第一季度医院感染管理工作总结

第一季度医院感染管理工作总结202X年第一季度，我院严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《全国医疗机构感染预防和控制工作方案（2023-2025年）》等法律法规及省、市卫生健康行政部门院感防控工作部署，紧扣“零院感暴发、零防控漏洞”核心目标，统筹推进常态化新冠病毒感染防控与日常院感质量管控各项工作，有效保障了医疗质量安全与就诊人员、工作人员的健康权益。一、第一季度重点工作完成情况（一）院感管理体系持续完善，责任链条全面压实本季度结合国家最新发布的院感质控指标及我院专科特色，完成《医院感染暴发应急处置预案》《重点科室院感防控闭环管理细则》《门诊诊疗环节院感防控规范》《后勤外包服务院感管理考核办法》等7项制度的修订完善，补充了儿童特殊科室、互联网诊疗、第三方人员入驻等场景的院感管理要求，填补了原有制度空白。持续强化“院感管理委员会-院感管理科-科室院感管理小组”三级管理架构履职效能，第一季度组织召开2次院感管理委员会专题会议，梳理年度15项院感重点工作任务，分解至医务、护理、药学、后勤、信息、检验等12个责任部门，明确各部门完成时限与考核标准。与全院47个临床、医技科室及3个后勤外包服务公司签订《202X年度院感防控目标责任书》，明确科室主要负责人为院感防控第一责任人，科室院感管理员为直接执行人，要求各科室每半月报送一次院感自查台账，院感管理科每月对科室自查情况进行复核。本季度将院感管理指标纳入科室绩效考核体系，占比提升至12%，第一季度共对3个院感自查落实不到位的科室扣除绩效2.1万元，对8个院感质控考核排名前列的科室发放奖励1.7万元，有效压实了各层级院感管理责任。针对春节后工作人员返岗、就诊量回升的情况，第一季度组织开展1次全院性院感风险大排查，累计排查出环境消毒、个人防护、医疗废物处置等方面问题27项，全部建立整改台账，明确整改责任人和完成时限，截至3月底所有问题全部整改到位，复核合格率100%。（二）常态化感染防控措施落地见效，疫情防控防线持续巩固严格落实“乙类乙管”后新冠病毒感染防控各项要求，持续强化重点环节防控管理：一是优化预检分诊流程，在门诊入口、住院部入口设置双预检点位，落实“四必查一询问”要求，配备红外测温仪、口罩自动售卖机、手消设施，安排专职人员引导就诊人员规范佩戴口罩、保持安全距离，第一季度累计排查就诊人员13.27万人次，排查出呼吸道感染症状人员428人，全部引导至发热门诊就诊，未出现风险人员漏排情况。二是强化发热门诊闭环管理，完成发热门诊“三区两通道”升级改造，设置独立的采样室、检验室、CT室、留观室，实现发热患者就诊、检查、采样、留观全流程闭环，第一季度发热门诊累计接诊发热患者3421人次，全部落实新冠病毒核酸或抗原检测“应检尽检”，平均出具检测报告时间1.1小时，未出现迟报、漏报情况，累计排查出新冠病毒阳性病例12例，全部按规范落实分类处置，未造成院内传播。三是严格住院病区封闭管理，落实“非必要不陪护、非必要不探视”要求，陪护人员需持48小时内核酸阴性证明、完成新冠病毒疫苗全程接种方可办理陪护证，陪护证实行一人一证、动态管理，第一季度累计办理陪护证9147张，抽查陪护人员核酸检测、健康监测落实率100%。对住院患者出现呼吸道感染症状的，第一时间落实单间隔离、核酸检测，本季度累计排查住院患者呼吸道感染病例37例，均为社区获得性感染，未出现院内传播情况。四是强化工作人员健康管理，对发热门诊、ICU、呼吸科等重点科室工作人员落实每周2次核酸检测，其他科室工作人员每周1次核酸检测，后勤保洁、保安、转运人员纳入重点人群管理，落实每日健康监测，第一季度累计完成工作人员核酸检测12.89万人次，新冠病毒阳性检出率为0，未出现工作人员感染导致的科室停诊情况。五是规范医疗废物处置，上线医疗废物全流程追溯系统，实现医疗废物从产生、收集、转运、处置的全链条可追溯，针对涉疫医疗废物设置单独收集桶、落实双层包装、专人转运、单独台账登记，第一季度累计处置医疗废物22.3吨，其中涉疫医疗废物3.4吨，全部符合《医疗废物管理条例》要求，未出现医疗废物泄漏、流失情况。