2026年病历书写规范岗前试题及答案

2026年病历书写规范岗前试题及答案一、单项选择题（共25题，每题2分，总计50分）1.根据2025年国家卫生健康委员会修订印发的《医疗机构病历书写管理办法》，针对人工智能辅助生成的住院病历内容，最终书写责任主体是A.生成病历内容的人工智能系统开发商B.操作人工智能工具的规培医师或实习医师C.对生成内容进行审核、修改并签字确认的经治医师D.临床科室主任2.对于收入院的急危重症患者，其首次病程记录应当在多长时间内完成A.入院后4小时B.入院后6小时C.入院后8小时D.入院后12小时3.下列选项中，符合病历书写规范中对“主诉”写作要求的是A.高血压10年，心慌胸闷3天，发现血糖升高1周B.长期胃痛，最近黑便，吃药不好转C.活动后心前区疼痛1个月，加重2小时D.确诊肺癌半年，想来住院化疗4.下列关于电子病历复制粘贴功能使用的表述，符合2025版规范要求的是A.为提高书写效率，可以整页复制同病种其他患者的病历内容B.复制患者既往住院的现病史内容后，仅需修改入院日期，无需重新核对本次发病的症状、体征变化C.复制内容应当准确符合患者本次住院的实际病情，复制内容需可溯源，书写医师对所有复制内容的准确性负责D.只要上级医师签字确认，书写医师无需对复制粘贴内容负责5.未取得独立执业资格的实习医师、试用期医学毕业生书写的病历，应当符合哪项要求才具备法律效力A.书写人签字后即可生效，无需额外签字B.由本医疗机构合法注册的执业医师审阅、修改后签字确认C.仅需科室主任签字确认D.仅需医务部门盖章确认6.对病情稳定的病危患者，病程记录的书写频率最低要求是A.至少每日记录1次B.至少每2日记录1次C.至少每3日记录1次D.至少每周记录1次7.对病情稳定的慢性病恢复期出院前患者，病程记录的书写频率最低要求是A.至少每日记录1次B.至少每2日记录1次C.至少每3日记录1次D.至少每周记录1次8.对于完成输血治疗的患者，输血记录应当在多长时间内完成书写A.输血开始后6小时B.输血结束后12小时C.输血结束后24小时D.输血开始后24小时9.患者死亡后，死亡病例讨论记录应当在多长时间内完成并归档A.死亡后24小时B.死亡后48小时C.死亡后1周D.死亡后2周10.根据2025版病历书写规范要求，医疗机构对人工智能辅助生成的病历内容，应当保存溯源记录的期限是A.不少于3年B.不少于5年C.与该份病历的保存期限一致D.不少于10年11.急诊患者就诊后，急诊病历书写应当在什么时间完成A.接诊就诊时即时完成B.就诊后6小时C.就诊后12小时D.就诊后24小时12.因抢救急危重症急诊患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记并说明A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时13.下列选项中，不属于入院记录必须包含的核心内容是A.患者的烟酒嗜好、家族遗传病史B.患者本次发病的诊疗经过、过敏史C.患者医保类型、缴费记录D.初步诊断、鉴别诊断分析14.患者因“发现甲状腺结节1个月”入院拟行手术治疗，术前讨论记录的主要内容不包括哪项A.术前准备情况B.患者的手术指征、手术方式C.手术中可能出现的风险及应对方案D.收费处对手术费用的核算结果15.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成书写并归档A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内16.对患者进行有创操作前，需要签署知情同意书，下列哪种情况不需要签署操作知情同意书A.紧急抢救生命垂危患者，无法取得患者或近亲属意见，经医疗机构负责人批准实施的紧急操作B.门诊常规肌肉注射退热药物C.成人腰椎穿刺术D.经皮肝穿刺活检术17.修改病历过程中，下列哪种修改方式符合规范要求A.刮除原错字，在原位置书写正确内容B.用黑色涂改液覆盖错字，在旁边书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人在旁边签名并注明修改时间D.直接删除电子病历中原有的错误记录，不保留修改痕迹18.关于进修医师书写病历的权限，符合规范要求的是A.进修医师一律不能独立书写病历，必须由本院医师书写B.进修医师经接收进修的医疗机构培训考核合格后，可以在相应执业范围内独立书写病历C.进修医师仅能书写门诊病历，不能书写住院病历D.进修医师书写的病历不需要本院医师签字19.患者知情同意书签署时，当患者本人无法签字且没有近亲属的，应当由谁签字同意A.患者的法定授权委托人B.医疗机构负责人或者授权的负责人C.管床护士D.科室主任20.