脑动脉狭窄专家共识 (2025 年版) 解读 课件

神经外科颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）解读定义更新·评估升级·策略优化·循证新证中国研究型医院学会

中国医师协会神经介入专业委员会

中国神经科学学会脑血管功能与疾病分会解读人：神经外科2026年08月解读导览01疾病重定义流行病学更新与ICAS分型新标准02评估新范式多模态影像评估体系与斑块分析03药物精准化抗血小板双抗策略与强化降脂方案04介入再审视血管内治疗最新证据与适应证优化05全程管理路生活方式干预与前沿展望01疾病重定义重新认识ICAS：从狭窄到系统性血管疾病流行病学更新、分型新标准、认知危害新定位ICAS疾病负担与流行病学"ICAS是中国缺血性卒中的首要病因，认知危害长期被低估5870万中国ICAD患病人数（2024年）30%~50%缺血性卒中患者ICAS占比20%~30%症状性ICAS2年卒中复发风险流行病学特征患病人数增长2020—2024年从5460万增至5870万，CAGR1.8%，预计2029年达6360万同侧卒中占比症状性ICAS患者责任血管同侧卒中占70%以上，复发率随狭窄程度递增伴ICAD患者预后症状更重、住院时间更长种族差异梯度定义更新与分型新标准ICAS是指由动脉粥样硬化引起的、颅内动脉管腔狭窄率为50%~99%的病变狭窄程度分级与亚分类中度狭窄50%~69%重度狭窄70%~99%计算方法WASID公式狭窄率=[(1-(Dstenosis/Dnormal))]×100%症状性ICAS（sICAS）存在责任血管供血区一致的缺血性卒中或TIA，影像学证实责任动脉狭窄≥50%需积极二级预防，卒中复发风险高无症状性ICAS（asICAS）无上述神经功能缺损症状，但血管影像学显示颅内动脉狭窄≥50%年卒中风险高于无ICAS人群，需生活方式干预与危险因素管理VS危险因素谱系与高危人群识别代谢因素集聚效应是ICAS的核心驱动因素3.2~4.5高血压OR2.1~3.0糖尿病OR1.8~2.5吸烟OR76%三大代谢因素合计贡献76%归因风险高脂血症

30.5%、高血压、糖尿病高危人群男性、年龄≥40岁、合并多种血管危险因素；女性绝经后风险趋近男性代谢综合征合并≥3项代谢异常及高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）显著增加症状性狭窄进展风险社区患病率随年龄及危险因素增多升至10%~20%，脂蛋白紊乱、超重/肥胖均为独立危险因素社区asICAS患病率随年龄及危险因素增多升至10%~20%ICAS与认知障碍的新关联ICAS不仅是卒中和TIA病因，更是认知障碍和痴呆的独立危险因素核心机制慢性低灌注、微栓塞事件、白质损伤三条通路导致认知功能下降风险特征狭窄程度增加则痴呆及阿尔茨海默病风险持续升高高危人群侧支循环代偿不良（ASITN/SIR≤2级）患者，即使狭窄较轻也需警惕临床转向管理目标从"预防卒中"扩展至"保护脑功能"预后分层与卒中复发风险症状性ICAS卒中复发风险显著，重度狭窄尤甚20~30%症状性ICAS复发风险≥70%重度狭窄阈值≤25血流动力学障碍CBFml/100g/min症状状态症状性vs无症状性狭窄程度≥70%