（三）重点科室与关键环节质控全覆盖，院感风险精准管控本季度针对ICU、手术室、新生儿科、血液透析室、口腔科、内镜中心、产科等院感高风险科室开展专项督导6次，覆盖所有重点科室全流程操作环节：ICU重点督查三管感染防控、手卫生落实、多重耐药菌隔离措施，第一季度ICU呼吸机相关性肺炎发生率为0.78‰，中心导管相关血流感染发生率为0.32‰，导尿管相关尿路感染发生率为0.51‰，远低于国家质控标准要求的2‰、1.5‰、3‰；手术室重点督查无菌操作规范、消毒灭菌效果监测、手术部位感染防控，第一季度累计采样监测高压灭菌器、低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器消毒效果132次，合格率100%，手术部位感染发生率为0.11%，低于国家要求的0.5%；新生儿科重点督查手卫生、暖箱消毒、母乳喂养管理，第一季度新生儿院感发生率为0.21%，未发生新生儿院感聚集事件；血液透析室重点督查水处理系统监测、透析液质量、复用透析器消毒管理，第一季度累计采样监测透析液、反渗水48份，合格率100%，未发生透析相关血源性传播疾病；内镜中心重点督查内镜清洗消毒流程、消毒效果监测，第一季度累计采样监测胃肠镜、支气管镜等内镜36份，合格率100%；口腔科重点督查器械消毒、诊室空气消毒、个人防护落实，第一季度采样监测牙科手机消毒效果42份，合格率100%。针对关键环节管控，一是强化手卫生管理，第一季度组织手卫生专项培训3次，覆盖所有临床、医技、行政后勤、后勤外包人员，在全院所有诊疗区域、公共区域新增手消点位72个，张贴手卫生宣传海报120张，每半月抽查一次手卫生落实情况，第一季度全院手卫生依从率为92.9%，较202X年第四季度提升3.4个百分点，手卫生正确率为96.7%；二是强化消毒灭菌效果监测，每月对全院各科室空气、物体表面、医护人员手、消毒产品进行采样监测，第一季度累计采样1324份，合格1321份，合格率为99.77%，不合格的3份为后勤保洁人员手采样，已对相关人员开展专项培训、重新考核合格后上岗；三是强化抗菌药物合理使用管理，联合医务科、药学部开展抗菌药物专项督导2次，对临床医师抗菌药物处方权限进行重新梳理认定，第一季度全院抗菌药物使用率为37.8%，低于国家要求的60%，限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率为87.2%，特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率为92.8%，均符合国家规范要求，累计点评不合理抗菌药物处方12张，对相关医师进行约谈、公示，扣罚绩效共计3600元；四是强化多重耐药菌防控，建立多重耐药菌预警、处置、闭环管理机制，第一季度累计监测到多重耐药菌感染病例72例，全部落实单间隔离、手卫生强化、环境消毒、医疗废物单独处置等措施，未发生多重耐药菌院内传播事件。（四）院感监测预警体系高效运行，风险处置闭环管理依托院感信息化监测系统，实时采集住院患者体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原、抗菌药物使用、微生物检验结果等指标，设置院感预警阈值，实现院感疑似病例自动预警。第一季度累计监测住院患者28146人次，系统自动预警院感疑似病例132例，经院感管理科逐一核实，确诊院感病例26例，院感发生率为0.092%，远低于国家要求的10%控制阈值，院感病例上报及时率为100%，漏报率为0。持续开展目标性监测，针对ICU三管感染、手术部位感染、新生儿病房感染、血液透析相关感染开展专项监测，第一季度目标性监测覆盖患者3217人次，未发生目标性监测范围内的院感聚集事件。针对院感暴发预警，建立“预警-核实-处置-复盘”闭环管理机制，第一季度累计收到聚集性发病预警3次，经核实均为冬春季季节性流感导致的社区获得性感染聚集，未发生院感暴发事件。针对发现的院感风险点，第一季度共出具院感督导意见书17份，提出整改建议42条，全部跟踪落实整改到位，整改完成率100%。