中国慢性胰腺炎诊治指南解读 课件

中国慢性胰腺炎诊治指南（2025版）解读中华医学会外科学分会胰腺外科学组

最新修订教学培训·临床解读日期2026年08月解读导览01疾病纵览定义、流行病学与病因谱系更新02诊断解析临床表现、影像学标准与鉴别流程03治疗策略阶梯式治疗体系与多学科协作04全程管理并发症处理、随访与预后评估疾病纵览认识疾病全貌认识疾病全貌，是精准诊疗的第一步从定义、流行病学到病因分类，建立慢性胰腺炎的系统认知框架01定义与核心病理特征慢性胰腺炎（CP）是由各种病因长期持续作用导致的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病病理特征胰腺实质慢性炎症损害与间质纤维化、钙化、胰管扩张及结石反复发作的上腹部疼痛胰腺内外分泌功能不全胆道梗阻、假性囊肿、胰腺癌可合并多种并发症，严重影响患者生存质量核心性质不可逆性胰腺实质损害无法逆转进行性病程持续进展，需终身管理2025版指南强调：CP是一种由遗传、环境等因素共同作用的复杂疾病，病理本质是胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。流行病学：患病率持续攀升13.5/10万患病率↑237.5%17.8/10万男性患病率8.2/10万女性患病率40~60岁高发年龄3.6倍吸烟人群风险病因构成占比病因类型分布病因类型占比酒精性CP41.2%特发性CP25.8%胆源性CP21.3%遗传性CP3.1%自身免疫性CP2.4%其他病因6.2%疾病负担与癌变风险CP患者全因死亡率是普通人群的3.6倍主要死因胰腺癌心血管并发症感染风险维度与核心数据无症状亚临床CP→症状性CP10%

患者于5年内进展轻中度CP→胰腺外分泌功能不全30%

患者于10年内进展胰腺癌累积风险（一般CP）10年

0.8%/20年

1.8%/30年

4.8%遗传性CP（PRSS1突变）70岁累积风险

11.5%酒精因素日摄入≥50g且持续≥5年，风险升

3~4倍高脂因素空腹甘油三酯持续>11.3mmol/L，风险升

4.1倍酒精性CP与胆源性CP酒精性CP（占比41.2%，首位病因）剂量依赖关系饮酒量与CP风险呈剂量依赖氧化应激机制代谢产物诱导腺泡细胞氧化应激与凋亡女性高敏感度同等饮酒量下风险更高高危阈值日均≥50g且≥5年，风险提升3~4倍胆源性CP（占比21.3%，第二大病因）胰液梗阻胆道结石、炎症、狭窄致胰液流出道梗阻核心机制反复胆胰反流胆囊结石风险CP风险为普通人群2.1倍南方高发发病率可达28.7%遗传性、特发性与自身免疫性CP遗传性CP80%以上

由PRSS1基因p.R122H突变致病常染色体显性遗传中位发病年龄

18岁胰腺癌终身累积风险

40%~50%特发性CP占比

25.8%，约

62%

可检出致病/易感基因突变约30%与胰腺分裂、微小结石等隐匿病因相关多突变携带者胰腺癌风险升高

4.2倍自身免疫性CP分1型（IgG4相关）与2型AIP我国以

1型为主（82%）常合并胆管、唾液腺、腹膜后等多器官受累病理分型与自然病程病因学分型酒精性CP胆源性CP特发性CP遗传性CP自身免疫性CP高甘油三酯血症性CP创伤后CP其他特殊类型CP病理形态分型钙化性CP最常见，占70%以上梗阻性CP炎症性CP病情严重程度分型010203亚临床CP→5年内约10%进展为症状性CP；轻中度CP→10年内约30%进展为临床显著EPI；晚期CP→实质广泛纤维化，腹痛减轻但内外分泌功能严重丧失；肥胖（BMI>28kg/m²）人群CP风险升高1.8倍，加重胰腺脂肪浸润轻症CP中症CP重症CP诊断解析诊断是治疗的起点，分层是精准的关键诊断是治疗的起点，分层是精准的关键掌握临床表现、影像学特征与鉴别诊断的完整路径02腹痛：最常见首发症状90%CP患者以腹痛为首发或主要症状三大鉴别要点前倾屈膝位缓解仰卧位加重腰背部放射疼痛特征性质持续性上腹部隐痛、钝痛，可呈阵发性加剧部位中上腹起始，可偏左或偏右，累及全胰时呈腰带状放射放射向腰背部放射为典型特点诱因高脂饮食、饮酒常可诱发或加重腹痛减轻不等于病情好转，需警惕胰腺功能严重丧失的可能胰腺内外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全（EPI）60%我国CP患者合并率A夜盲症D骨质疏松E神经病变K凝血异常当脂肪酶分泌降至正常

