《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2026)》

《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2026)》一、前言随着我国人口老龄化进程的加速，老年骨质疏松症已成为威胁我国老年人健康的重大公共卫生问题。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。该疾病常被称为“沉默的杀手”，因其早期往往没有明显的临床症状，往往在发生骨折后才被重视。2026版诊疗指南旨在结合最新的循证医学证据与我国临床实际，规范老年骨质疏松症的预防、诊断和治疗流程，降低骨折发生率，提高老年人的生活质量与健康寿命。本指南重点针对65岁及以上人群，强调全周期管理，包括风险筛查、诊断、药物治疗、康复及跌倒预防。鉴于老年患者常合并多种慢性疾病，多重用药情况普遍，指南特别强调了个体化治疗与药物相互作用的安全性管理。二、流行病学与疾病特征我国是世界上骨质疏松症患者最多的国家。流行病学调查显示，我国65岁以上老年人群骨质疏松症患病率居高不下，女性显著高于男性，但男性骨质疏松性骨折导致的死亡率更高。老年骨质疏松症具有以下显著特征：1.骨量丢失加速：随着年龄增长，肠钙吸收减少，肾脏维生素羟化功能下降，继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨转换加速，骨量呈线性丢失。2.骨折风险呈指数级增长：髋部、椎体和腕部是老年骨质疏松症最常见的骨折部位。其中，髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，致残率和致死率极高。3.肌少症并存：老年人常伴随肌肉量减少和肌力下降（肌少症），平衡功能减退，极大增加了跌倒及骨折的风险。4.多病共存与多重用药：老年患者常患有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾病等，服用多种药物（如糖皮质激素、抗凝药、降糖药等），这些因素直接影响骨代谢或增加跌倒风险。三、风险评估与筛查工具对于老年人群，不应等待出现骨折症状才进行干预，主动筛查是预防的关键。1.筛查对象符合以下任何一条的老年人，建议进行骨密度检测或骨折风险评估：女性65岁及以上，男性70岁及以上。有脆性骨折家族史或本人曾有脆性骨折史。长期服用糖皮质激素（≥3个月，泼尼松等效剂量≥2.5mg/d）。存在导致骨量丢失的疾病（如性腺功能减退、甲亢、甲旁亢、糖尿病、CKD等）。体型瘦小（BMI<19kg/m²）或长期吸烟、过量饮酒、缺乏运动。2.风险评估工具骨质疏松症风险一分钟测试题：作为初步筛查工具，简单易行。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：适用于绝经后女性，计算公式为（体重-年龄）×0.2，结果≤-4为高风险。FRAX®骨折风险预测因子：用于评估患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折（髋部、椎体、前臂、或肩部）及髋部骨折的概率风险。应用时需注意，若患者已经接受抗骨质疏松治疗，FRAX评分可能低估实际风险。四、诊断标准与鉴别诊断1.诊断依据骨质疏松症的诊断基于世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准，主要依据双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度（BMD）值。正常：T值≥-1.0SD。骨量减少：-2.5SD<T值<-1.0SD。骨质疏松症：T值≤-2.5SD。严重骨质疏松症：T值≤-2.5SD，且伴有一处或多处脆性骨折。对于老年人，只要发生了脆性骨折（如从站立高度或更低高度跌倒发生的骨折），无论骨密度结果如何，临床上即可诊断为严重骨质疏松症，并立即启动治疗。2.骨密度测量部位腰椎（L1-L4）：是首选测量部位，但需注意老年人腰椎退行性变（如骨质增生、椎体压缩变形、主动脉钙化）可能导致BMD假性偏高。此时应以股骨颈或全髋BMD为准。髋部：包括股骨颈和全髋部，受退行性变影响较小，预测髋部骨折的价值最高。3.鉴别诊断在诊断原发性骨质疏松症前，必须排除其他影响骨代谢的疾病：内分泌疾病：甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退、糖尿病等。