2026年新入职人员病历书写基本规范培训考试

2026年新入职人员病历书写基本规范培训考试一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，其中"及时"是指医务人员应当在规定时间内完成病历记录。下列哪项时限是正确的？A.急诊患者入院记录应在患者入院后24小时内完成B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.首次病程记录应在患者入院后12小时内完成D.主治医师首次查房记录应在患者入院后72小时内完成答案B解析根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；急诊患者入院记录应在患者入院后8小时内完成；首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。2.病历书写过程中出现错字时，下列哪种修改方式是正确的？A.用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.用红笔将错误字迹涂满覆盖C.在错字上画双线，并保留原记录清楚可辨D.直接撕掉重写答案C解析病历修改应规范进行，当出现错字时，应当在错字上画双线，保留原记录清楚可辨，并在其上方注明修改时间并签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.随时记录，不限次数答案A解析根据《病历书写基本规范》规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次。4.患者入院不足24小时死亡的，可以不书写入院记录，但需要书写什么记录？A.24小时内入出院记录B.24小时内入院死亡记录C.死亡病例讨论记录D.抢救记录答案B解析患者入院不足24小时死亡的，可以不书写入院记录，但需书写24小时内入院死亡记录。该记录内容包括患者一般情况、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。5.关于医嘱的书写要求，下列哪项是正确的？A.长期医嘱和临时医嘱均可涂改B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容C.临时医嘱可以提前签署执行时间D.医嘱可以由护士代开答案B解析医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改，临时医嘱不得提前签署执行时间。医嘱必须由具有处方权的医师开具，护士不得代开。6.抢救记录中"抢救时间"应当具体到？A.小时B.分钟C.日期D.以上均可答案B解析抢救记录中的抢救时间应当具体到分钟，精确记录抢救开始和结束的时间点，以保证记录的准确性和可追溯性。7.会诊记录中，申请会诊医师应当在会诊意见发出后多长时间内完成会诊意见的整理和记录？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案B解析申请会诊医师应当在会诊意见发出后24小时内完成会诊意见的整理和记录，并在病程记录中如实记录会诊意见及执行情况。8.关于患者知情同意书的签署，下列哪项说法是正确的？A.可以由患者近亲属代签，无需患者本人授权B.紧急情况下可由医疗机构负责人签字C.应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.护士可以代签答案C解析根据《病历书写基本规范》，手术同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。9.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案B解析出院记录应当在患者出院后24小时内完成。出院记录由经治医师书写，一式两份，一份交患者保存，另一份留存病历归档。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时内B.3天内C.7天内D.14天内答案C解析死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7天内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，讨论记录应当详细、完整，并归入病历。11.关于病历的保管，下列哪项是正确的？A.门（急）诊病历由患者自行保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.患者可以随意涂改自己的病历D.病历可以借给其他医疗机构随意使用答案B解析根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，但医疗机构建有门（急）诊病历档案室（柜）的，可由医疗机构保管。患者不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。12.下列哪项不属于病历的组成部分？A.体温单B.医嘱单C.检验报告单D.患者身份证复印件答案D解析病历包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。患者身份证复印件不属于病历组成部分。13.主诉的书写要求是？A.可包含诊断名称B.应围绕主要症状或体征，简明扼要，不超过20字C.可写多个不相关的症状D.只需写出患者最痛苦的症状答案B解析主诉是患者本次就诊最主要的原因，应当围绕主要症状或体征书写，简明扼要，一般不超过20个字，不可以使用诊断名称。应体现症状、部位、时间三要素。14.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案B解析首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。15.关于转科记录，下列哪项说法是正确的？A.由接收科室医师书写B.由转出科室医师书写C.由护士书写D.