病历管理制度（2025修订版）

病历管理制度（2025修订版）总则病历是医疗质量与患者安全的最终载体，更是医患权责界定的核心法律凭证。本制度旨在切断病历质量缺陷与医疗执业风险之间的隐患传导链，以《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》为准绳，实现病历全生命周期的刚性约束。第一条适用范围本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、门急诊及病案统计室。涵盖门（急）诊病历、住院病历（含运行病历与归档病历）的书写、审核、修改、归档、流转、借阅、复印及封存全过程。第二条核心原则病历管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整”十字方针。严禁任何人以任何理由篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。电子病历系统（EMR）必须符合国家电子病历应用评级要求，实现操作留痕、时间戳锁定与全程可追溯。管理机构与职责病历管理遵循“院级督导-科级质控-个人主责”三级网络，病案统计室作为数据与物理归口，必须把控最终出口。第三条医疗质量与安全管理委员会负责审定全院病历管理制度及质量考核标准，每季度召开1次病历质量专项会议，对丙级病历及因病历缺陷导致的医疗纠纷进行责任定性。第四条医务部负责病历质量的行政监督。每月抽查各科室归档病历不少于20份，重点核查死亡病历、重返手术室病历、住院超30天病历。对超期未归档病历行使“一票否决权”，直接冻结当月绩效发放，直至归档闭环。第五条临床科室主任科室病历质量第一责任人。必须每月组织开展1次科室病历质控会，通报本专科病历缺陷清单。对于四级手术、重大抢救及纠纷高危病历，科主任必须在患者出院前48小时内亲自审核病程记录及知情同意书签署情况，签字确认后方可提交归档。第六条病案统计室负责纸质病历的回收、装订、编码、归档及电子病历的数据备份。病案编码员必须严格遵循ICD-10（国际疾病分类）及ICD-9-CM-3（手术操作分类）规则，在病历归档后5个工作日内完成病案首页编目，确保DRG/DIP医保支付入组率达100%。第七条临床医师为病历书写的直接责任人。必须确保病历记录与实际诊疗行为严格一致（“写你所做，做你所写”）。实习生、试用期医学毕业生书写的病历，必须经在本院合法执业的上级医师进行审阅、修改并电子签名确认后，方可作为有效医疗记录。病历书写时效与规范时效性是病历法律效力的生命线，所有书写动作必须在系统设定的绝对时间戳内闭环。任何超出时限的补录行为，均将被EMR系统标记为迟录并触发预警。第八条运行病历书写时限严禁以“工作忙碌”为由拖延书写。各核心节点的时效要求如下：24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，必须于出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，必须于死亡后24小时内完成。首次病程记录：患者入院后8小时内完成。必须涵盖初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成。日常病程记录：病危患者每天至少记录1次，且必须注明具体到分钟的时间；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次。手术记录：由术者亲自书写，必须在术后24小时内完成。若术者因特殊原因无法书写，必须由第一助手代写，但术者必须审阅并电子签名确认。抢救记录：必须在抢救结束后6小时内据实补记。补记时必须明确标注“抢救完成时间为X时X分，本记录为补记”，并注明补记时间。第九条知情同意书签署规范涉及手术、麻醉、输血、特殊检查及特殊治疗等高风险诊疗活动，必须签署知情同意书。医师必须使用通俗易懂的语言向患者或其家属告知替代方案及潜在并发症，严禁仅以“统一模板”为由要求患者盲目签字。同意书必须由患者本人及经治医师双签名，时间精确到分钟。第十条病历修改与禁忌严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原始字迹。