10%以下→显性脂肪泻脂肪泻三联征：泡沫状·恶臭·漂浮胰腺内分泌功能不全50%~80%糖耐量异常30%~40%显性糖尿病3c型糖尿病（胰源性糖尿病）特征低血糖风险高于2型糖尿病因胰岛β细胞破坏及α细胞功能异常多需依赖胰岛素控制血糖口服降糖药物效果有限6个月内体重下降>5%—需警惕并发症或癌变影像学诊断：CT与EUSCT—中晚期诊断首选首选检查方法中晚期诊断准确性较高胰腺钙化敏感性约

90%清晰显示钙化灶、结石形成胰腺实质变化增大或萎缩、主胰管扩张、假性囊肿早期诊断局限对早期病变诊断价值有限增强CT评估胰腺坏死范围及炎症程度EUS—早期诊断利器早期CP首选检查对不典型病例诊断价值高分辨率极高识别

2mm

胰管结石，敏感性

>90%胰腺实质回声不均、小叶结构消失、微结石辅助穿刺活检进行组织学诊断术前评估更为敏感2025版指南强调：CT与EUS互补应用，CT评估整体结构，EUS捕捉早期细微病变影像学诊断：MRCP与ERCP2025版核心更新：MRCP已取代ERCP成为胰管形态评估首选无创检查MRCP——无创诊断新标准清晰显示胰管病变部位、程度、范围，诊断价值与CT相当胰泌素增强MRCP间接反映外分泌功能，助力早期诊断无创无辐射可重复肾功能不全患者适用指南升级首选无创检查，逐步取代ERCP诊断地位ERCP——从诊断工具到治疗手段历史定位→现状曾为主要诊断依据，现多被MRCP和EUS替代2025指南定位仅诊断困难或需治疗操作时选用治疗适应证胰管结石取石、狭窄支架置入、胆管梗阻解除胰管括约肌切开取石支架置入Cambridge分级与功能评估Ⅰ期

轻微改变主胰管正常，侧支胰管

<3支

异常，胰腺形态基本正常Ⅱ期

轻度改变主胰管正常，侧支胰管

≥3支

异常，胰腺实质回声不均Ⅲ期

中度改变主胰管扩张

2~4mm，胰管壁不规则，可见小囊肿Ⅳ期

广泛结构破坏主胰管明显扩张

>4mm，广泛钙化，囊肿

>10mm，伴功能丧失功能评估外分泌功能粪弹性蛋白酶-1（FE-1）降低提示EPI；72h粪便脂肪定量

>7g/d

诊断脂肪泻；13C-混合甘油三酯呼气试验评估脂肪消化内分泌功能空腹血糖、HbA1c、OGTT评估糖代谢异常基因检测特发性、青少年起病、有家族史者建议行PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRC基因检测诊断标准与诊断流程影像学确诊CT/MRI/MRCP/EUS/ERCP任一项显示特征性形态改变：胰腺钙化、胰管结石、主胰管不规则扩张病理学确诊金标准：组织病理示胰腺腺泡萎缩、间质纤维化、导管周围炎症浸润临床综合诊断典型上腹痛+胰腺外分泌功能异常（FE-1降低/脂肪泻），或合并内分泌功能不全（糖耐量异常/糖尿病）01腹部超声初筛02CT或MRCP评估03EUS精细评估04功能检测05EUS-FNB活检06导管分型鉴别诊断要点鉴别诊断对照表鉴别疾病关键鉴别点鉴别手段胰腺癌CA19-9显著升高、占位性病变、胰管突然截断增强CT、EUS-FNB、CA19-9动态监测急性胰腺炎复发淀粉酶/脂肪酶突发显著升高、影像学无慢性改变血淀粉酶、脂肪酶、CT自身免疫性胰腺炎血清IgG4水平升高、其他器官受累、对激素治疗敏感血清IgG4、IgG4免疫组化、试验性激素治疗临床提示CA19-9升高警惕胰腺癌CP患者CA19-9可轻度升高，但显著升高或持续上升需高度警惕胰腺癌无痛性CP约3%~20%的CP患者可无明显腹痛，仅因体检或出现内外分泌功能不全时才确诊AIP误诊风险自身免疫性胰腺炎对激素治疗反应良好，误诊为CP可能导致不必要的手术IgG4阳性浆细胞免疫组化检测IgG4阳性浆细胞是诊断1型AIP的关键依据典型病例分析抽丝剥茧，让沉默的胰腺开口说话病例摘要项目内容患者男性，52

