肺部真菌感染诊疗专家共识（2023 版）

医学共识解读肺部真菌感染诊疗专家共识（2023版）解读——基于2023版共识与2025版指南更新的系统解读2026年07月内容导览01背景认知疾病定义、流行病学与危险因素02诊断体系三级诊断标准与实验室检测工具03病原分型五大核心病原的诊疗要点拆解04治疗策略抗真菌药物分类与方案制定原则05前沿展望2025版指南更新与临床管理优化背景认知认识疾病是精准诊疗的第一步从定义、流行病学到危险因素，建立肺部真菌感染的完整认知框架01肺真菌病的定义与分类边界核心概念界定肺真菌病侵袭性肺真菌病（IPFD）定义真菌引起的肺/支气管真菌性炎症或相关病变，广义可涵盖胸膜及纵隔真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害边界定义较"肺部真菌感染"更为严格不包括真菌寄生、过敏或毒素中毒核心差异范围更广，含炎症与相关病变强调"直接侵犯"与"组织病理损害"致病性真菌组织胞浆菌、球孢子菌等有地域分布特征可侵袭免疫正常宿主条件致病性真菌念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉等无地域性分布多累及免疫低下宿主原发性外源性吸入孢子继发性远处器官真菌经血或淋巴播散至肺部概念关系真菌性肺炎是肺真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病流行病学：不容忽视的全球威胁650万全球感染患者380万全因死亡250万与真菌感染直接相关死亡病原构成与院内感染病原构成酵母样真菌

91.4%丝状真菌

5.9%曲霉菌占IFI5.9%~12%，呈上升趋势院内感染占院内获得性感染

8%~15%发病率近年持续上升2022年WHO首次发布真菌重点病原体清单，肺部为最常累及器官，侵袭性真菌病已成为全球重大感染性疾病危险因素：识别高危人群是关键识别高危人群是早期诊断的起点宿主因素器官移植受者血液肿瘤化疗、造血干细胞移植HIV/AIDS、糖尿病、慢阻肺、高龄医源性因素广谱抗菌药物长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂应用各种留置导管、住ICU时间长、机械通气环境因素居住潮湿发霉环境接触真菌滋生物品园艺或土壤作业者新趋势非免疫抑制宿主（慢阻肺、糖尿病、重症病毒性肺炎等）IPFD发病率上升，早期诊断困难，误诊漏诊率高临床提示对存在

≥2项

危险因素合并不明原因发热和呼吸道症状者，应将IPFD纳入鉴别诊断诊断体系没有精准诊断，就没有精准治疗掌握确诊-临床诊断-拟诊三级体系，用好血清学与分子检测工具02三级诊断体系：从拟诊到确诊的路径1拟诊具备危险因素和临床特征，但缺乏微生物学证据2临床诊断≥1项危险因素+≥1项临床特征+微生物学证据（下呼吸道标本培养阳性、血/BALF的PCR/mNGS阳性、外周血GM>0.5、BALF的GM≥1.0）3确诊组织病理学或无菌标本微生物学证据：肺组织活检见真菌菌丝伴组织损伤，或无菌标本培养阳性，或血隐球菌抗原阳性且临床影像符合，或PCR/mNGS检出真菌分级诊断是实现精准治疗的基础诊治决策差异：免疫功能正常非重症患者建议确诊或临床诊断后启动治疗；移植、CAR-T、血液肿瘤患者拟诊即可启动经验性治疗血清学检测：G试验与GM试验的临床应用警示：血清学阴性不能排除IPFD——毛霉、隐球菌的G试验常阴性，须结合其他检测手段综合判断动态监测：G/GM试验滴度下降提示治疗有效血清学检测：G试验与GM试验的临床应用检测项目靶标抗原核心应用关键判读要点G试验（1,3）-β-D-葡聚糖广谱真菌筛查连续

