2026年基层慢病随访质量提升专项高级职称题库

2026年基层慢病随访质量提升专项高级职称题库一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基层高血压防治管理指南（2020版）》，对于血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症的原发性高血压患者，随访频率应为：A.每2周1次B.每4周1次C.每3个月1次D.每6个月1次答案C2.在2型糖尿病患者的随访管理中，评估空腹血糖和餐后2小时血糖的控制情况，建议检测频率为：A.每周1次B.每月1次C.每3个月1次D.每6个月1次答案C解析虽然患者自我监测频率可能更高，但在基层医疗机构的规范化随访中，通常要求每3个月检测一次血糖（包括空腹和餐后），以及糖化血红蛋白。3.计算体质指数（BMI）的公式是：A.$$BMI=\frac{体重}{身高^2}$$B.$$BMI=\frac{身高}{体重^2}$$C.$$BMI=\frac{体重}{身高}$$D.$$BMI=\frac{体重^2}{身高}$$答案A解析BMI的计算公式为体重除以身高的平方。注意单位通常为kg和m4.对于确诊的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，基层随访中推荐使用的症状评估量表是：A.PHQ-9量表B.mMRC量表或CAT量表C.ADL量表D.MMSE量表答案B5.在慢病随访质量控制中，失访率是衡量管理质量的重要指标。通常情况下，规范管理的慢病患者年度失访率应控制在：A.<B.<C.<D.<答案B解析根据国家基本公共卫生服务项目绩效考核要求，慢病患者规范管理率需达到一定标准，失访率通常要求控制在10%6.某高血压患者，既往有痛风病史，在随访调整降压药物时，应慎用或避免使用的利尿剂是：A.螺内酯B.氢氯噻嗪C.呋塞米D.氨苯蝶啶答案B解析噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）可能干扰尿酸排泄，诱发或加重痛风。7.基层医生在对糖尿病患者进行足部检查随访时，以下哪项不是必须检查的内容：A.足背动脉搏动B.皮肤有无破损、溃烂C.肌电图神经传导速度D.有无胼胝、真菌感染答案C解析肌电图神经传导速度检查通常在上级医院进行，基层随访主要采用简易筛查方法（如10g尼龙丝试验、音叉检查及视触诊）。8.在慢病健康档案填写中，对于“用药情况”的记录，要求记录药品的：A.商品名、用法、用量B.通用名、用法、用量C.商品名、生产厂家、价格D.通用名、生产厂家、批号答案B解析为了规范医疗行为和避免重复用药，随访记录应使用药品通用名。9.评估冠心病患者随访服务质量的关键指标不包括：A.β受体阻滞剂的使用率B.血脂达标率C.冠脉造影复查率D.生活方式干预指导率答案C解析冠脉造影复查并非所有冠心病患者随访的常规必查项目，除非病情变化，基层更关注药物依从性、危险因素控制等。10.某患者在随访中自测血压值为138/A.正常血压B.正常高值C.1级高血压D.2级高血压答案B11.在严重精神障碍患者随访中，若患者病情不稳定，基层医生的转诊建议应为：A.建议家属自行带往精神专科医院B.立即转诊到上级精神卫生医疗机构C.增加服药量观察D.进行24小时监护，暂不转诊答案B解析病情不稳定患者属于风险较高情况，应立即转诊，并按流程上报。12.肺结核患者督导随访管理的“全程督导化疗”是指：A.患者每次服药都在医生面视下进行B.治疗前半年医生面视服药C.强化期医生面视服药，继续期门诊随访D.患者家属督导服药即可答案A解析全程督导化疗指治疗全过程中，患者每一剂药物均在医务人员直接面视下服用。13.在慢病随访中，利用信息化手段进行随访提醒和数据采集，主要优势在于：A.完全替代医生问诊B.提高工作效率和数据准确性C.降低医疗设备成本D.消除患者隐私风险答案B14.65岁及以上老年人随访时，生活自理能力评估通常使用的是：A.CDR量表B.Barthel指数C.GDS量表D.SAS量表答案B解析Barthel指数（日常生活活动能力量表）是基层公卫服务规范中推荐用于评估老年人生活自理能力的工具。15.对于合并多重用药的老年慢病患者，随访时应特别关注：A.药物的价格B.药物相互作用及不良反应C.药物的品牌D.药物的储存温度答案B16.下列哪项指标是评估2型糖尿病综合控制情况的“金标准”：A.空腹血糖B.餐后2小时血糖C.糖化血红蛋白(HbD.尿微量白蛋白答案C17.在慢阻肺患者健康教育随访中，关于呼吸功能锻炼，最推荐的是：A.有氧跑步B.缩唇呼吸和腹式呼吸C.举重训练D.瑜伽拉伸答案B18.基层医疗卫生机构在进行高血压患者随访分类干预时，若患者出现收缩压≥180 mA.