2026年医保DIP相关知识培训考前测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训考前测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.我国医疗保障推行的DIP付费方式的全称为（）A.疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按病种分值定额付费D.点数法按项目分组付费2.DIP付费方式的核心运行原理是（）A.以定点医疗机构年度总额预付为基础，按人头分配点数付费B.以统筹地区总额预算为基础，基于历史数据确定病种分值，清算时根据总分值和点值分配医保基金C.按病种确定固定付费额度，超支不补结余留用D.基于疾病严重程度分组，按组定额付费3.根据国家医保局深化DRG/DIP支付方式改革的最新要求，到2025年底，全国所有统筹地区职工医保和居民医保住院费用DIP/DRG支付覆盖比例应达到（）A.70%以上B.80%以上C.90%以上D.100%4.DIP病种分组的核心依据是（）A.患者主要诊断+并发症组合B.患者主要诊断+主要手术/操作组合C.患者年龄+主要诊断组合D.医疗机构级别+主要诊断组合5.单个病种DIP分值的计算基础是（）A.全国范围内该病种的次均住院费用B.统筹区域内同一病种组的次均住院费用C.定点医疗机构自身该病种的历史次均费用D.统筹区域内该病种费用的中位数6.下列关于DIP总额预算管理的说法，正确的是（）A.DIP总额预算是医保部门给每个定点医疗机构核定的固定年度基金额度，不会发生变动B.DIP总额预算以统筹地区年度职工和居民医保住院基金支出预算为基础，预留合理风险储备金后，根据所有医疗机构总分值浮动分配C.DIP总额预算不需要预留风险金，全部额度分配给医疗机构D.DIP总额预算以上年度医疗机构实际医保支出为基数，直接按一定比例增长核定，不考虑服务量变化7.目前我国DIP实施规则中，通常将费用偏离同病种组平均费用一定区间的病例判定为偏差病例，标准是（）A.低于0.3倍或高于2倍平均费用B.低于0.5倍或高于2.5倍平均费用C.低于0.8倍或高于3倍平均费用D.低于0.5倍或高于3.5倍平均费用8.DIP年度清算时，对于定点医疗机构符合规范诊疗要求的合理超支部分，通常的处理规则是（）A.全部由定点医疗机构自行承担B.全部由医保基金承担C.按照医保协议约定，由医保基金和定点医疗机构按比例分担D.直接从下一年度预算中扣除，不需要当年清算9.根据DIP分组规则对主要诊断选择的要求，下列说法正确的是（）A.主要诊断选择以医师书写病案的顺序为准，写在第一个的就是主要诊断B.优先选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断C.有并发症的情况下，优先选择并发症作为主要诊断D.主要诊断选择优先考虑分值更高的疾病，提高医院收益10.下列关于DIP付费中新技术新项目的处理方式，正确的是（）A.新技术新项目费用高，一律纳入常规DIP分组结算，超支由医院自行承担B.符合规定的新开展医疗技术、罕见病等特殊病例，可以申请单列结算，不纳入常规DIP点数清算，按协议约定付费C.新技术新项目一律不纳入医保支付范围D.新技术新项目降低分值结算，引导医院减少开展11.DIP点值的计算公式，正确的是（）A.点值=统筹地区DIP可分配医保基金总额÷统筹地区所有定点医疗机构总分值B.点值=定点医疗机构年度预算额度÷定点医疗机构总分值C.点值=统筹地区年度医保基金总收入÷定点医疗机构总分值D.点值=病种平均费用÷基准病种平均费用12.DIP考核规则中，下列哪项行为属于定点医疗机构违规套取医保基金的行为（）A.同一患者因不同疾病在同一医院不同科室分期住院B.同一患者一次住院期间院内转科，分别记账C.将一次连续住院治疗过程分解为两次及以上住院，获得额外病种分值D.患者主动要求提前出院后再次入院治疗13.基准病种在DIP分值体系中的作用是（）A.作为分值计算的基准，通常将基准病种的分值设定为1000分，其他病种分值按费用比折算B.作为基层医疗机构的限定病种，只有基层可以开展C.作为分值最高的病种，作为考核的基准D.作为费用最低的病种，作为结算的基准14.DIP付费实施过程中，对于主动降低服务质量、推诿重症患者的行为，医保部门的处理方式，错误的是（）A.约谈医疗机构负责人B.扣回违规获得的医保基金C.情节严重的，暂停医保服务协议D.不做处理，只调整下一年度总额预算15.下列关于DIP付费对患者的影响，说法正确的是（）A.DIP付费会导致所有医疗机构降低服务质量，损害患者权益B.