2次

阳性有辅助诊断价值；需排除假阳性（白蛋白输注、磺胺类药物、血液透析等）GM试验半乳甘露聚糖曲霉感染辅助诊断外周血阈值

>0.5，BALF阈值

≥1.0隐球菌抗原荚膜多糖抗原隐球菌感染诊断灵敏度

>95%；免疫受损者阳性率

56%~70%，免疫正常者敏感性相对较差分子诊断：mNGS带来的诊断变革免疫抑制宿主不明原因发热经验性抗感染治疗无效影像学不典型高度怀疑IPFDmNGS缩短诊断时间4.2天，阳性率提高35%结果解读需谨慎mNGS疑难、危重、混合感染缩短诊断4.2天，阳性率↑35%tNGS与PCRtNGS：特定病原体成本优势PCR：已知靶标快速筛查2025版指南纳入推荐临床诊断困难时早期送检BALF行mNGS真菌检出需结合临床判断感染、定植或污染；念珠菌在呼吸道标本中检出需警惕定植可能影像学：CT特征性表现的识别线索不可仅凭影像学确诊——IPFD影像学整体缺乏特异性，同一病原体可呈现多种形态，多种病原体可有相似表现侵袭性肺曲霉病：动态演变四联征晕轮征→气腔实变伴支气管充气征→空气半月征→坏死空洞形成曲霉球：空洞内占位特征肺空洞内圆形致密阴影，边缘透光晕影，球形阴影可随体位变化呈"钟摆样"改变毛霉病：关键鉴别征象"反晕征"及空洞性病变——与曲霉病鉴别直接影响药物选择隐球菌病：结节分布特点孤立或多发结节伴支气管充气征，免疫功能正常者多见胸膜下分布病原分型同病异治，关键在于辨明病原曲霉、念珠菌、隐球菌、毛霉、肺孢子菌——五大核心病原逐一击破03侵袭性肺曲霉病：诊断标准与临床分型IPA总体病死率

40%~60%，粒细胞缺乏患者风险尤甚诊断路径01临床诊断三角宿主因素+临床特征+微生物学证据02GM试验阈值外周血

＞0.5，BALF≥1.003CT动态演变"晕轮征"早期敏感，"空气半月征"提示恢复期04确诊金标准锐角分支、分隔、无色素沉着菌丝，直径

2~4μm，伴组织侵犯临床三型侵袭性肺曲霉病

最常见发热、干咳、胸痛、咯血气管支气管曲霉病慢性坏死性肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病与慢性肺曲霉病ABPA>1000U/mL总IgE血清烟曲霉sIgE升高或皮试阳性外周血嗜酸性粒细胞>0.5×10⁹/L影像学肺部阴影+血清烟曲霉sIgG抗体升高鉴别：重症哮喘、嗜酸粒细胞性肺炎方案：糖皮质激素联合抗真菌慢性空洞性肺曲霉病≥3个月病程慢性肺部症状+空化/胸膜增厚/真菌球曲霉IgG抗体升高伴潜在肺部疾病基础鉴别：肺结核空洞、肺癌空洞方案：长期口服唑类肺念珠菌病：定植与感染的鉴别难点区分定植与感染，是避免过度治疗的关键标本判读常见定植菌念珠菌为口腔、上呼吸道常见定植菌，正常人群10%~20%痰中可检出不可单凭痰培养阳性诊断合格痰标准3%双氧水含漱3次后深部咳出，连续≥2次培养出同一菌种方有参考价值血培养阳性是念珠菌菌血症的可靠证据，不必纠结呼吸道标本高危人群与确诊标准高危人群粒细胞缺乏、中心静脉留置导管、腹部大手术、长期激素/抗生素治疗、糖尿病、肾功能不全、器官移植确诊金标准组织病理学——无菌体液或组织培养阳性，或见特征性酵母假菌丝G试验连续2次阳性可为临床诊断提供重要参考肺隐球菌病：从无症状到脑膜播散的跨度每一次肺隐球菌病诊断，都必须完成中枢神经系统评估诊断与评估要点病原特性新生隐球菌及变种，宽厚多糖荚膜具抗吞噬能力，易侵犯脑膜临床表现跨度从无症状偶然发现至急性肺炎，约20%发生于免疫功能正常者诊断三大支柱经皮肺活检、真菌培养、血清隐球菌抗原检测血清学与影像特征56%~70%免疫受损者抗原阳性率免疫正常者敏感性较低，需多次检测或联合mNGS影像学特征胸膜下孤立或多发结节，可伴支气管充气征，偶见空洞形成肺毛霉病：诊断金标准与治疗特殊性伏立康唑对毛霉无效—与侵袭性曲霉病的鉴别直接影响药物选择，误用将导致治疗失败诊断金标准组织病理学确诊宽大、无分隔或少分隔、直角分支菌丝，伴血管侵犯与组织坏死CT特征"反晕征"具提示性但非绝对，空洞性病变常见高危人群粒细胞缺乏、糖尿病酮症酸中毒、铁过载、伏立康唑预防后突破性感染致病菌根霉属、毛霉属、犁头霉属为主，好侵犯血管致组织坏死治疗特殊性首选方案两性霉素B脂质体联合手术清创挽救治疗泊沙康唑或艾沙康唑关键禁忌伏立康唑无效，切勿与曲霉病混淆用药核心原则药物+外科联合，单靠抗真菌治疗不足肺孢子菌肺炎：免疫抑制宿主的标志性感染症状体征分离——肺内大片炎症，体征却微乎其微临床诊断路径高危人群与影像艾滋病及免疫抑制者；弥漫性肺泡/间质浸润→融合肺实变，呈"蝶翼征"病原检测痰/诱导痰、BALF、肺活检——六胺银染色或免疫荧光染色发现包囊/滋养体预防指征CD4+T细胞<200/μL的HIV感染者需常规预防用药治疗与表现典型三联征发热、干咳、渐进性呼吸困难与低氧血症治疗首选复方磺胺甲噁唑，重症联合糖皮质激素AIDS定义性疾病艾滋病及细胞免疫严重抑制者的标志性感染五大核心病原鉴别诊断速查病原体高危人群特征特征性影像关键实验室检测经验治疗指向曲霉粒细胞缺乏、器官移植晕轮征→空气半月征GM试验