下列关于现病史书写要求，表述错误的是A.应当记录患者本次发病的起病时间、起病诱因、主要症状特点B.应当记录发病后的诊疗经过、病情变化情况C.不需要记录患者起病以来的一般情况，比如饮食、睡眠、大小便D.需要记录与本次发病相关的既往病史、过敏史21.医疗机构应当对电子病历操作人员的哪个信息进行唯一身份识别A.工号B.姓名C.身份证号D.操作账号22.日常病程记录中，上级医师查房记录不包含哪项内容A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对患者当前病情的分析和下一步诊疗方案的意见C.对既往诊疗方案的修改意见及依据D.病房当日的消毒隔离记录23.转科记录应当由哪个科室的医师书写A.转出科室医师书写转出记录，转入科室医师书写转入记录B.仅需要转出科室书写记录C.仅需要转入科室书写记录D.医务科书写转科记录24.门诊患者多次就诊，下列关于门诊病历书写要求表述正确的是A.每次就诊都需要记录就诊日期、主要症状、体征、辅助检查结果、处理意见、医师签名B.初诊不需要详细记录病史，复诊可以不写C.门诊病历不需要签名，盖科室章即可D.外院检查结果可以直接引用，不需要标注来源25.病历书写应当使用的规范用语是A.通用的规范医学术语B.自创的缩写词C.患者的口语化表述直接录入D.非规范的中英文混用缩写二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分）1.根据2025版病历书写规范，病历书写的基本原则包括A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺C.使用规范汉字和规范医学术语书写D.电子病历应当保留所有操作痕迹，修改记录可溯源2.下列哪些情况，医务人员必须在病历中进行书面记录并签字确认A.患者拒绝进行医师建议的相关检查B.患者拒绝医师建议的治疗方案C.患者强烈要求自动出院，医师告知风险后仍坚持D.患者拒绝在知情同意书上签字3.入院记录中体格检查部分应当包含的内容有A.生命体征，一般情况B.皮肤黏膜、全身浅表淋巴结检查情况C.头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统检查情况D.专科检查情况4.下列关于知情同意书书写要求表述正确的有A.知情同意书应当完整记录医师告知的病情、诊疗方案、替代方案、获益风险等全部内容B.知情同意书必须由患者本人或其合法授权委托人、近亲属签字确认C.因抢救急危重症患者无法及时签字的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施抢救，无需补记相关情况D.医师需要在知情同意书上签字，确认告知行为已经完成5.下列关于电子病历归档管理要求表述正确的有A.患者出院或死亡后，电子病历应当在3个工作日内完成归档B.归档后的电子病历不得修改，确需修改的应当按照规定流程申请修改并全程记录修改痕迹C.电子病历可以仅以电子形式保存，无需强制打印纸质版本保存D.患者申请查阅复制病历，医疗机构应当按照要求提供电子或纸质版本的复印件6.下列关于死亡记录书写要求表述正确的有A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录需要记录患者的入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡时间C.死亡时间应当精确到分钟D.死亡记录不需要讨论死亡诊断，仅需要记录死亡时间即可7.下列哪些情况，医师可以将相关内容记录在病历中并签字确认，留存相关证据A.患者或家属主动放弃抢救B.患者拒绝留观要求离院C.患者不遵守医嘱擅自离开医院D.患者对诊疗方案提出异议，要求更改方案8.关于修改病历，下列哪些行为不符合规范要求A.为了病历美观，将错字刮除重新书写B.电子病历归档后发现错误，直接删除原有记录重新录入C.上级医师修改下级医师病历，只修改内容不签名和注明时间D.修改错字后保留原有内容清晰可辨，签名并标注时间9.抢救记录应当包含的内容有A.抢救时间及措施，记录时间应当精确到分钟B.参加抢救的医务人员姓名、专业技术职务C.死亡患者应当记录死亡时间D.向家属告知病情的情况10.根据2025版病历书写规范对AI辅助书写病历的要求，下列表述正确的有A.AI生成的病历内容，必须经医师人工审核，修改后签字确认B.AI生成病历，不得直接使用未经审核的内容C.医疗机构需要保留AI生成病历的原始内容、修改过程的全记录D.医师对AI生成病历的内容负全部责任三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.未取得执业医师资格的规培医师书写的病历，只要带教医师审核签字后就符合规范要求。