至少符合下列2项特点：双侧头痛、压迫/紧缩性疼痛、轻至中度疼痛、日常体力活动（如行走、上楼）不加重头痛；④无恶心呕吐，可仅有轻度畏光或畏声，不同时存在畏光畏声与恶心；⑤排除其他继发性头痛及其他原发性头痛。2.频发性发作性紧张型头痛（FETTH）：①平均每月发作1~14天，持续至少3个月，每年发作≥12天且<180天，至少发作10次以上；②其余标准同IETTH。3.慢性紧张型头痛（CTTH）：①平均每月发作≥15天，持续至少3个月，每年发作≥180天；②多符合发作性TTH疼痛特点，部分患者疼痛程度可逐渐加重，性质持续存在；③无持续的恶心呕吐，可出现间歇性恶心、轻度畏光畏声；④排除其他疾病。（三）鉴别诊断1.偏头痛：多为单侧搏动性头痛，中至重度，日常活动加重，常伴恶心、呕吐、畏光畏声，多有偏头痛家族史，部分患者发作前有视觉先兆，容易鉴别。少数慢性偏头痛可类似CTTH，需要通过既往发作史鉴别，慢性偏头痛患者多有典型偏头痛发作史，而CTTH无典型偏头痛特点。2.药物过度使用性头痛（MOH）：头痛规律符合MOH诊断，患者平均每月使用止痛药物≥10天（非甾体类抗炎药）或≥15天（阿片类、复方止痛药）持续超过3个月，过度用药后头痛加重，停药后缓解，部分CTTH患者可合并药物过度使用性头痛，诊断时需同时标注两种疾病。我国门诊TTH患者中，合并MOH的比例约为10%~15%，CTTH患者合并比例可达25%。3.颈源性头痛：多为单侧头痛，起源于颈部，可向额颞部放射，颈部活动受限，颈椎活动可诱发头痛，颈椎旁压痛明显，影像学可见颈椎间盘突出、颈椎关节退变，可资鉴别。4.颅内占位性病变：颅内肿瘤早期可表现为轻度头痛，随肿瘤增大逐渐加重，可出现颅内压升高表现（头痛伴呕吐、视乳头水肿），神经系统检查可发现局灶体征，存在上述预警征象时及时完善影像学检查排查。5.高血压性头痛：多表现为晨起枕部疼痛，降压治疗后头痛缓解，血压监测可明确，多数原发性高血压患者不会出现慢性头痛，仅血压显著升高时可出现不适。6.焦虑抑郁障碍伴发头痛：头痛为焦虑抑郁的躯体症状，患者同时存在情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、自我评价降低、烦躁不安等情绪症状，抑郁焦虑量表评分可明确，TTH患者常合并焦虑抑郁，需同时评估两种疾病。五、基层治疗TTH治疗的基本原则为：发作期快速止痛、缓解症状，间歇期预防发作，减少头痛频率、降低疼痛程度，提高生活质量，避免过度用药，根据头痛发作频率、严重程度分层治疗。（一）非药物治疗非药物治疗为所有TTH的基础治疗，无不良反应，适合长期应用，基层医疗机构可广泛开展：1.健康教育：帮助患者认识TTH的良性性质，消除恐惧心理，避免过度关注头痛，指导患者建立健康的生活方式：①规律作息，保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜；②避免长期低头伏案，每工作30分钟活动颈部1~2分钟，保持正确的头颈部姿势；③规律进行有氧运动，每周≥3次，每次30分钟以上，如快走、慢跑、游泳、瑜伽，研究证实规律有氧运动可降低TTH发作频率20%~40%；④避免诱发因素，如过度压力、情绪激动、长时间使用电子屏幕、过量摄入咖啡因、酒精，保持规律饮食，避免空腹。2.心理干预：对于存在焦虑抑郁情绪、压力过大的患者，可进行认知行为治疗（CBT），帮助患者纠正不良认知，学习放松训练，包括渐进式肌肉放松、深呼吸放松、生物反馈治疗，研究证实认知行为治疗可使40%~60%的CTTH患者发作频率降低50%以上，效果与药物相当，且维持时间更长。基层医师可教会患者简单的放松方法，每日练习1~2次，每次15~20分钟。3.物理治疗：对于存在颅周肌肉紧张、颈肩部僵硬的患者，可行热敷、按摩、推拿、针灸、经皮神经电刺激（TENS），通过缓解肌肉紧张减轻头痛，每周2~3次，4~6周为一个疗程，多数患者可获得明显缓解。（二）药物治疗根据发作频率分层选择药物：1.发作期治疗：适用于偶发性和频发性发作性TTH发作时，主要给予非处方止痛药物，药物选择遵循以下原则：优先单一用药，避免复合制剂，剂量足够，避免频繁用药，每月不超过10天，防止药物过度使用性头痛。