阳性伏立康唑念珠菌导管留置、腹部手术非特异性浸润血培养阳性、G试验棘白菌素类隐球菌HIV/AIDS、免疫正常者

20%胸膜下结节+支气管充气征隐球菌抗原

阳性氟康唑毛霉糖尿病酮症、铁过载反晕征、空洞组织病理

金标准两性霉素B肺孢子菌AIDS、CD4<200蝶翼征、弥漫间质浸润六胺银染色

阳性复方磺胺五大病原，五条路径——鉴别诊断是精准用药的前提影像+检测双轨确认，避免经验性用药偏差治疗策略选对药物、用足疗程、动态监测唑类、棘白菌素类、多烯类——三大武器库的系统掌握与精准应用04抗真菌药物三大类：作用机制与代表药物选药核心原则明确病原体→结合免疫状态与脏器功能→个体化选择药物与给药途径临床警示交叉耐药唑类药物间存在交叉耐药可能抗菌谱盲区棘白菌素类对隐球菌和毛霉无效唑类作用机制抑制14-脱甲基酶，阻断麦角甾醇合成，破坏真菌细胞膜代表药物伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、氟康唑特点机制与代表药物两项核心信息棘白菌素类作用机制与代表药物抑制β-(1,3)-D-葡聚糖合成酶，破坏真菌细胞壁；代表药物卡泊芬净、米卡芬净抗菌特点念珠菌——杀菌作用；曲霉——抑菌作用多烯类作用机制与代表药物与细胞膜麦角甾醇结合形成孔道，导致内容物外泄；代表药物两性霉素B及其脂质体特点抗菌谱最广，肾毒性显著；脂质体剂型可减轻肾损伤唑类药物：疗效与风险的双面考量用对唑类药物，需要病原体导向与治疗药物监测双管齐下伏立康唑侵袭性曲霉病一线用药，口服生物利用度高，需监测视觉副作用与肝功能伊曲康唑口服需随餐促进吸收，关注心脏毒性，血药浓度监测可优化疗效泊沙康唑肠溶片克服食物影响，预防IFD疗效优于混悬液，高危人群预防性用药首选之一氟康唑对念珠菌和隐球菌有效，对曲霉和毛霉天然耐药，肾功能不全需调整剂量共性风险与监测要点肝功能异常四药共同风险药物相互作用经CYP450代谢，与他克莫司、华法林等合用需调整剂量血药浓度监测伏立康唑谷浓度1~5.5mg/L最佳伊曲康唑谷浓度>1mg/L棘白菌素类与多烯类：特殊场景的武器棘白菌素类·侵袭性念珠菌病一线首选杀菌作用强肾毒性小、药物相互作用少卡泊芬净难治性曲霉感染，需静脉给药米卡芬净曲霉+念珠菌，均需静脉给药临床提示天然无效于隐球菌、毛霉；对曲霉仅抑菌而非杀菌无效抑菌两性霉素B·毛霉病最后防线抗菌谱最广毛霉病唯一可靠选择三大不良反应肾毒性、低钾血症、输液反应，需严密监控脂质体剂型显著减轻肾损伤，重症及肾功能不全者优先联合治疗策略：难治性曲霉病用唑类+棘白菌素类；隐球菌脑膜炎用两性霉素B+氟胞嘧啶各病原体治疗方案精要01肺毛霉病核心两性霉素B脂质体02必须联合手术清创03挽救治疗泊沙康唑04肺孢子菌肺炎首选复方磺胺甲噁唑05重症联合糖皮质激素06治疗周期21天侵袭性肺曲霉病首选伏立康唑替代伊曲康唑/泊沙康唑耐药/不耐受