不需要书写转科记录答案B解析转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写（紧急情况除外），内容包括患者入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项。转入科室医师应在患者转入后24小时内完成接收记录。16.病危（重）通知书应当一式几份？A.一份B.二份C.三份D.四份答案B解析病危（重）通知书应当一式二份，一份交患者家属保存，另一份粘贴在病历中留存，以便患者家属了解病情，同时作为医疗文书存档备查。17.术后首次病程记录应当在手术后多长时间内完成？A.即时完成B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案A解析术后首次病程记录应当即时完成。术后首次病程记录由手术者或第一助手书写，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术经过、术后处理措施及应当注意观察的事项等。18.关于电子病历的书写，下列哪项是正确的？A.电子病历打印后可以不用签名B.电子病历可以使用统一模板，无需个体化修改C.电子病历应当设置权限，确保病历信息安全D.电子病历中可以复制粘贴他人的病程记录答案C解析电子病历应当设置访问权限，保证病历信息安全，防止病历被篡改、丢失或非法使用。电子病历应体现个体化诊疗信息，严禁直接复制粘贴他人病历内容。电子病历打印后需经医务人员手写签名或电子签名确认。19.输血治疗知情同意书中不需要包含下列哪项内容？A.输血指征B.输血风险C.患者身份证号D.患者及医师签名答案C解析输血治疗知情同意书应当载明输血指征、拟输血液制品的种类和数量、输血风险及替代方案，并由患者或授权人及医师双方签名。患者身份证号不属于知情同意书的必备内容。20.关于病历书写中数字和单位的使用，下列哪项是正确的？A.可以使用"约""大概"等模糊词语B.计量单位可以使用"ml""g"等缩写C.血压可以记录为"血压偏高"D.心率可以记录为"心跳快"答案B解析病历书写中计量单位应使用法定计量单位，如毫升（ml）、克（g）等。数字应当准确，不使用"约""大概"等模糊词语。生命体征应记录具体数值，如血压120/80mmHg、心率78次/分。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些属于病历书写的基本要求？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案ABCDE解析病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是病历书写的基本要求，五项缺一不可。2.关于入院记录的书写，下列说法正确的有？A.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等B.既往史中可以省略药物过敏史C.个人史包括出生地、居住地、职业接触史等D.家族史应记录与患者疾病有关的家族遗传病史E.体格检查应当按照系统循序进行书写答案ACDE解析入院记录中既往史不能省略药物过敏史，药物过敏史是既往史的重要组成部分，对后续诊疗具有重要的指导意义。其余选项均为入院记录的正确书写要求。3.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.手术B.麻醉C.输血D.特殊检查E.特殊治疗答案ABCDE解析根据《病历书写基本规范》及《医疗机构管理条例实施细则》，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等均需取得患者或授权人的知情同意并签署相应同意书。4.关于病程记录的书写，下列说法正确的有？A.病危患者每天至少记录1次病程记录B.病重患者至少2天记录1次C.病情稳定患者至少3天记录1次D.新入院患者应有连续3天的病程记录E.术前讨论和术后意见可以不记入病程记录答案ABCD解析术前讨论、术前小结、术后意见等均应当记入病程记录，以完整反映诊疗过程。其余选项均符合病程记录的书写频次要求。5.手术安全核查记录应当包括哪些内容？A.患者姓名、性别、年龄B.手术方式C.术中用药D.输血情况E.手术者签名答案ABCDE解析手术安全核查记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同核对并签名，内容包括患者身份、手术方式、术中用药、输血情况等。6.关于医嘱单的书写要求，下列说法正确的有？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.临时医嘱应在医嘱开出后30分钟内执行E.长期医嘱可以提前执行答案ABC解析临时医嘱应在医嘱开出后尽快执行，一般应在15分钟内执行，而非30分钟。长期医嘱不可以提前执行，应按规定时间执行。医嘱单书写应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，且不得涂改。7.下列哪些记录属于病历中的知情同意类文书？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书E.特殊检查知情同意书答案ABCDE解析上述五项均属于知情同意类文书。此外还包括特殊治疗知情同意书、临床试验知情同意书等。8.关于死亡记录，下列说法正确的有？A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录应当记录死亡时间，具体到分钟C.死亡记录由护士书写D.死亡记录中应记录抢救经过E.死亡记录应记录死亡诊断答案ABDE解析死亡记录由经治医师书写，而非护士。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，死亡时间应具体到分钟，内容应包括诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。9.下列哪些情形下，医疗机构可以拒绝提供病历复制服务？A.