2.病历书写过程中出现错字，可以使用涂改液遮盖错字，重新书写正确内容。3.主诉必须全部是症状描述，不能使用诊断名称或治疗史作为主诉内容。4.患者转院时，转出医院应当将病历复印件加盖公章后随患者转往转入医院。5.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。6.门（急）诊病历的保存期限不得少于15年，住院病历的保存期限不得少于30年。7.上级医师查房记录，只需要记录查房时间和查房医师姓名，不需要记录对病情的分析意见。8.患者隐私应当在病历中受到保护，除了法律规定的情况外，不得随意泄露患者病历信息。9.电子病历的操作权限，所有医师都可以修改任意患者的病历内容，不需要设置权限限制。10.术前讨论记录只需要记录讨论结论，不需要记录不同的意见。四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者王某，男，72岁，因“突发意识不清2小时”于2026年3月10日急诊入院，入院诊断为脑出血、脑疝，医师评估后认为需要紧急开颅手术，电话告知患者儿子手术风险，患者儿子在电话中表示同意手术，正在赶来医院的路上，因患者病情危急，医师立即安排手术，术中患者因脑干功能衰竭死亡，患者家属赶到后否认同意手术，认为医院未获得知情同意就手术，属于违规操作，查阅病历发现，病历中仅记录了“家属电话同意手术”，没有家属签字，也没有记录告知的具体内容。问题：（1）本案中医务人员在病历书写和告知流程中存在哪些违规行为？（2）按照现行规范要求，此类情况的正确处理和病历书写要求是什么？2.规培医师刘某在书写新入院的冠心病患者病历时，为了赶在下班前完成病历，直接复制粘贴了同病房前一天出院的另一位同名冠心病患者的现病史、体格检查、辅助检查内容，仅修改了入院时间，带教医师因当天门诊工作量大，没有仔细核对内容就直接签字审核，患者入院后第三天发生急性心肌梗死，抢救后遗留心功能不全，家属起诉医院时发现，病历记录的心脏杂音位置、心电图表现都是前一个患者的内容，漏诊了患者本次入院就存在的心肌缺血改变，要求医院承担责任。问题：（1）本案中规培医师刘某和带教医师分别存在哪些违反病历书写规范的行为？（2）按照2025版病历书写规范要求，电子病历复制粘贴行为应当符合哪些要求？一、单项选择题答案1.C2.C3.C4.C5.B6.A7.C8.C9.C10.C11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.C18.B19.B20.C21.D22.D23.A24.A25.A二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.√2.×3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题答案1.（1）本案存在的违规行为主要有三点：第一，未按照规范要求完成知情同意相关的病历记录，本案中医务人员仅简单记录“家属电话同意手术”，没有完整记录告知的病情、手术必要性、手术风险、替代治疗方案等核心告知内容，也没有保留电话告知的相关记录，不符合病历书写的完整性要求；第二，紧急情况下未按照规范流程完善相关签字手续，按照规范，无法及时获得家属签字的情况，应当在病历中详细记录相关情况，同时报请医疗机构负责人或者授权的值班负责人批准签字后才能实施手术，本案中没有完成该流程的书面记录，不符合要求；第三，病历记录不完整，无法还原整个告知和决策过程，不能起到证明诊疗行为合规的作用，违反了病历书写客观真实的基本原则。（2）正确的处理和病历书写要求：首先，对于紧急抢救生命垂危的患者，无法及时取得患者或者近亲属的签字同意时，管床医师应当首先将患者的病情、需要紧急手术的必要性、风险情况详细记录在病历中，同时将电话告知家属的整个过程，包括告知时间、告知对象、告知内容、家属的意见，完整准确地记录在抢救记录中；其次，立即按照医疗机构的紧急救治流程，报请值班的医疗机构负责人或者授权的医疗行政值班负责人批准，获得批准后，将批准的情况、批准人员的姓名记录在病历中，相关批准人员也需要签字确认；第三，对于已经电话告知并获得同意，但家属尚未到达医院无法签字的情况，除了上述记录外，应当保留通话记录截图或者通话录音存档，同时在病历中注明家属未签字的原因，待家属到达医院后补签知情同意书；如果患者最终抢救无效死亡，也需要将整个过程完整记录在死亡记录中，确保病历完整可溯源。2.（1）规培医师刘某存在的违规行为：第一，违反了病历书写客观真实的基本原则，整页复制其他患者的病历内容，没有按照患者的实际病情书写，导致病历内容完全不符合患者实际情况，漏诊了患者的阳性体征和异常检查结果；