血压控制不满意B.血压控制满意C.高血压危象或急症，需紧急处理D.正常波动，无需处理答案C19.关于脑血管病后遗症患者的随访，康复指导的核心原则是：A.尽量卧床休息，减少消耗B.早期介入、循序渐进、主动参与C.仅依赖中医针灸治疗D.等待神经功能自然恢复答案B20.在慢病随访质量评价中，“规范管理率”的计算公式分子是：A.建档的慢病患者数B.随访过的慢病患者数C.按照要求频次随访且体检资料完整的患者数D.服药依从性好的患者数答案C二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.基层高血压患者随访内容包括：A.测量血压并评估是否存在危急情况B.询问症状、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐情况）C.测量体重、心率，计算BMID.了解患者服药情况及药物不良反应E.进行必要的辅助检查（如血常规、尿常规等）答案ABCDE2.下列哪些情况属于糖尿病患者随访中的转诊指征：A.连续2次空腹血糖控制不佳（>16.7B.出现新发的视力模糊、眼底出血C.发生足部皮肤破损并发感染D.频繁发生夜间低血糖E.常规药物调整后血糖仍不达标答案ABCDE3.国家基本公共卫生服务项目中，针对慢性病患者的健康指导包括：A.减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过5B.合理膳食，控制总热量C.规律运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动D.戒烟限酒E.保持心理平衡答案ABCDE4.基层医生在随访时评估患者服药依从性，常用的方法有：A.直接询问患者过去几周漏服药情况B.查看患者剩余药片数量C.查看电子药历或取药记录D.检测血液药物浓度E.询问家属对患者服药情况的观察答案ABCE解析检测血液药物浓度虽准确但成本高、操作复杂，不作为基层常规依从性评估方法。5.关于慢阻肺患者家庭氧疗的随访指导，正确的有：A.建议低流量吸氧（1-2L/min）B.每天吸氧时间建议在15小时以上C.注意用氧安全，防震、防火、防热D.定期清洗、更换湿化瓶和鼻导管E.血氧饱和度目标一般维持在88答案ABCDE6.导致基层慢病随访质量不高的常见原因包括：A.医务人员数量不足，随访时间有限B.随访流于形式，复制粘贴既往记录C.患者依从性差，不配合随访D.信息化系统不支持，数据采集困难E.考核机制不完善，缺乏质量监控答案ABCDE7.老年高血压患者随访用药指导中，需注意防止直立性低血压的药物包括：A.α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）B.利尿剂（如吲达帕胺）C.钙通道阻滞剂（如氨氯地平）D.血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）E.β受体阻滞剂（如美托洛尔）答案AB解析α受体阻滞剂和利尿剂（尤其是强效利尿剂）引起直立性低血压的风险相对较高，需特别警惕。8.2型糖尿病患者的年度免费健康体检项目应包括：A.体温、脉搏、呼吸、血压B.空腹血糖和血脂四项C.糖化血红蛋白D.足背动脉搏动E.心电图和腹部B超答案ABDE解析虽然指南强烈建议检测HbA19.随访记录书写应当做到：A.客观、真实、准确、及时、完整B.使用中文医学术语，通用的外文缩写C.文字工整，字迹清晰，无错别字D.修改处需签名并注明日期E.可以适当夸大病情以引起患者重视答案ABCD10.提升基层慢病随访质量的有效策略有：A.实施医防融合，打破临床与公卫壁垒B.引入智能辅助诊断和随访提醒系统C.开展针对性的慢病管理技能培训D.建立绩效考核与随访质量挂钩机制E.推行家庭医生签约服务，实行网格化管理答案ABCDE三、共用题干单选题（每题2分，共20分）（1-3题共用题干）患者男，58岁，确诊“原发性高血压”5年，目前规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”。今日来社区卫生服务中心随访。自诉无头晕、头痛，无肢体麻木。查体：BP150/95 1.该患者目前的血压控制情况应评估为：A.控制满意B.控制不满意C.血压偏低D.血压危象答案B2.针对该患者的目前情况，以下哪项处理措施最优先：A.立即收住院治疗B.嘱其休息，2小时后复测血压C.立即加用第二种降压药D.建议其前往上级医院行头颅CT答案B解析患者无明显症状且血压未达急症水平，可先排除紧张等因素复测，再考虑调整药物。3.若连续2次随访血压均高于140/A.增加氨氯地平剂量至10mgB.联合使用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）C.