为重度阈值血流动力学CBF≤25ml/100g/min提示障碍斑块特征纤维帽破裂或溃疡为易损斑块高危组症状性狭窄

≥70%血流动力学障碍易损斑块→积极考虑血管内治疗评估中低危组以

强化药物治疗

为主VS病理生理机制与斑块稳定性早期·内皮损伤内皮功能障碍，一氧化氮合成减少，黏附分子表达增加，单核细胞浸润转化为泡沫细胞中期·斑块形成平滑肌细胞增殖，胶原纤维沉积形成纤维帽，斑块体积增大导致管腔狭窄晚期·斑块破裂血流剪切力或血压波动诱发破裂，血栓形成或栓塞从内膜损伤到管腔狭窄的病理链条<65μm纤维帽厚度>40%脂质核心占比显著巨噬细胞浸润IVWI识别可识别斑块内出血、脂质核心等高风险特征，IL-6等促炎因子导致纤维帽变薄血流动力学狭窄段低剪切力区域加速斑块进展，侧支循环代偿充分性影响缺血症状及预后建立从机制到临床的桥梁——易损斑块早期识别02评估新范式从DSA独尊到多模态分层：精准评估的范式跃迁筛查路径优化、血管壁成像升级、斑块量化评估筛查路径优化与推荐意见1推荐意见1核心要素≥40岁目标人群+多血管危险因素TCD/TCCD筛查手段首选；TOF-MRA备选2a级证据等级B‑NR级证据三大优势基层可及TCD/TCCD费用仅100~200元，无需转诊三甲，上班族半小时完成初筛特殊适配TOF-MRA无需对比剂，肾功能不全或对比剂过敏者安全适用分级诊疗阳性者按狭窄程度/症状状态，阶梯式升级至CTA或DSA筛查路径优化，推动ICAS早期检出率提升，实现关口前移DSA限制使用与无创评估优先DSA：金标准但受限金标准地位评估管腔狭窄的参照基准限制使用原因有创操作，穿刺血管，出血风险约1%~2%保留场景TOF-MRA重度狭窄且涉及治疗策略选择者、病因不明需鉴别诊断者无创检查：优先推荐推荐意见2asICAS患者，不建议DSA评价（3级推荐，C‑EO级证据）推荐意见4无创已明确诊断且不涉及治疗策略选择的sICAS患者，不需进一步DSA（3级推荐，C‑EO级证据）技术优势CTA对>50%狭窄及闭塞的评估与DSA一致性较好；MRA技术持续进步从"DSA优先"到无创优先、分层递进——ICAS评估范式转变血管壁成像与病因鉴别适用人群青年卒中患者动脉粥样硬化危险因素少者存在其他系统性疾病者2a级推荐意见5：MR-IVWI平扫+增强成像推荐等级B‑NR级证据病因鉴别特征动脉粥样硬化偏心性增厚斑块内出血、脂质核心偏心指数

≥0.5血管炎向心性、均匀性增厚均匀强化偏心指数

<0.5偏心指数=（最大管壁厚度-最小管壁厚度）/最大管壁厚度，≥0.5提示动脉粥样硬化从"只看管腔"到"看管腔+看管壁"——评估维度的范式升级VS斑块量化评估体系基于IVWI的动脉粥样硬化斑块评估评估参数计算公式临床意义偏心指数（最大管壁厚度-最小管壁厚度）/最大管壁厚度≥0.5为偏心性增厚，提示动脉粥样硬化重构指数（RI）病变处血管面积/邻近正常血管面积RI>1.05为正性重构（易损斑块特征），RI<0.95为负性重构标准化管壁指数（NWI）管壁面积/（管腔面积+管壁面积）反映斑块负荷程度，NWI越高负荷越重指南引入多项量化指标为鉴别诊断和风险分层提供依据易损斑块五大特征纤维帽薄脂质核心大斑块内出血（T1WI高信号）正性重构巨噬细胞浸润82%敏感度78%特异度IVWI多参数量化评估，为斑块风险分层提供精准依据灌注与侧支循环评估血流动力学障碍+侧支代偿不良：介入治疗获益最大的高危人群灌注评估推荐意见6：首选CTP或MR灌注成像（PWI）2a级推荐，B-R级证据关键阈值：CBF<30ml/100g/min且TTP延长>4秒提示血流动力学障碍侧支循环评估推荐意见7：采用MRA/CTA/DSA无对比剂者可用TOF-MRA或TCD；2a级推荐，B-NR级证据分级标准：ASITN/SIR1-4级3-4级提示良好代偿≤2级为侧支不良即使狭窄较轻仍需积极干预，预防分水岭梗死临床决策整合：灌注与侧支评估结果直接指导血管内治疗——血流动力学障碍+侧支不良者，介入治疗获益更显著影像随访策略与推荐意见8-9单纯药物治疗患者（推荐意见8）以年度为单位进行影像随访TCD或TOF-MRA（无创性）无需常规进行CTA或DSA2b级推荐，C‑LD级证据血管内治疗后患者（推荐意见9）按临床要求定期随访DSA+CTA基线方法基线与随访须同一影像方法2b级推荐，C‑LD级证据随访关注要点狭窄程度动态变化斑块稳定性评估侧支循环代偿状态新发缺血灶监测综合风险分层与评估流程总览从"一刀切"到