卡泊芬净/两性霉素B脂质体肺念珠菌病首选棘白菌素类轻症无暴露史

氟康唑耐药/重症

两性霉素B肺隐球菌病首选氟康唑/两性霉素B+氟胞嘧啶免疫正常轻症

单用氟康唑合并脑膜炎

强化方案疗程管理总疗程通常数周至数月，需持续至症状消失、影像学显著改善后方可停药预防性治疗与用药监测预防与监测双翼并举，是降低侵袭性真菌病病死率的核心策略预防策略预防指征高危人群抗真菌预防≥3周，直至免疫状态改善泊沙康唑肠溶片移植患者15天血药浓度趋于稳定，预防IFD疗效优于混悬液治疗监测三药需监测血药浓度伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑伏立康唑谷浓度1~5.5mg/L为理想范围安全原则肝肾监测所有抗真菌药定期复查；两性霉素B额外监测电解质（尤其血钾）用药三原则足量起始、足疗程治疗、定期监测——不可因症状改善擅自停药或减量耐药警示不规范减量或提前停药是真菌耐药的主要驱动力前沿展望与时俱进，持续优化临床实践2025版指南三大更新亮点与临床管理核心要点052025版指南更新亮点一：填补非免疫抑制宿主诊疗空白IPFD的诊疗视野正在从免疫抑制宿主向全人群扩展既往困境指南聚焦局限长期聚焦免疫抑制宿主或重症患者非免疫抑制宿主现状缺乏规范化诊疗指导早期诊断挑战慢阻肺、糖尿病、重症病毒性肺炎患者临床特征及影像学缺乏特异性2025版指南回应首次系统规范非免疫抑制宿主IPFD特殊关注群体COVID-19重症感染后真菌感染、慢阻肺合并曲霉感染、糖尿病酮症合并毛霉感染建立完整诊断链从临床症状到实验室检测这一更新填补了我国呼吸系统真菌感染诊疗领域的重要空白2025版指南更新亮点二：分子诊断技术与循证推荐从专家经验到循证医学的全面升级分子诊断技术规范化mNGS/tNGS/PCR技术纳入指南首次以指南级别纳入mNGS、tNGS、PCR等分子生物学技术，明确各级医疗机构适用场景血清学阈值统一外周血GM>0.5、BALF的GM≥1.0治疗反应性新指标引入治疗反应性作为回顾性诊断支持依据，强调排除其他感染或非感染性疾病干扰16条循证推荐体系覆盖核心临床问题覆盖危险因素评估、诊断路径、各病原体治疗方案、预防策略等牛津循证分级体系采用牛津循证医学中心证据分级，每项推荐均标注证据等级与推荐强度PREPARE平台注册注册号PREPARE-2024CN1153，多学科专家组制定确保权威性循证标注与规范注册双轨并行，为临床决策提供可量化、可信赖的依据2025版指南更新亮点三：药物推荐细化与耐药应对耐药率已升至

8.7%——不规范使用伏立康唑是主要驱动因素新药推荐与预防细化泊沙康唑肠溶片、艾沙康唑等新一代药物，细化不同病原体用药推荐异基因造血干细胞移植、严重粒细胞缺乏

≥3周

者，泊沙康唑为预防首选规范用药与耐药防控明确伏立康唑使用指征，避免无曲霉证据时经验性滥用突破性感染应对伏立康唑预防后突破性感染以

毛霉

常见，需提前建立替代方案未来方向TDM个体