岁主诉反复上腹痛

2

年饮酒史20

年，日均酒精摄入约

80g核心症状持续性钝痛，向腰背部放射，饮酒加重，前倾坐位缓解伴随表现近半年体重下降

6kg，泡沫状恶臭便诊断过程实验室检查血清淀粉酶轻度升高，空腹血糖

7.8mmol/L，HbA1c7.2%，粪弹性蛋白酶-1显著降低腹部CT胰腺实质萎缩，胰头部多发钙化灶，主胰管扩张约

5mm，未见明确占位EUS胰腺实质回声不均，小叶结构消失，胰管壁不规则，可见微小结石诊断结论慢性胰腺炎（酒精性），胰管结石伴胰腺外分泌功能不全治疗策略从保守到干预从保守到干预，每一步都遵循循证系统掌握内科、内镜与外科手术的阶梯式治疗策略03治疗总览与一般治疗一般治疗——所有CP患者的三大基石绝对戒酒严格戒酒任何饮酒均加速疾病进展戒烟可降低32%疼痛进展风险与27%功能不全发生风险饮食管理高热量高蛋白低脂肪饮食脂肪以中链脂肪酸为主直接入门静脉补充脂溶性维生素及微量元素维生素A、D、E、K及B族维生素和微量元素避免暴饮暴食慎用药物以下药物可能诱发或加重CP，需谨慎使用：柳氮磺吡啶雌激素糖皮质激素吲哚美辛氢氯噻嗪甲基多巴等疼痛管理：阶梯镇痛原则第一阶梯轻至中度疼痛首选对乙酰氨基酚，也可选用NSAIDs注意监测胃肠道耐受性及长期肝肾毒性适用于发作间期或轻微疼痛的长期管理第二阶梯中度疼痛弱阿片类首选曲马多，NSAIDs控制不佳时升级需监测便秘、嗜睡等不良反应第三阶梯重度顽固性疼痛强阿片类如吗啡缓释片，严格评估成瘾性及呼吸抑制风险建议短期使用并配合缓释剂型，避免长期单药大剂量吗啡可增高Oddi括约肌张力，不宜采用辅助镇痛胰酶制剂、抗氧化剂、生长抑素—对疼痛缓解可能有效加巴喷丁、普瑞巴林—用于神经病理性疼痛成分胰酶替代治疗（PERT）01随餐服用必须与餐同服，确保与食糜同步进入十二指肠，餐中服用效果最佳02个体化剂量根据脂肪泻程度、饮食脂肪含量和体重变化调整，起始

25,000~50,000单位脂肪酶/餐03联合PPI联合质子泵抑制剂减少胃酸破坏，提高酶替代疗效；尤其适用于合并

胃食管反流

或

十二指肠酸负荷过高

者04制剂选择肠溶微粒胶囊微球制剂胃内快速分散，混合更均匀；片剂需碾碎服用，剂量需

增加20%

以补偿吸收效率损失05营养补充长期EPI患者需常规补充

脂溶性维生素A、D、E、K

及

维生素B12、叶酸，定期监测血清水平糖尿病管理与营养支持3c型糖尿病（胰源性糖尿病）管理30%~40%CP患者进展为显性糖尿病胰岛素治疗为主合并严重营养不良者优先选用低血糖风险防控胰高血糖素分泌不足，需个体化控糖方案血糖波动监测关注HbA1c同时避免低血糖事件二甲双胍联用怀疑胰岛素抵抗且排除禁忌后考虑营养支持方案优先肠内营养：低脂、易吸收的要素型或半要素型制剂肠内途径选择经鼻空肠管或空肠造瘘给予，避免刺激胰腺分泌口服耐受标准每日脂肪<30g，蛋白1.2~1.5g/kg体重胃肠外营养指征少数胰腺外分泌功能严重丧失的晚期患者微量元素监测定期检测血钙、镁、锌及维生素水平，针对性补充内镜治疗适应证与技术主要适应证胰管结石主胰管内结石致胰管梗阻、反复胰腺炎发作胰管狭窄局限性狭窄伴上游胰管扩张胰腺假性囊肿与主胰管相通，需引流减压胆管狭窄胰头纤维化或囊肿压迫致梗阻性黄疸常用内镜技术胰管括约肌切开解除乳头括约肌对胰液引流的阻碍狭窄胰管扩张＋支架置入球囊扩张后放置塑料支架，留置6~12个月ESWL联合取石结石>5mm时先行碎石，再内镜取石胰腺假性囊肿引流经胃/十二指肠壁穿刺，放置双猪尾支架大导管型（胰管扩张>7mm）：首选内镜或手术引流；小导管型（<7mm）：内镜效果有限，需综合评估外科手术：三大术式体系外科手术是当前国际"创伤递升式、损伤控制"理念的最后治疗举措胰管引流术代表术式Partington术（胰管空肠侧侧吻合）核心适应证主胰管扩张

