NCCN要点与合理用药公开课一等奖课件省赛课获奖课件

NCCN2010年指南更新要点及用药选择NCCN成人癌痛临床实践指南目录癌痛综合征的其他干预措施阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的辅助镇痛药物社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗非甾体类抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚改善疼痛处理的专科会诊介入治疗策略 全面筛查和评估未使用过阿片类药物患者的疼痛处理未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗持续监护疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估NCCN20102010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗癌痛的筛查和评定增写“无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性12评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过疼痛去24小时中的一般疼痛程度以及最重程度

即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度345癌痛的评估更重视患者的感受与需求2010NCCN指南更新:癌痛评定应准时、按需增加剂量,剂量增加的幅度与疼痛强度有关麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN2007疼痛强度考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%25%如何对的增加奥施康定剂量?(增加百分之几?)暴发痛的治疗应予以短效阿片药品治疗；剂量选择：普通为日剂量的10-20%或1/6;药品选择：惯用口服即释吗啡

国内治疗暴发痛常见的问题：

缺少病因评定多采用有创途径

剂量不合理药品、剂型单一短效阿片药品滴定RegularopioiddoseFrequencyofdoseBreakthroughdoseFrequencyofBTepisodesTotalopioidDosein24hrsNewtitrateddose10mgmorphine(immediaterelease)Fourhourly10mgmorphine3timesdaily10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT2005版NCCN指南阿片滴定办法SIGN2008版短效阿片药品滴定办法我国适合的滴定办法和方略单一药品镇痛原则即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药含有独特的药代动力学优点:口服生物运用度高、去除半衰期短滴定适宜后，予以长效羟考酮制剂(奥施康定)维持控释吗啡滴定控释吗啡滴定适应症:非严重性疼痛依从性差或门诊患者剂量拟定成人，规律口服弱阿片类药品疼痛不控:30mg老年人，虚弱患者:10mg《牛津临床姑息治疗手册》评定、滴定、再评定对于癌性疼痛,评定及滴定的过程不是一次性的,是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗有关给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服奥施康定®2010NCCN指南更新:给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度1234口服途径仍是最常用的给药途径首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟坚持口服首选原则有效不换药坚持使用奥施康定®片,明显提高患者顺应性1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反映小，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸克制及"成瘾”的发生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.坚持使用奥施康定®片,明显提高患者生存质量QOL评分治疗开始第1周第2周第3周第4周家庭理解4.354.514.564.424.59睡眠2.494.104.274.214.32情绪3.083.833.943.834.03食欲3.243.733.843.774.03疲乏3.003.573.693.663.86日常活动3.053.363.423.343.65HongmingPan,etal.ClinDrugInvest.2007;27(4):259-267.奥施康定®明显减少中度疼痛患者NRS分值(p<0.01);同时增加患者QOL评分值(p<0.01);除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反映。

奥施康定®大剂量服用,耐受性仍然良好FabioFerrarese,etal.TherapeuticsandClinicalRiskManagement.2008;4(4):665-71.一项持续3个月对意大利227例癌痛或非癌痛患者的前瞻性、多中心研究奥施康定®大剂量(平均221.84mg/天)可快速控制其它药物未能有效治疗的中重度疼痛；39.64%的患者发生便秘、恶心和呕吐不良反应，且在治疗1周后逐渐消失2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗奥施康定®片——独特AcroContin®控释技术羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®快速起效持续起效38%药物即释62%药物控释双相释放模拟图AcroContin®控释技术——

血药浓度特点及优势ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势:达峰快速、药效持久即释部分：使血药浓度快速提高;控释部分：使血药浓度持续平稳

MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.即释型药物普通控释型药物奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)血药浓度奥施康定®片——可满足快速与持续镇痛的双重需要2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究2006年中国奥施康定上市后临床研究近89.1%的患者首次用药起效时间在1小时之内13.253.689.199.6020406080100120＜30分钟30～45分钟45～60分钟＞60分钟百分比(%)患者比例%2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗慢性疼痛和不充足镇痛慢性疼痛是一种疾病,而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充足镇痛造成的持续性的疼痛不仅能够造成抑郁或者精神障碍,甚至能够使人的躯体发生永久性的损毁由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity)阿片类药品的维持治疗原则最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗可增加缓释阿片类药物的剂量持续性疼痛持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛止痛剂量稳定时缓释阿片类药物无法缓解的疼痛控缓释阿片维持治疗普通原则增加按时及按需给药的剂量(爆发痛的剂量)，必要时停用复合剂型使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量药物转换的原则：止痛效果差；不能耐受的副作用患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑减量25%，再评估止痛效果5个半衰期内达到稳态123456控缓释阿片维持治疗国内阿片药品维持治疗常见问题—副作用及晚期患者合并症状控制经验局限性—药品转换比较随意,转换剂量不精确—同时使用两类阿片药品—剂量调节过于谨慎或盲目追求大剂量2010年NCCN指南更新:副作用和合并症的防治

新增肠梗阻的治疗原则，重视肠梗阻的诊治1234综合分析治疗期间出现的副作用甲基那曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗(需在评估患者病情后才能选用)便秘晚期肿瘤患者便秘的特点:不可耐受主动防治药品与非药品治疗手段相结合掌握惯用药品的特点治疗应有针对性