血液系统疾病：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。结缔组织疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。药物影响：糖皮质激素、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素激动剂等。肿瘤骨转移：需通过影像学、肿瘤标志物及病理活检排除。五、基础治疗措施基础治疗是所有老年骨质疏松症患者必须采取的措施，贯穿治疗始终，是药物治疗发挥作用的前提。1.营养补充钙剂：钙是骨骼矿物质的基础。我国老年人膳食钙摄入量普遍不足（约400mg/d），推荐每日元素钙摄入量为1000-1200mg。应尽量通过饮食（如奶制品、深绿色蔬菜、豆制品）获取，不足部分给予钙剂补充。常见的碳酸钙含元素钙40%，需随餐服用；柠檬酸钙含元素钙21%，吸收受胃酸影响小，适合胃酸缺乏者或空腹服用。维生素D：维生素D不仅促进钙吸收，还调节肌肉功能，降低跌倒风险。建议老年人血清25(OH)D水平维持在30ng/mL(75nmol/L)以上。推荐每日补充维生素D800-1200IU。对于肾功能不全（eGFR<30mL/min）的老年人，建议补充活性维生素D（如阿法骨化醇、骨化三醇），无需肾脏羟化即可发挥作用。下表为老年骨质疏松症基础营养补充推荐量表：营养素推荐每日摄入量注意事项常见来源/补充剂元素钙1000-1200mg高钙血症、严重肾结石患者慎用；分次服用吸收率更高牛奶、酸奶、深绿叶蔬菜、豆制品、碳酸钙/柠檬酸钙片维生素D800-1200IU定期监测血清25(OH)D水平，避免中毒晒晒太阳、蛋黄、海鱼、维生素D3软胶囊蛋白质1.0-1.2g/kg体重肾功能不全者需适当减量瘦肉、蛋类、奶类、大豆蛋白2.生活方式调整运动：负重运动（如快走、慢跑、太极拳）和抗阻训练（如弹力带、沙袋）能刺激骨形成。推荐每周至少3次，每次30-45分钟。特别强调平衡功能训练（如单脚站立、太极），以预防跌倒。戒除不良嗜好：严格戒烟，限制饮酒（每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g），避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。避免滥用药物：尽量避免长期使用可能导致骨量丢失的药物，如必须使用，应同时给予骨保护措施。3.跌倒预防老年人骨折90%由跌倒引起。预防跌倒是降低骨折风险的核心环节。环境改造：保持室内光线充足，地面防滑，移除地毯和障碍物，安装扶手和夜灯。视力矫正：定期进行眼科检查，矫正白内障、青光眼等视力问题。辅助器具：对于步态不稳者，合理使用助行器或手杖。鞋履选择：穿着合脚、防滑、有足跟支撑的鞋子。六、药物治疗策略当患者确诊骨质疏松症（T≤-2.5）或骨量减少伴有高骨折风险（如FRAX评分高或已有脆性骨折）时，应在基础治疗之上联合抗骨质疏松药物治疗。1.药物分类与作用机制目前国内获批的抗骨质疏松药物主要分为三大类：骨吸收抑制剂：通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。双膦酸盐类：是临床一线选择。通过抑制破骨细胞介导的骨吸收，增加骨密度。阿伦磷酸钠：口服，每周一次。需晨起空腹服用，用200-300ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧。唑来膦酸：静脉滴注，每年一次。依从性高，适用于不能耐受口服或行动不便的老年人。需注意急性期反应（发热、肌痛）及下颌骨坏死（ONJ）风险。RANKL抑制剂（地舒单抗）：皮下注射，每6个月一次。通过阻断RANKL与RANK结合，强力抑制破骨细胞形成和功能。其增加骨密度的效果优于双膦酸盐，且不经过肾脏代谢，适合轻中度肾功能不全患者。停药后骨量会迅速丢失，因此停药后需序贯使用其他药物（如双膦酸盐）。SERMs（选择性雌激素受体调节剂）：如雷洛昔芬。仅用于绝经后女性，可减少椎体骨折风险，不增加子宫内膜刺激，但有静脉血栓栓塞风险。骨形成促进剂：直接刺激成骨细胞活性，促进新骨生成。PTH类似物（特立帕肽）：皮下注射，每日一次，疗程最长不超过24个月。能显著增加椎体和髋部骨密度，降低骨折风险。适用于高骨折风险、严重骨质疏松症患者。费用较高，需冷藏保存。其他机制药物：活性维生素D及其类似物：如骨化三醇、阿法骨化醇。有助于改善平衡功能，降低跌倒风险，常作为联合用药。SERD（组织选择性雌激素复合物）及Sclerostin抑制剂等新型药物在临床应用中逐渐积累证据。2.