电子病历的修改必须满足以下条件：上级医师修改下级医师病历时，系统必须自动保留修改痕迹（含修改前内容、修改后内容、修改人及修改时间）。严禁在患者出院归档后擅自解锁修改病历。若因质控缺陷需修改，必须提交《电子病历解锁修改申请单》，经科主任签字、医务部审批后方可解锁，修改内容必须以红字标注并附修改说明。第十一项打印与签名要求打印病历必须使用A4白纸，统一双面打印。医师电子签名必须与纸质签名具有同等法律效力。若系统故障导致电子签名无法加载，必须在打印件上手写全名及日期。病历归档与保管归档环节是病历从临床流转至病案库房的交接点，交接不清将直接导致病历丢失与权责推诿。第十二条归档时效要求患者出院后，管床医师必须在7个工作日内完成病历终末质控并提交归档。死亡病历同样适用此7个工作日上限。超期未归档的病历，EMR系统将于第8个工作日自动亮红灯预警，并冻结该医师的新收治患者权限。第十三条归档交接流程临床科室提交归档申请后，病案室工作人员必须在2个工作日内完成签收。签收时必须核对病案首页、出院小结、手术记录、麻醉记录、知情同意书等核心要件是否齐全。若发现缺项，必须在签收系统中注明缺陷项，并退回科室，退回修改时间不得超过48小时。第十四条物理保管环境纸质病历库房必须满足“八防”要求（防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防尘、防光、防有害气体）。库房内温度必须控制在14∼24摄氏度，相对湿度控制在第十五条电子病历备份信息科必须对EMR系统数据进行每日增量备份（备份窗口设定为凌晨02:00至04:00）及每周全量备份。备份数据必须异地存储，保存时间不少于30年。若发生核心服务器宕机，必须在4小时内完成数据恢复，恢复期间必须启动手工纸质记录预案。病历借阅与复制病历借阅与复制是医疗数据对外输出的闸门，必须在保障医疗秩序与患者隐私之间建立硬隔离。第十六条院内借阅管理院内医师因医疗、教学、科研需要借阅病历，必须遵循以下规则：权限控制：仅限在本院合法注册的医师，凭工号及动态口令登录系统提交申请。借阅范围：严禁跨科室借阅非本人主管患者的病历。科研借阅必须经医务部审批，且提取的数据必须进行脱敏处理（隐去姓名、身份证号、联系方式等直接识别信息）。借阅期限：系统借阅权限有效期不得超过7个自然日。超期系统自动收回浏览权限并通报所在科室。严禁行为：严禁将病历原件带出医院区域；严禁对电子病历进行截屏、拍照或通过微信、邮件等非院内受控网络传输病历内容。违者按泄露患者隐私处理。第十七条院外复印（患者端）病案室为唯一合法的院外病历复印窗口，必须严格执行身份核验机制：患者本人申请：必须提供有效身份证原件。代理人申请：必须提供患者本人及其代理人的有效身份证原件，以及患者本人亲笔签名的授权委托书。死亡患者近亲属申请：必须提供患者死亡证明、申请人的有效身份证原件，以及申请人与患者法定亲属关系的证明材料。复印内容：严格区分客观病历与主观病历。客观病历（门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等）可依法复印。主观病历（死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等）严禁直接复印给患者，必须在发生医疗纠纷时，由医患双方共同在场进行查阅与封存。证明印章：所有复印资料必须加盖病案室证明骑缝章，注明“复印件与原件一致”及复印日期，方具法律效力。医疗纠纷病历封存与启封病历封存是切断“篡改”指控的唯一手段，封存动作必须形成不可逆的证据链。第十八条封存启动条件发生医疗纠纷，患者或其代理人提出封存病历申请，或医院鉴定存在重大医疗缺陷时，医务部必须在接到申请后2小时内启动封存程序。第十九条封存操作规范封存必须严格按以下步骤执行，严禁简化流程：共同在场：医患双方必须在场，由医务部专员主持封存仪式。清点造册：病案室工作人员当场打印或调取全部病历（含运行病程记录），医患双方逐页清点，并填写《病历封存清单》（一式两份），注明总页数及核心文件清单。物理封存：将病历原件装入专用防篡改密封袋，骑缝处由医患双方共同签字并按手印，贴封条。保管主体：封存后的病历原件由医务部指定专人存入专柜保管，严禁滞留临床科室。复印件交付：封存完毕后，医院必须向患者方提供一份封存病历的复印件。