规范实施的DIP付费可以促进医疗机构规范诊疗，减少过度医疗，降低患者个人负担C.DIP付费会导致医疗机构推诿所有重症患者D.DIP付费会提高患者的住院费用，增加个人负担二、多项选择题（每题2分，共14分，多选、少选、错选均不得分）1.我国推行DIP支付方式改革的核心目标包括（）A.破除传统按项目付费的逐利机制，控制医疗费用不合理增长B.促进医疗机构规范诊疗行为，提升医疗服务质量C.优化医疗机构内部资源配置，推动学科建设良性发展D.提高医保基金使用效率，保障医保基金可持续运行E.降低所有患者的医疗费用，减少个人支出2.下列关于DIP与DRG两种支付方式的对比，说法正确的有（）A.二者同属于总额预算下的按病种付费，核心都是从按项目付费转向按价值付费B.DIP依托大数据历史数据直接分组，分组流程相对简便，适配不同级别统筹地区推广C.DRG需要人工梳理分组逻辑，采用逆序分组法，分组复杂度更高D.DIP保留了更多病种细分特征，对于特殊病例、罕见病例的识别更加灵活E.DIP对病案质量的要求低于DRG，不需要严格的病案管理3.定点医疗机构实施DIP付费，需要完善的内部管理工作包括（）A.加强病案质量管理，开展临床医师和编码员培训，规范主要诊断、主要手术操作选择和疾病编码，确保病案信息上传准确B.建立院内DIP病种成本核算体系，分析不同病种的成本结构，合理控制不合理成本C.优化临床诊疗路径，规范检查、用药、手术行为，在保障医疗质量的前提下控制不合理费用D.建立院内DIP绩效考核和分配机制，兼顾学科发展和基金效率，调动临床科室积极性E.制定内部管控规则，避免分解住院、升级诊断、推诿患者等违规行为4.下列特殊病例中，通常可以不纳入常规DIP病种分组结算，申请特殊处理的有（）A.住院天数超过30天的超长住院病例B.费用偏离同病种平均费用2.5倍以上的高额偏差病例C.获批开展的新技术新项目、临床试验项目D.罕见病、特殊传染病等发病率低、费用差异大的病例E.转院转诊病例、中途出院病例5.DIP年度清算时，需要纳入调整范围的特殊因素包括（）A.年度统筹地区医保基金预算调整B.突发公共卫生事件、重大疫情等突发公共事件导致的费用异常增长C.物价政策调整、医疗服务项目价格变动D.定点医疗机构服务量因政策调整发生异常变动E.定点医疗机构新院区开业、床位增加等规模变动6.下列关于DIP结余留用政策的说法，正确的有（）A.规范诊疗范围内的医保费用结余，全部留归定点医疗机构使用B.结余资金可以用于医疗机构人员绩效分配、学科建设、设备购置等方面C.因不合理诊疗、减少必要服务产生的结余，医保部门有权予以追回D.结余资金必须全部用于设备购置，不得用于人员绩效发放E.结余资金按比例留存，大部分留用，小部分收归医保基金统筹7.DIP付费实施后，部分医疗机构容易出现的违规行为包括（）A.分解住院，将一次连续住院分解为多次住院，套取更多病种分值B.诊断升级，将轻症诊断为分值更高的重症，套取更高额医保基金C.推诿重症，以各种理由拒绝收治费用高、合并症多的重症患者D.减少必要服务，降低诊疗标准，压缩成本获取结余E.偏好收治轻症患者，调整病种结构获取更高收益三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.DIP付费就是传统的按病种收费，二者没有本质区别。（）2.DIP分组的基本逻辑是，同一主要诊断加同一主要手术/操作组合对应一个病种组，直接基于大数据分组，不需要过多人工干预。（）3.DIP总额预算是刚性的，给每个医疗机构核定的基金额度固定，不管实际服务量增长多少，都不会调整分配额度。（）4.病案首页信息的准确性、完整性直接决定DIP分组的正确性，进而影响医疗机构最终的医保付费结果，因此病案质量管理是DIP实施的基础。（）5.DIP付费会限制医疗机构开展新技术新项目，因为新技术费用高必然导致医院亏损。（）6.DIP病种分值一旦确定，就永久生效，不需要每年根据区域医疗费用变化调整。（）7.对于DIP分组中的高额偏差病例，通常可以按实际费用的一定比例或者额外增加分值结算，不会全部由医院承担超支。（）8.DIP实施后，所有超支都由定点医疗机构自行承担，医保基金不分担任何超支。（）9.DIP付费改革的核心是通过机制引导，让医疗机构主动控制成本，规范诊疗，而不是单纯降低医疗费用。（）10.分解住院是DIP付费中常见的违规行为，会增加患者负担，也会浪费医保基金，属于医保部门重点打击的违规行为。（）四、案例分析题（共61分）案例1（20分）：某统筹地区2025年全面实施DIP付费，辖区内某三级甲等综合医院全年出院参保病例12600例，统筹地区当年DIP可分配医保基金总额为15亿元，全辖区所有定点医疗机构DIP总分值为1.5亿分。该医院经医保部门审核，符合常规结算要求的病例总分值为2250万分，另有12例罕见病病例按政策申请了单列结算，对应医保基金费用120万元，不纳入总分值计算。