药物治疗路径与选择临床医师应根据患者的骨折风险分层、年龄、性别、肾功能及个人意愿制定个体化方案。极高危患者（近期发生骨折、多发性骨折、正在使用糖皮质激素）：推荐使用骨形成促进剂（特立帕肽）或强效吸收抑制剂（地舒单抗、唑来膦酸）。高危患者（T值<-2.5，或T值<-1.5且伴骨折风险因子）：推荐口服双膦酸盐（阿伦磷酸钠）或静脉唑来膦酸。若存在胃肠道禁忌，可选用地舒单抗。序贯治疗：特立帕肽停药后，必须序贯使用抗骨吸收药物（如阿伦磷酸钠或地舒单抗）以维持骨量增益。地舒单抗停药后，也建议序贯双膦酸盐以防止“反弹性骨折”。3.中医中药治疗中医药在改善症状、提高骨密度方面具有独特优势。根据“肾主骨”、“脾主肌肉”的理论，辨证施治。常用药物包括补肾壮骨类中成药、富含异黄酮的植物雌激素等。中西医结合治疗可提高患者依从性，改善整体机能。4.药物安全性监测双膦酸盐：监测血钙、肾功能。注意胃肠道反应，罕见非典型股骨骨折（AFF）和下颌骨坏死（ONJ）。用药期间如出现大腿腹股沟疼痛，需行影像学检查排除AFF。拔牙前后需暂停静脉双膦酸盐。地舒单抗：治疗期间需补充充足的钙和维生素D，以防发生低钙血症。同样需关注ONJ和AFF风险。特立帕肽：需监测血钙，避免高钙血症。七、骨折的急性期处理与康复对于已经发生脆性骨折的老年人，治疗目标是恢复功能、缓解疼痛、预防并发症及再骨折。1.椎体压缩性骨折保守治疗：适用于神经功能完好、疼痛较轻者。包括卧床休息（佩戴腰围支具）、镇痛（NSAIDs或对乙酰氨基酚，慎用阿片类药物）、抗骨质疏松治疗。微创手术：经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）。适用于疼痛剧烈、椎体塌陷严重、不稳定的骨折。能迅速缓解疼痛，稳定脊柱，早期下床活动。但需严格掌握适应症，避免骨水泥渗漏。2.髋部骨折手术治疗：只要患者身体状况允许，应尽早进行手术（48小时内）。手术方式包括内固定（钉板系统、髓内钉）或关节置换（半髋或全髋置换）。手术能显著降低死亡率及致残率。围手术期管理：多学科协作（MDT），评估心肺功能，控制血压血糖，预防深静脉血栓（DVT）和感染。康复锻炼：术后早期进行肌肉等长收缩、关节活动度训练，逐步过渡到负重行走。3.桡骨远端骨折多采用手法复位石膏或夹板外固定。复位不满意或不稳定者可手术治疗。4.骨折联络服务（FLS）建立“骨折联络服务”模式，对因骨折住院的患者进行系统管理，确保患者在出院前接受骨密度检查、骨折风险评估，并启动抗骨质疏松治疗，以降低再次骨折风险。八、疗程监测与随访管理骨质疏松症是一种慢性病，需要长期管理。定期监测有助于评估疗效、发现不良反应、提高依从性。1.随访频率建议启动治疗后每3-6个月随访一次，评估症状改善情况、依从性及不良反应。每年进行一次骨密度检测。2.疗效评估指标骨密度（BMD）：是评估疗效的金标准。通常治疗1年后，腰椎BMD应增加3%以上，或至少保持稳定。BMD不下降即意味着治疗有效（因为老年人自然状态下骨量每年丢失1%-2%）。骨转换标志物（BTMs）：如β-CTX（反映骨吸收）和P1NP（反映骨形成）。在治疗后3-6个月检测，BTMs显著下降提示药物起效良好，可用于预测远期骨折风险降低幅度。身高与椎体形态：定期测量身高，身高缩短>2cm提示可能新发椎体骨折，需行胸腰椎X线检查。3.疗程调整有效：继续原方案治疗。无效：BMD持续下降或发生新发骨折。需排查原因：是否合并其他疾病、依从性差、肠道吸收不良、药物干扰等。排除继发因素后，可考虑更换更强效药物或联合用药。九、特殊人群的诊疗策略1.糖尿病合并骨质疏松糖尿病患者骨折风险增加，但骨密度可能不低（骨质量下降）。治疗上首选双膦酸盐或地舒单抗。严格控制血糖，使用降糖药时需注意某些药物（如噻唑烷二酮类）对骨代谢的不利影响。2.慢性肾病合并骨质疏松（CKD-MBD）CKD1-2期患者治疗同普通人群。CKD3期及以后患者，需谨慎使用双膦酸盐（禁用于重度肾功能不全）。推荐使用不经肾脏代谢的地舒单抗或活性维生素D。需关注血钙、血磷及甲状旁腺激素（iPTH）水平。3.长期糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）只要使用激素超过3个月，无论剂量大小，均应给予干预。首选双膦酸盐（阿伦磷酸钠或利塞膦酸钠）。对于极高危者，可选用特立帕肽或地舒单抗。4.男性骨质疏松男性骨质疏松往往被忽视。除双膦酸盐和地舒单抗外，若伴有性腺功能减退（睾酮水平低），可补充睾酮。十、总结与展望中国老年骨质疏松症的诊疗是一个系统工程，需要“防、治、康”并举。2026版指南强调了以下几点核心原则：1.关