>5mm、主胰管结石为主，胰头部无炎性肿块核心优势最大限度保留胰腺功能，手术创伤小胰腺切除术代表术式PD、PPPD、胰体尾切除术、全胰切除术核心适应证胰头部炎性肿块、怀疑恶变、小导管型CP核心优势彻底切除病变组织，疼痛缓解效果好联合术式代表术式Beger术、Frey术、Berne术核心适应证主胰管扩张伴胰头部炎性肿块核心优势保留十二指肠和胆道完整性，兼顾引流与切除外科手术适应证与时机遵循"创伤递升式"原则：内科治疗→内镜治疗→外科手术六大手术适应证01顽固性腹痛内科/内镜治疗无效，严重影响生活质量02胰腺假性囊肿直径>6cm，或合并感染、出血、压迫03胰管结石>5mm，内镜取石失败或ESWL后仍有梗阻04胆总管/十二指肠梗阻出现黄疸、胃排空障碍05高度怀疑癌变需手术切除明确诊断06难治性并发症胰源性门静脉高压、胸腹水等手术时机判断要点阶梯升级逐级递升，避免过早外科干预怀疑恶变胰头部炎性肿块→尽早手术病程迁延>3年、疼痛控制不佳、反复住院→多学科讨论术前评估心肺功能、营养状态，必要时先行肠内营养支持全程管理治疗不止于出院，管理贯穿终身治疗不止于出院，管理贯穿终身聚焦并发症处理、癌变监测与长期随访策略04胰腺假性囊肿的处理20%发生率CP最常见并发症临床特征位置：胰腺内或周围，大小数毫米至十余厘米不等小囊肿：常无症状大囊肿：上腹饱胀、疼痛、恶心呕吐压迫效应：胆总管→梗阻性黄疸；十二指肠→胃排空障碍急性并发症：感染、出血、破裂分层处理策略囊肿情况处理方案<4cm且无症状定期随访观察，部分可自行吸收4~6cm伴症状内镜下经胃/十二指肠穿刺引流，放置双猪尾支架>6cm或合并感染、压迫CT引导下穿刺引流或手术合并感染：经验性广谱抗生素，据培养调整囊肿与主胰管相通：内镜引流效果良好；不通者考虑手术胰管结石与胆道梗阻胰管结石发生率

30%~60%胰管内钙盐沉积形成结石机制胰石蛋白减少→钙盐沉积→胰管梗阻→反复胰腺炎→进行性损伤处理阶梯结石

>5mm+胰管梗阻→ESWL碎石→内镜取石→失败则外科手术术后管理清除后放置支架维持通畅，长期戒酒可延缓复发胆道梗阻发生率

5%~10%胰头部纤维化或假性囊肿压迫胆总管表现进行性梗阻性黄疸、皮肤瘙痒、尿色加深实验室总/直接胆红素升高，GGT

和

ALP

显著升高处理阶梯内镜支架置入

缓解黄疸→持续梗阻则

胰十二指肠切除/胆肠吻合关键鉴别与胰头癌压迫鉴别，CA19-9

和

EUS-FNB

辅助诊断胰腺癌风险与监测策略癌变监测是全程管理的核心安全底线一般风险普通CP患者10年0.8%20年1.8%中高风险病程>20年、酒精性CP10年约2%~3%20年约4%~5%高风险遗传性CP（PRSS1突变）10年约5%~8%20年约11.5%高频监测可疑胰腺包块→约每3个月复查增强CT/MRI+肿瘤标志物（CA19-9、CEA）年度基线稳定后延长间隔，建议每年至少复查一次遗传早筛遗传性CP患者建议30岁起每年筛查，包括EUS或MRCP警示信号CA19-9持续升高或新发占位性病变→立即行EUS-FNB明确诊断基础措施