停用氨氯地平，换用缬沙坦D.仅加强生活方式干预，暂不换药答案B（4-6题共用题干）患者女，65岁，2型糖尿病病史10年。随访记录显示：最近3个月空腹血糖波动在8.0∼9.5 mmol4.该患者目前的糖尿病治疗控制情况属于：A.控制达标B.控制尚可C.控制较差D.严重失控答案C5.基层医生为该患者制定下一步随访计划时，最应关注并警惕的慢性并发症是：A.糖尿病酮症酸中毒B.糖尿病足（高危足）C.糖尿病视网膜病变D.糖尿病肾病答案B解析患者已有周围神经病变且足背动脉减弱，属于糖尿病足的高危人群，需重点进行足部护理指导。6.考虑到患者年龄和病程，调整降糖方案时最稳妥的路径是：A.直接启动胰岛素强化治疗B.联合α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）C.联合DPP-4抑制剂（如西格列汀）D.仅增加二甲双胍剂量至1.0gbid答案C解析老年患者，单药控制不佳，DPP-4抑制剂安全性高，低血糖风险低，适合联合治疗；α-糖苷酶抑制剂主要针对餐后血糖，也是可选，但患者空腹血糖也高，C选项覆盖更全面且耐受性更好。（7-10题共用题干）某乡镇卫生院正在开展辖区内慢病管理质量自查工作。抽取了100份高血压患者档案，发现有10份档案最后一次随访时间距离现在已超过6个月，其中有5人电话核实为常年外出务工失访，另外5人一直在本地但未按期复查。此外，有20份档案随访记录中生活方式指导内容全部为“低盐低脂饮食，适量运动”，未根据个体情况调整。7.这100份档案计算出的“最近一次随访时间在3个月内”的符合率是：A.90B.85C.80D.75答案A解析10份超过6个月未随访，说明符合“最近一次随访在3个月内”的只有90份，符合率90%8.针对5名本地未复查的患者，管理团队应采取的整改措施不包括：A.通知患者立即来院复查B.安排家庭医生上门随访C.直接将档案标注为“失访”并关闭D.分析未复查原因（如行动不便、经济困难），提供针对性帮助答案C9.关于随访记录中“千篇一律”的问题，提升质量的最佳手段是：A.惩罚书写潦草的医生B.增加医生书写数量以练手C.在电子系统中预设结构化、个性化的随访模板和选项D.取消生活方式指导记录答案C10.为了减少因外出务工导致的失访率，以下措施无效的是：A.建立流动人口跨区域协作管理机制B.要求患者必须回户籍地复查，否则停药C.利用微信、电话等远程方式进行随访D.嘱其携带居住地随访记录复印件归档答案B四、案例分析题（每题20分，共40分）1.案例背景：某社区卫生服务中心负责辖区内1.2万居民的公共卫生服务。辖区内65岁及以上老年人2000人，确诊高血压800人，确诊糖尿病300人。中心现有全科医生5人，公卫医师2人，护士8人。问题：在半年度绩效考核中，该中心高血压和糖尿病的规范管理率仅为65%（目标≥70%），控制达标率为45请结合上述情况，作为该中心的学科带头人，请提出一套针对性的慢病随访质量提升方案。答案：(1)优化服务模式（医防融合）：-改变“临床与公卫分离”现状，推行诊间随访模式。全科医生在日常门诊接诊慢病患者时，同步完成随访记录，将随访融入诊疗过程，解决临床繁忙无暇随访的问题。-组建家庭医生签约服务团队，实行网格化管理。将患者分包给医护公卫团队，对行动不便、控制不佳的重点人群实施入户随访，提高入户率。(2)信息化手段提质增效：-推动电子健康档案系统与医院HIS、LIS系统对接，实现数据互通。医生在随访时能一键调取患者近期的实验室检查结果和处方记录，减少重复录入，确保数据准确性。-引入智能随访辅助工具（如微信公众号、APP短信提醒），用于非重点人群的常规数据采集（如血压、血糖上传），释放人力专注于重点人群管理。(3)强化患者自我管理（赋能患者）：-针对不同病种建立“患者自我管理小组”，定期举办同伴教育交流会，提高患者参与度。-开展生活方式干预“处方化”。医生不只口头宣教，而是开具具体的运动处方和膳食处方，并利用可穿戴设备（如智能手环、血压计）进行远程监测，提升依从性。(4)完善绩效考核机制：-建立以“服务质量”和“健康结局”为核心的考核体系。将规范管理率、控制达标率、患者满意度等指标与医务人员绩效工资挂钩，而非单纯考核建档数量。2.案例背景：李某，男，52岁，企业高管。既往有“高血压”病史3年，最高血压165/100 mmHg。不规律服用“硝苯地平片”，常因工作忙忘记服药或头昏时才服药。最近一次随访（面访）记录如下：-BP：158/98 mmH问题：作为其主诊医生，请对该患者进行全面的随访评估（包括心血管风险分层、诊断及主要问题），并制定详细的干预计划（包括药物治疗和非药物干预措施）。答案：一、随访评估与诊断1.诊断：-原发性高血压（2级，中危组）。-