第二十条启封条件医疗纠纷处理完毕（达成和解协议、法院判决生效或医疗损害鉴定报告出具后），由医患双方共同在场启封原件。质量控制与考核体系质控体系不能只做终末“秋后算账”，必须将干预节点前移至运行病历，建立PDCA闭环。第二十一条运行病历质控（环节质控）质控主体：科室质控医师（必须由主治医师及以上职称担任）。质控频次：每周至少1次抽查本科室运行病历，重点核查入院记录、首次病程、知情同意书签署及三级查房记录。干预机制：发现严重缺陷（如缺知情同意书、医嘱与病程记录矛盾、24小时未完成首次病程），必须在8小时内下达书面整改通知，管床医师须在24小时内完成修改闭环。第二十二条终末质控质控主体：病案统计室专职质控医师。时限要求：病历归档签收后5个工作日内完成质控评级（甲、乙、丙级）。缺陷反馈：通过OA系统推送缺陷工单至管床医师，管床医师须在48小时内完成修改并回复。严禁对缺陷工单置之不理或不做实质性修改直接回复。第二十三条编码质控与DRG/DIP支付风控病案编码员在完成ICD-10及ICD-9-CM-3编码时，必须核验主要诊断选择是否正确、手术操作是否遗漏。若发现主要诊断与治疗经过不符（如手术记录已实施阑尾切除术，但主要诊断仍写为腹痛），必须将病历退回临床，严禁编码员擅自更改临床诊断。确保DRG/DIP入组率达95%以上，避免因病案首页缺陷导致医保拒付。第二十四条质量指标与量化考核将病历质量与科室及个人月度绩效直接挂钩，执行以下量化扣罚标准：质控指标评判标准与处置原则扣罚标准（从当月绩效扣除）逾期归档超出7个工作日未提交归档（第8日系统预警）管床医师扣罚100元/天；科室主任连带扣罚20元/天乙级病历存在明显书写缺陷，但未影响诊疗逻辑与医疗安全管床医师扣罚200元/份；质控医师扣罚50元/份丙级病历存在核心缺陷（如缺手术记录、伪造病程、缺知情同意书）管床医师扣罚1000元/份；暂停处方权7天；全院通报批评编码退改因首页填写错误导致DRG/DIP退组或医保拒付损失金额的10%由管床医师承担（上限2000元）借阅违规截屏、拍照或外传病历内容扣罚2000元；停职检查；视情节追究法律责任应急预案面对系统宕机或突发灾害，病历的连续性与安全性绝不能出现断档，必须具备随时降级为纸质流转的应急能力。第二十五条EMR系统宕机应急响应根据系统瘫痪范围与时长，启动分级响应机制：Ⅲ级响应（局部短时故障）：单个科室终端无法登录或读写迟缓超过5分钟。必须立即拨打信息科24小时热线。等待修复期间，管床医师必须使用标准纸质病历模板手写记录，严禁以“系统故障”为由暂停查房或延误抢救记录。Ⅱ级响应（全院长时故障）：预计瘫痪时间超过1小时。医务部立即启动全院纸质病历应急流转机制。新入院患者一律使用手写住院志，紧急用药与抢救必须开具纸质医嘱单，护士双人核对执行。系统恢复后，必须在72小时内完成纸质病历内容的电子补录，并标注“原纸质记录存于病案室”。Ⅰ级响应（数据损毁/泄露）：核心数据库损坏或遭受勒索病毒攻击。立即断开外网连接，启动异地备份数据恢复。若涉及患者敏感信息泄露，必须在24小时内向公安机关网安部门及属地卫生健康委报告。第二十六条纸质病历灭失补救若发生火灾、水灾等导致纸质病历物理灭失，管床医师必须依靠EMR系统电子数据重建病历。若电子与纸质同时灭失，由当事医师、科主任及病案室共同出具《病历灭失情况说明》，由医务部封存相关证据，依法应对后续医疗纠纷举证责任倒置。附则第二十七条制度解释权本制度的最终解释权归医院医务部所有。执行过程中遇国家法律法规及卫生健康委新规出台，按新规执行。第二十八条生效时间本制度自发布之日起执行，原《病历管理制度》同时废止。附录：可执行工具附录一：病历归档时效与核心记录时限对照表记录类型完成时限要求责任主体异常处置与回退方案24小时内入出院记录出院后24小时内管床医师超时EMR系统自动锁死出院办理权限首次病程记录入院后8小时内管床医师超时系统标红预警，质控医师24小时内通报医务部主治医师查房记录入院后48小时内主治医师逾期未签，管床医师绩效扣50元，直至完成补签日常病程记录危重1次/日，病重1次/2日管床医师逾期未写，系统自动拦截该医师新收治患者权限手术记录术后24小时内术者/第一助手逾期未完成，麻醉科有权拒绝提供下一次手术排台抢救记录抢救后6小时内参加抢救医师严禁超时补记；一旦超时，必须提交书面说明经医务部审批病历终末归档出院后7个工作日内管床医师/科主任逾期冻结