个体化决策

，为精准治疗提供依据评估流程：四级递进路径一级筛查TCD/TCCD/TOF-MRA二级明确CTA/MRA确认狭窄程度三级精查MR-IVWI（病因不明者）四级决策CTP/PWI+DSA（治疗前）四维评估模型症状狭窄程度血流动力学斑块特征风险分层核心特征管理策略高危组sICAS≥70%+血流动力学障碍+易损斑块强化药物+评估血管内治疗中危组sICAS50%~69%+血流动力学正常强化药物治疗低危组asICAS危险因素管理+生活方式干预03药物精准化告别一刀切：双抗时长个体化与降脂靶点新突破抗血小板精准策略、PCSK9抑制剂斑块逆转、Lp(a)新靶点抗血小板治疗总论与推荐意见15推荐意见15：对于重度sICAS（70%~99%狭窄）患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21~90天，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药（1级推荐，B‑NR级证据）核心更新双抗时长从固定周期变为灵活区间治疗周期可根据患者具体情况动态调整临床价值出血风险个体化调整21~90天区间允许医生根据患者出血风险动态决策，兼顾血栓预防与出血安全循证基础SAMMPRIS、CHANCE等多项RCT双抗在卒中二级预防中优于单药，证据等级明确临床实践：不再"一刀切"，而是"看人下菜碟"双抗时长个体化决策短疗程（21天）65岁以上伴胃病史或牙龈经常出血消化道溃疡病史需联合抗凝治疗者出血风险管理加用胃黏膜保护药（PPI）监测牙龈/皮肤出血定期复查血常规长疗程（90天）年轻患者、无出血高风险症状明显且反复TIA狭窄程度极高（>85%）个体化决策四维评估年龄·出血风险（HAS-BLED评分）·血栓风险·狭窄程度·斑块稳定性精准抗栓：在保证疗效的同时最大限度降低出血风险临床实践分层建议出血高风险21天+PPI血栓高风险90天中间状态21~42天中度狭窄与轻型卒中双抗方案中度（50%~69%）ICAS患者，72小时内启动双抗，疗程严格21天与重度方案的关键区别双抗时长固定21天，不可延长启动时间窗窄，须72小时内启动临床执行要点ABCD2评分≥4分为启动必要条件低风险TIA（ABCD2<4分）无需双抗单药优选氯吡格雷（CAPRIE研究证据）基于CHANCE研究亚组证据，平衡获益与风险，为中度狭窄患者提供明确路径，避免过度治疗VS无症状ICAS的抗血小板立场推荐意见14：对于asICAS患者，目前尚无明确证据支持阿司匹林用于首次卒中的预防3级推荐B-R级证据反共识更新过去临床常见做法体检发现狭窄即予阿司匹林，本指南明确予以否定证据空白阿司匹林一级预防在asICAS人群中缺乏RCT证据，出血风险可能抵消潜在获益临床管理路径01核心策略管理重点放在危险因素控制，而非抗血小板治疗02具体措施控制血压、降脂、降糖、戒烟、适度运动，定期影像随访03启动时机仅当asICAS进展为sICAS或出现其他抗血小板适应证时，才考虑启动抗血小板治疗强化降脂与LDL管理目标1.8mmol/LLDL-C控制目标70mg/dL他汀单药初始治疗LDL-C<1.8或降幅≥50%他汀+依折麦布他汀不耐受或LDL-C不达标进一步降低LDL-C加用PCSK9抑制剂他汀+依折麦布仍不达标实现强化降脂目标降脂治疗的核心目标是斑块稳定与逆转，而非单纯化验指标达标；需长期坚持，定期监测肝功能与肌酸激酶，避免擅自停药。PCSK9抑制剂与斑块逆转证据HR-MRI首次证实：PCSK9抑制剂可实现ICAS斑块逆转徐蔚海团队2025年JAHA研究纳入179名中重度ICAS患者依洛尤单抗联合他汀治疗≥6个月显著关联：斑块反应、斑块负荷减少、狭窄程度降低临床意义与新靶点首次通过HR-MRI影像学证实PCSK9抑制剂的斑块逆转潜力双靶点效应：降低LDL-C+额外介导Lp(a)下降INSPIRES-2研究（NCT07341958）：国产PCSK9单抗IBI306，创新终点为第90天Lp(a)百分比变化Lp(a)具有促动脉粥样硬化及促血栓形成双重毒性，靶向降低有望进一步降低心脑血管风险精准用药与基因型指导从"全人群经验性用药"到"个体化精准治疗"50%~60%中国汉族人群CYP2C19LOF携带率CHANCE-2研究携带CYP2C19LOF等位基因的轻型卒中/TIA患者，阿司匹林联合替格瑞洛较氯吡格雷显著降低90天复发性卒中风险NUANCE研究2025年加拿大启动，验证基因指导用药在不同族群的疗效三维精准体系基于基因表型·斑块动态负荷·特异性炎症标志物前沿方向基因检测指导抗血小板选择、PCSK9抑制剂精准靶向、炎症标志物指导治疗强度临床实践启示基因检测或将成为ICAS常规评估手段04介入再审视证据驱动决策：血管内治疗的适应证再校准狭窄阈值新发现、DCB突破性证据、介入时间窗优化CASSISS-FU7年随访：支架vs.药物长期结局对比研究设计发表期刊：2025年《Stroke》颅内动脉支架治疗迄今最长随访数据随访时长：7年（迄今最长）为临床决策提供长期循证依据对比方案：支架联合药物vs.单纯药物两种治疗策略的直接比较复合终点定义30天内卒中/死亡，或30天后同侧缺血性卒中关键结果HR=1.02：风险比近1，无显著差异两组长期结局风险几乎相等95%CI0.58-1.77：置信区间跨1进一步支持无统计学差异结论P=0.97：无统计学差异支架联合药物与单纯药物疗效相当支架不优于但也不劣于药物——适应证选择是关键优化患者选择与术者经验条件下，支架联合药物与单纯药物治疗无显著差异历史对照：SAMMPRIS围手术期并发症14.7%→CASSISS显著降低狭窄程度与支架获益阈值全球首个个体患者数据荟萃分析揭示支架获益阈值806例纳入病例85.85%最佳阈值ROC曲线确定狭窄程度支架组主要结局药物组主要结局风险比（HR）结论≤85%13%8.0%1.67（P=0.04）药物显著优于支架>85%14%21%0.67（P=0.36）支架可能获益临床启示：狭窄