常用药物：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为一线用药，常用药物包括：对乙酰氨基酚，每次500~1000mg口服，每日最大剂量不超过2000mg；布洛芬，每次200~400mg口服，每日最大剂量不超过1200mg；双氯芬酸，每次25~50mg口服，每日最大剂量不超过150mg。上述药物一般在发作时单次给药即可，疼痛缓解不明显可间隔6~8小时重复给药1次，连续用药不超过3天。对乙酰氨基酚对胃肠道刺激小，适用于有胃肠道疾病史的患者；布洛芬止痛效果更强，适合中度疼痛。注意事项：消化性溃疡活动期、严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、对NSAIDs过敏、妊娠哺乳期女性禁用；老年患者、肝肾功能轻度异常者需减量使用。②非处方复方止痛药：如对乙酰氨基酚阿司匹林咖啡因复方制剂，止痛效果优于单一NSAIDs，但更容易引发药物过度使用性头痛，仅用于单次发作疼痛较重、单一用药效果不佳的患者，不建议常规使用，每月使用不超过5天。③肌肉松弛剂：对于存在明确颅周肌肉紧张的患者，可联合使用肌肉松弛剂，常用乙哌立松，每次50mg，每日3次口服，或氯唑沙宗，每次0.2~0.4g，每日3次口服，可缓解肌肉痉挛，增强止痛效果。注意事项：发作期止痛药物每月使用不得超过10天，CTTH患者不推荐频繁使用止痛药物，避免诱发药物过度使用性头痛。2.预防性治疗：预防性治疗的适应症包括：①频发性发作性TTH，每月发作≥4天，严重影响日常活动；②慢性紧张型头痛；③发作期止痛治疗效果不佳，或频繁使用止痛药物（每月超过10天）。预防性治疗一线用药为三环类抗抑郁药，通过调节中枢痛觉传导、改善情绪发挥作用，首选阿米替林，起始剂量12.5~25mg/每晚口服，每3~5天增加12.5~25mg，常用目标剂量为25~75mg/晚，最大剂量不超过150mg/晚。不良反应包括口干、嗜睡、头晕、体重增加、排尿困难，多在用药1~2周后逐渐减轻，从小剂量起始可减少不良反应，老年患者建议目标剂量不超过50mg/晚，青光眼、前列腺增生、严重心脏疾病患者禁用。二线用药为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），此类药物不良反应比三环类轻，适合不能耐受阿米替林、合并明确焦虑抑郁的患者，常用药物：舍曲林，起始剂量50mg/早，目标剂量50~100mg/日；艾司西酞普兰，起始剂量10mg/早，目标剂量10~20mg/日；文拉法辛，起始剂量75mg/早，目标剂量75~150mg/日，均为每日1次口服，维持治疗。其他药物：加巴喷丁，起始剂量300mg/日，逐渐增加至900~1800mg/日，分3次口服，对于合并神经病理性疼痛、失眠的患者可选用，常见不良反应为嗜睡、头晕。预防性治疗疗程：一般需要持续3~6个月，用药后4~8周评估疗效，如果头痛频率降低≥50%，提示有效，继续维持治疗；如果用药8周无效应更换药物，维持治疗6个月后可逐渐减量停药，避免突然停药引发头痛反弹。3.特殊人群用药：①妊娠期：尽量采用非药物治疗，疼痛严重必须用药时，对乙酰氨基酚是相对安全的选择，妊娠全程避免使用NSAIDs（尤其是妊娠早晚期）、阿米替林、SSRI类药物；②哺乳期：优先非药物治疗，必要时使用对乙酰氨基酚，用药后暂停哺乳4~6小时；③老年患者：从小剂量起始，优先选择SSRI/SNRI类药物，避免大剂量三环类药物引发心血管不良反应，使用NSAIDs需要监测血压、肾功能和胃肠道反应。（三）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，及时转诊至上级医疗机构：①存在“红旗征”，高度怀疑继发性头痛，需要进一步检查明确诊断；②慢性难治性TTH，规范治疗3个月以上效果不佳，头痛频率程度无改善；③合并严重焦虑抑郁障碍，存在自杀倾向等风险；④合并药物过度使用性头痛，需要规范撤药，住院治疗的患者；