（五）分层分类培训与应急演练有序开展，人员防控能力持续提升本季度针对不同岗位人员开展分层分类院感培训：针对科室院感管理员开展专项培训2次，邀请省院感质控中心专家授课，内容包括最新院感防控规范、院感暴发处置流程、院感监测指标解读，培训后考核合格率为100%；针对临床医护人员开展全员培训3次，内容包括手卫生、个人防护、消毒隔离、多重耐药菌防控，采用线上+线下结合的方式，累计参训人员2147人次，参训率为98.9%，考核合格率为97.8%；针对后勤保洁、保安、转运、配餐等后勤人员开展专项培训4次，内容包括个人防护、环境消毒、医疗废物处置，累计参训人员327人次，考核合格率为100%；针对新入职人员开展院感岗前培训1次，内容包括院感基础知识、防控基本要求，累计参训人员72人，考核合格后方可上岗。强化应急演练，第一季度组织开展2次实战化应急演练，分别为ICU鲍曼不动杆菌聚集暴发处置演练、发热门诊新冠病毒阳性病例闭环转运处置演练，累计参演人员132人次，演练后组织复盘会，梳理出应急响应速度慢、部门协同不畅、防护用品脱卸不规范等8项问题，优化应急处置流程3项，补充应急物资储备5类200余件，有效提升了全院院感暴发应急处置能力。同时组织开展1次院感暴发桌面推演，覆盖所有临床科室负责人、院感管理员，提升了各科室对院感暴发处置流程的熟悉程度。二、第一季度院感管理工作存在的主要问题一是部分低风险科室院感管理意识薄弱，门诊皮肤科、中医科、康复科等科室院感自查流于形式，第一季度抽查发现3个科室的院感自查台账存在补填、漏填情况，科室院感管理员未按要求每周开展科室内部巡查，对科室存在的手卫生不规范、消毒记录不全等问题未及时督促整改。二是手卫生依从性存在明显的科室差异，ICU、手术室等重点科室手卫生依从率达到100%，但门诊、行政后勤科室手卫生依从率仅为77.8%，部分行政人员、后勤人员在接触公共物品后未落实手消毒，部分门诊医师在接诊不同患者之间未落实手卫生。三是环境消毒存在薄弱环节，部分病区公共区域的电梯按键、门把手、候诊椅消毒记录不全，第一季度抽查发现14次消毒记录与实际消毒时间不符，个别保洁人员配置含氯消毒液时浓度偏低，仅为200mg/L，达不到500mg/L的消毒要求，存在消毒无效风险。四是院感信息化监测存在短板，目前院感监测系统仅覆盖住院患者，门诊患者的院感情况尚未纳入监测范围，预警指标阈值设置不够精准，第一季度132例预警病例中，有91例为误警，误警率达到68.9%，大幅增加了院感管理科的核实工作量。五是部分工作人员个人防护不规范，个别保安、保洁人员工作期间佩戴外科口罩时露出口鼻，部分临床医护人员在脱卸防护服、隔离衣时步骤不规范，存在职业暴露风险。三、第二季度及后续院感管理工作安排一是进一步压实院感管理责任，完善院感三级管理架构考核机制，每季度开展一次科室院感管理员履职考核，对考核不合格的人员予以约谈，要求科室重新选派符合要求的院感管理员，第二季度组织一次全院院感责任落实专项督导，覆盖所有临床、医技、行政后勤科室及后勤外包服务公司，对发现的问题建立整改台账，实行销号管理，整改不到位的科室予以通报批评，扣除科室绩效，情节严重的追究科室主要负责人责任。二是强化手卫生和环境消毒管理，第二季度开展“手卫生宣传月”活动，通过知识竞赛、现场督导、短视频宣传等方式，提升全院人员手卫生意识，重点提升门诊、行政后勤、后勤人员的手卫生依从率，力争第二季度全院手卫生依从率达到95%以上。针对环境消毒，组织保洁人员开展2次专项培训，规范含氯消毒液配置、消毒流程、消毒记录填写，落实消毒记录双人核对制度，院感管理科每半个月抽查一次公共区域、门诊诊室的消毒情况，对消毒不到位的后勤外包公司予以每次5000元的罚款，累计3次不合格的解除服务合同。三是优化院感信息化监测系统，联合信息科在第二季度完成门诊患者院感监测模块的上线，覆盖所有门诊就诊患者的体温、检验、抗菌药物使用等指标，调整优化预警阈值，力争将误警率降至30%以下，实现院感监测全人群、全流程覆盖，提升院感预警的精准性和及时性。四是持续强化重点科室、关键环节质控，第二季度开展重点科室专项督导不少于4次，每月对ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等重点科室开展一次质控检查，重点督查三管防控、无菌操作、消毒灭菌效果，确保重点科室院感发生率持续低于国家质控标准。持续强化抗菌药物合理使用管理，每季度开展一次抗菌药物专项点评，对不合理使用抗菌药物的医师予以约谈、公示，情节严重的限制处方权，确保抗菌药物各项指标持续符合国家规范要求。五是强化培训与应急演练，