>85%

患者可能更适合支架治疗；若未来技术进步降低围手术期风险，该阈值有望进一步优化DR.BEYOND研究：DCB突破性证据终点指标DCB组裸支架组统计结果6个月再狭窄率11%29%RR=0.38,P=0.006症状性再狭窄率1%10%显著降低30天至1年缺血事件复发4%13%HR=0.31,P=0.0430天内卒中或死亡6%5%P=0.73（无差异）DR.BEYOND研究：多中心、前瞻性、随机双盲RCT，比较DCB+自膨式裸支架vs.单纯裸支架2025年发表于《Radiology》DCB显著优于裸支架，且不增加早期安全性风险——为"介入无植入"理念在ICAS领域的应用提供有力循证基础介入治疗时间窗与适应证优化≥21天是降低围手术期并发症的关键安全阈值时间窗循证依据CASSISS研究症状出现3周之后再行血管内治疗，过早干预增加围手术期卒中风险2025年《Radiology》RCT排除邻近分支动脉粥样硬化患者后，支架植入未降低30天内卒中或死亡发生率适应证筛选与定位>85%可能获益血流动力学：CBF降低侧支代偿：ASITN/SIR≤2级药物反应：药物治疗失败强化内科管理（DAPT+生活方式干预）为首选基础介入仅适用于内科治疗彻底失败患者无明确血流动力学代偿不足时，显微神经外科搭桥手术不被常规推荐DCB专家共识与器械进展国内首个DCB专家共识发表，介入治疗从"有支架"迈向"无支架"时代共识机制与临床定位发布与药物机制2025年11月《药物涂层球囊治疗sICAS中国专家共识》发表于《中国脑血管病杂志》核心机制球囊扩张将紫杉醇或雷帕霉素及其衍生物送达血管壁，抑制内膜增生国产器械与研发方向国产器械现状已有3款球囊扩张式颅内支架上市；尚无专门治疗ICAD的自膨式颅内支架获批新型球囊研发方向更柔顺的低压球囊囊体材料；柔软Tip头设计提升迂曲血管通过性；三折回抱结构确保安全撤出指标2020年2024年2029年（预计）年手术量2.7万台5.7万台—市场规模4.3亿元8.6亿元32亿元手术渗透率仍不足1%，增长空间巨大1%手术渗透率功能学评估与精准决策趋势未来方向：人工智能

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生物工程学

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靶向治疗，迈向数据驱动、生物学导向的个体化治疗50%~70%

中度狭窄：介入决策须依据

功能学缺血证据，而非仅凭解剖学狭窄程度评估工具QFR（定量血流分数）IVUS（血管内超声）核心目的避免不必要的支架植入仅干预存在功能学意义狭窄者理念革新从"单纯血流重建"→整合

风险评估、斑块稳定、并发症防治

的系统管理警示：相关专用产品尚处于研发验证阶段，未正式获批颅内临床应用05全程管理路从急性干预到终身管理：ICAS全程管理新蓝图运动处方、饮食戒烟、精准医学前沿方向生活方式管理推荐意见解读生活方式管理是ICAS防治的基础，贯穿于一级预防和二级预防全过程运动处方sICAS患者至少进行适度体育活动（1级推荐，B‑NR级证据）asICAS患者每周至少150分钟中等强度体育活动（2a级推荐，C‑EO级证据）饮食调整增加摄入蔬菜、水果、豆类、谷物、鱼类减少摄入红肉、加工肉类（2a级推荐，C‑EO级证据）戒烟干预仍在吸烟者戒烟以降低卒中风险（1级推荐，C‑EO级证据）见效最快戒烟1年卒中风险下降50%，是所有干预措施中见效最快的综合管理策略与危险因素控制ICAS是一种系统性血管疾病，需多危险因素协同控制，管理目标不止于"防卒中"，更在于保护脑功