便秘的防治药品分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶

蒽醌类酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒有关甲基纳曲酮第一种阿片受体外周拮抗剂起效快,给药数分钟后起效疗效比刺激性泻剂和软化剂好多个剂型,多个给药途径,起效途径不唯一恶性肠梗阻的药品治疗首选给药途径予以恰当的镇痛治疗根据梗阻程度选择止吐药品克制胃肠消化液分泌的药品使用糖皮质激素的作用及疗效避免使用的药品恶性肠梗阻治疗方略评定病因及预期生存,区别看待评定手术、支架或内镜下治疗的利弊合理选择药品治疗尽量避免胃肠减压关注药品副作用及互相作用呼吸克制谨慎使用解救药品如果出现呼吸异常或急性意识障碍,

考虑予以纳洛酮奥施康定®不良反映的特点

可以预见

常见不良反应(>5%)

主要发生在用药初期：暂时性或可耐受在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率随时间延长有降低或消失的趋势，或出现某种程度的耐受

便秘、恶心嗜睡、眩晕呕吐、瘙痒头痛、口干出汗和无力奥施康定®不良反映可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.双盲、交叉、对照研究:奥施康定®治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反映成果423234291538136360153045恶心嗜睡便秘滴定阶段(n=57)第一阶段(n=47)第二阶段(n=47)患者比例%2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗阿片耐受

阿片未耐受患者 —涉及那些并非每天长久使用阿片类镇痛药品的患者阿片耐受患者 —涉及每天长久使用阿片类镇痛药品的患者Opioidnaive&OpioidTolerance未使用过阿片类药品患者的疼痛解决阿片类药品耐受患者的疼痛解决阿片类药品耐受患者的后续疼痛解决持续监护2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗2010NCCN成人癌痛指南新变化

使用非甾体抗炎药(NSAIDs)应定时测肝功—在使用非甾体类药品时,须定时测肝功效,当转氨酶

高于正常1.5倍时停用该类药品

—新版指南还指出,应用加巴喷丁和普瑞巴林时,

老年体弱者应缓慢滴定,肾功效不全剂量应调节,

后者也需要剂量滴定的过程非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚原则—如果2种NSAIDs治疗无效，调节治疗方案—如果治疗有效，但由于出现不良反映，可考虑换用其它NSAIDs—注意联合用药对不良反映发生的评定(化疗/抗感染)—注意"天花板效应”胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎NSAIDs治疗的监测：基础血压、肾功效、血常规合理选择阿片类镇痛药品最佳镇痛药的选择取决于:疼痛强度、现行的镇痛治疗以及随着疾病吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国惯用的阿片类药品纯激动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最惯用的癌痛治疗药品首选半衰期短的阿片类受体激动剂(更易滴定):吗啡、羟考酮等123开始治疗时,应尽量明确潜在的疼痛机制,并诊疗与否存在疼痛综合征口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径合理选择阿片类药品最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病美国常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌症的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼

丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂部分激动剂安慰剂三种强阿片类药品的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κμμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准适用与阿片药物耐受的病人阿片药品耐受病人：根据FDA的定义指持续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人;NCCN建议贴剂为二线选择。奥施康定®片——

AcroContin®缓释技术:药品双相释放，快速持久镇痛Dataonfile.约40%的药物快速释放，快速起效约60%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片奥施康定®片——

AcroContin®缓释技术:血药浓度更平稳即释型药物普通控释型药物奥施康定®(含AcroContin®技术)血药浓度ng/mlMandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.梁文权《生物药剂学与药品动力学》奥施康定®片——

血药浓度平稳且无"峰谷”现象

即释部分：初次使用使血药浓度快速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时

缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免"峰谷”现象血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线中毒浓度有效浓度血药浓度小时2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗不同强阿片类药品剂量转换芬太尼吗啡羟考酮(奥施康定)二氢吗啡酮可待因静脉皮下口服静脉皮下口服静脉皮下口服25mcg/h20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg静脉皮下口服2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗特殊疼痛的解决

与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素

不伴有肿瘤急症的骨痛

神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素

预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗

神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用癌痛病理生理学分类伤害感受性—躯体和内脏构造遭受伤害并最后激活疼痛感受器引发—疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织—躯体伤害感受性疼痛:能精拟定位，主诉为刀割样、

搏动性和压迫样疼痛—内脏伤害感受性疼痛:常更加弥散，体现为钝痛和痉

挛痛神经病理性—外周或中枢神经系统遭受伤害引发—可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛神经病理性疼痛止痛处方建议抗惊厥药品—加巴喷丁100mg-300mg/d起始(900-3600mg/d)—普瑞巴林的剂量改为150-300mg/d，分3次给药抗抑郁药品—阿米替林25mgqd起始—文法拉辛的剂量改为50-75mg/d，分2-3次给药(75–225)mg/d—度洛西汀的剂量改为30-60mg/d(60-120mg/d)局部药品—利多卡因贴剂—1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mgqdorBID修改