患者本人持有效身份证明申请复制B.患者代理人持患者授权委托书申请复制C.死者近亲属持死亡证明申请复制D.无关人员持他人身份证申请复制E.保险机构持患者授权委托书申请复制答案D解析根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构可以为患者本人、患者授权代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人、保险机构等提供病历复制服务。无关人员持他人身份证申请复制病历，医疗机构应当拒绝提供。10.关于病历的封存，下列说法正确的有？A.封存病历时可以只封存复印件B.封存病历由医疗机构保管C.封存期间患者可以单方启封D.封存病历应当有医患双方签字E.封存的病历可以是原件答案BDE解析封存病历时，医患双方应当共同在场，封存可以是原件也可以是复印件，由医疗机构保管。封存期间任何一方不得单方启封，启封时应有医患双方共同在场。A选项表述有误——封存可以是复印件，但并非"可以只封存复印件"。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。答案正确2.入院记录可以由实习医务人员代替经治医师书写并签名。答案错误解析入院记录由经治医师书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。答案正确4.患者出院后，出院记录可以由进修医师代为书写并签名。答案错误解析出院记录由经治医师书写并签名，进修医师书写的出院记录须经本医疗机构注册的带教医师审阅、修改并签名后方可生效。5.病案首页中的出院诊断应当包括主要诊断和其他诊断。答案正确6.医嘱单上可以只签名不写时间。答案错误解析医嘱单上必须同时记录下达时间和执行时间，并由医师和护士分别签名确认，以明确责任。7.病历中的数字一律使用阿拉伯数字。答案正确8.患者入院记录中的"既往史"不需要记录患者平素健康状况。答案错误解析既往史应当记录患者平素健康状况、既往疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。9.病历书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。答案错误解析病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。10.危重患者抢救后，参加抢救的医务人员应当及时补记抢救记录，最迟不得超过6小时。答案正确四、简答题（每题10分，共30分）1.简述入院记录的主要内容。答案入院记录的内容包括：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等；（2）主诉：患者本次就诊最主要的原因，简明扼要，不超过20字；（3）现病史：按时间顺序详细描述发病情况、症状演变、诊治经过等；（4）既往史：平素健康状况、既往疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等；（5）个人史、婚育史、月经史、家族史；（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压及系统查体结果；（7）辅助检查：入院前及入院后的相关检查结果；（8）初步诊断：经治医师根据病史、查体及辅助检查作出的初步诊断；（9）书写入院记录的医师签名。解析入院记录是患者住院后由经治医师书写的系统记录，要求内容完整、重点突出、条理清晰。入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.简述病历书写的基本要求。答案病历书写的基本要求包括：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；（3）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；（4）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、签名，严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；（6）病历应当按照规定的内容和格式书写，并由相应医务人员签名；（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；（8）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。解析病历书写基本要求是医务人员必须掌握的基础内容，上述要求是《病历书写基本规范》的明确规定，新入职人员应逐条掌握并严格遵守。3.简述手术同意书应当包括的主要内容。答案手术同意书应当包括以下主要内容：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、病案号等；（2）术前诊断：拟实施手术的患者疾病诊断；（3）拟实施手术的名称：具体手术方式名称；（4）手术风险：术中及术后可能出现的并发症、风险及意外；（5）替代方案：除手术外的其他可选治疗方案及利弊；（6）患者或授权人意见及签名：患者或其法定代理人、被授权人签署意见并签名；（7）医师签名：经治医师或手术者签名；（8）签署日期和时间。解析手术同意书是保障患者知情同意权的重要文书，也是医疗纠纷防范的重要依据。签署手术同意书不等于免责，医务人员仍需在手术中尽到高度注意义务。五、案例分析题（20分）患者张某，男，56岁，因"腹痛3小时"于2026年3月10日22:30急诊入院。值班医师李某接诊后，于22:45开出腹部立位平片检查申请单，23:10患者返回病房。23:30患者突发腹痛加剧，伴大汗淋漓、血压下降至80/50mmHg，值班医师立即组织抢救。23:50患者心跳呼吸骤停，经持续心肺复苏，于次日00:25抢救无效死亡。3月11日08:00科室组织死亡病例讨论。请回答以下问题：（1）值班医师李某应当在什么时间节点前完成首次病程记录？为什么？（5分）（2）针对该患者的抢救，抢救记录应当在什么时间节