年底清算时，该医院实际发生医保范围内住院总费用为21800万元，其中经审核认定的违规费用为60万元，违规费用全额扣除。当地DIP清算政策规定：结余留用，合理超支分担，违规费用不予支付，单列结算费用全额单独支付。请回答下列问题：（1）计算该统筹地区2025年DIP点值；（6分）（2）计算该医院常规DIP结算部分应得的医保基金额度；（6分）（3）计算该医院最终实际可以获得的医保基金总额，说明该医院常规结算部分是结余还是超支，结余或超支额度是多少。（8分）案例2（41分）：某二级综合医院实施DIP付费满一年，医院医保管理部门在内部自查中发现临床科室存在以下几类问题：①部分外科科室为了获得更多分值，将原本可以一次完成的胆囊切除手术，拆分为术前检查住院、手术住院两次住院，两次结算获得两个病种分值；②部分骨科医师将轻度骨性关节炎改写为重度骨性关节炎，将原发性高血压改写为高血压性心脏病，以此获得更高的病种分值；③部分肿瘤科医师以医院床位不足、设备不够为由，拒绝收治年龄较大、合并多种基础疾病的晚期肿瘤患者，这类患者往往费用高于同病种平均费用，挤占医院结余；④部分内科科室为了控制病种成本，要求医师缩短平均住院日，对于病情还不稳定的患者催促出院，同时减少必要的检查和自费项目之外的耗材使用，导致部分患者满意度下降。结合DIP付费的相关规则和管理要求，请回答以下问题：（1）请分别指出上述四类问题分别属于DIP实施中的哪种违规行为，会造成什么危害？（20分）（2）请说明作为定点医疗机构，应该从哪些方面加强内部管理，避免上述问题发生？（21分）一、单项选择题答案1.B2.B3.D4.B5.B6.B7.B8.C9.B10.B11.A12.C13.A14.D15.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABC7.ABCDE三、判断题答案1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、案例分析题答案案例1答案：（1）DIP点值计算公式为：点值=统筹地区DIP可分配医保基金总额÷统筹地区所有定点医疗机构总分值，代入数据计算：点值=150000万元÷15000万分=10元/分。（2）该医院常规DIP结算部分总分值为2250万分，因此常规部分应得医保基金额度=2250万分×10元/分=22500万元。（3）该医院实际发生的合规医保费用为：总费用21800万元-违规费用60万元=21740万元。加上单列结算的120万元，合规总费用为21860万元。该医院应得医保总额为常规部分22500万元+单列结算120万元=22620万元，因此最终实际可获得的医保基金总额为22620万元。常规结算部分的应得额度22500万元减去合规实际费用21740万元，结余为760万元，因此常规结算部分结余760万元，按照政策结余全部留用。案例2答案：（1）四类问题的性质和危害如下：第一类问题属于分解住院违规行为。危害：分解住院将一次连续住院拆分为多次，会额外增加病种点数，套取医保基金，导致医保基金浪费；同时会增加患者的住院起付线支出，增加患者个人负担，也会增加患者的就医流程复杂度，降低患者就医体验。第二类问题属于诊断升级（也叫高靠分组）违规行为。危害：诊断升级通过修改诊断获得更高的病种分值，属于套取医保基金的欺诈行为，会导致医保基金损失；同时会扭曲病种数据，影响区域DIP分值计算的准确性，干扰DIP政策的正常运行；也会影响患者的病历信息真实性，对患者后续就医造成不良影响。第三类问题属于推诿重症患者违规行为。危害：推诿重症患者违反了医疗机构的公益性职责，不符合医保服务协议要求，会导致患者得不到及时救治，损害患者的健康权益；同时会扭曲医疗机构的服务结构，不利于医疗机构提升重症救治能力，影响学科的长期发展；也会加剧不同级别医疗机构的床位紧张程度，造成医疗资源错配。第四类问题属于降低服务质量违规行为。危害：降低服务质量，提前让未稳定的患者出院，减少必要诊疗，会直接损害患者的健康权益，引发医疗纠纷；也会损害医疗机构的社会形象，降低患者信任度；同时这种行为不符合DIP付费改革的初衷，DIP付费是引导合理控成本，不是降低服务质量，这种行为会扭曲改革效果，引发公众对支付方式改革的误解。（2）医疗机构加强内部管理的措施主要包括以下几个方面：第一，加强培训，提升全员对DIP政策的认知。首先要对临床医师、编码员、医保管理人员开展系统培训，让医务人员正确理解DIP付费的规则，明确违规行为的界定和后果，纠正“DIP就是要少治病、控成本”的错误认知，明确DIP是引导规范诊疗，不是降低服务质量。同时要加强病案编码培训，提升主要诊断选择和疾病编码的准确性，减少因为错误编码导致的分组错误，避免无意识的高靠分组。第二，完善病案质量管理制度，从源头把控信息准确性。建立