护理文书书写试题及答案

护理文书书写试题及答案1.单项选择题：(1)护理文书书写的基本原则不包括以下哪一项？A.客观、真实、准确、完整B.规范使用医学术语和文字C.动态、连续反映病情变化D.可以主观推断和提前记录答案：D(2)根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C(3)下列哪项是体温单上必须填写的内容？A.患者的身高B.患者入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间C.患者家属的联系方式D.患者的血型答案：B(4)关于护理记录单的书写，以下说法正确的是？A.记录时间应精确到分钟B.记录内容可以使用“病情稳定”、“一般情况可”等模糊词语C.护士签名可以采用盖章或打印方式D.记录频次固定为每班一次，无需根据病情调整答案：A(5)医嘱处理时，对于临时备用医嘱（SOS），其有效时间是多长？A.12小时内有效，过期未执行则失效B.24小时内有效，过期未执行则失效C.仅在当班有效，交班后失效D.医生开出后即刻执行，无时间限制答案：A(6)患者，男，65岁，因“脑梗死”入院，左侧肢体偏瘫。护士在书写护理记录时，描述其肌力情况，应使用以下哪种表述？A.左侧肢体活动不便B.左侧肢体肌力差C.左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级D.左侧偏瘫答案：C(7)在护理记录中，关于患者疼痛的评估与记录，最规范的是？A.患者主诉疼痛B.患者诉伤口疼痛难忍C.患者主诉腹部疼痛，NRS评分为6分，已遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射D.患者疼痛，已通知医生答案：C(8)护理交班报告书写时，对于当日手术患者应重点交班的内容不包括？A.麻醉方式、手术名称B.患者术前的心理状态C.返回病房时间、生命体征D.麻醉清醒状态、伤口敷料、引流情况答案：B2.多项选择题：(1)下列哪些情况下的护理记录需要体现“即时性”？A.患者发生病情变化时B.执行特殊治疗或用药后C.患者外出请假返回时D.常规的晚间护理后E.发生护理不良事件时答案：A,B,E(2)关于体温单的绘制与填写，以下说法正确的是？A.体温符号为蓝“×”，脉搏符号为红“●”B.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连C.大便次数应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数D.入院日期应写年-月-日，住院日数从入院后第一天开始写“1”E.患者请假离院，在体温单40-42℃之间用红笔注明“请假”答案：B,C,D,E(3)护理记录中，关于药物过敏史的记录，必须明确包含哪些要素？A.过敏药物的具体名称B.过敏发生的时间C.过敏反应的具体表现（如皮疹、休克等）D.过敏药物的生产厂家E.处理经过及结果答案：A,C(4)下列哪些属于护理文书书写中常见的缺陷？A.涂改、刮擦、字迹潦草B.记录内容与医嘱或医疗记录不一致C.记录缺乏连续性，不能反映病情动态D.使用非医学术语或自创缩写E.签名不全或代签名答案：A,B,C,D,E(5)危重患者护理记录单要求重点观察和记录的内容包括？A.生命体征及监测参数（如血氧饱和度、中心静脉压）B.出入液量，需每班小结，24小时总结C.病情观察、护理措施及效果D.患者每日三餐进食种类及数量E.特殊用药、治疗及仪器使用情况答案：A,B,C,E3.填空题：(1)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文(2)护理记录应体现护理程序的运用，即______、诊断、计划、实施、评价。答案：评估(3)长期备用医嘱（PRN）的有效时间通常为______小时以上，需要时使用，但每次执行后必须在临时医嘱单上记录。答案：24(4)书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双横线(5)患者入院后，护士应为其建立病房，并填写______、体温单、医嘱单、护理记录单等。答案：入院护理评估单(6)在出入液量记录中，摄入量包括______、食物中的含水量、输液量、输血量等；排出量包括尿量、大便量、呕吐物量、引流液量等。答案：饮水量(7)手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由______、巡回护士和手术医生共同签名。答案：器械护士(8)病危（病重）患者护理记录应当根据病情变化随时记录，病情稳定后至少每______小时记录一次。答案：44.判断题：(1)护理记录可以根据上一班的记录进行复制，以保持记录的连续性。答案：错误。护理记录必须实时、客观记录，反映当班实际情况，禁止复制粘贴。(2)因电脑故障导致电子病历无法录入时，可先进行纸质记录，待系统恢复后及时补录，并注明补录原因和时间。答案：正确。(3)患者或家属对诊疗行为提出疑问或异议时，护士应在护理记录中详细记录沟通内容和结果。答案：正确。这属于重要的医疗沟通记录，具有法律意义。(4)对于神志不清的患者，其主诉可以不记录。答案：错误。即使患者神志不清，也应记录其现状，如“患者处于浅昏迷状态，无自主言语”，并记录家属或护送者提供的信息。(5)护理记录单上，所有执行医嘱后的效果反馈都必须记录。答案：正确。这是体现护理措施有效性和护理质量持续改进的重要依据。5.简答题：(1)简述护理文书书写的法律意义。答案：护理文书是病历的重要组成部分，具有重要的法律效力。它是医疗纠纷、医疗事故鉴定、司法诉讼中的重要证据；是判断医疗行为正确性、及时性、合法性的依据；是保护患者、医务人员和医疗机构合法权益的凭证；也是医保付费、伤残鉴定的参考依据。(2)简述书写护理记录时，如何体现“客观、真实”的原则。答案：①记录内容应为护士亲自观察、测量、交谈所得，避免主观臆断和猜测。②使用描述性语言，避免使用“可能”、“似乎”等模糊词语。③准确记录患者的主诉、症状、体征，使用量化指标（如疼痛评分、血压值、尿量）。④记录所执行的护理操作及患者的客观反应，而非护理计划或主观愿望。⑤如实记录病情变化和不良事件，不隐瞒、不修饰。(3)列出至少五项体温单底栏需要填写或记录的项目。答案：大便次数、尿量、出入液量、体重、血压、身高、药物过敏史、手术/分娩后天数、页码等。（答出任意五项即可）(4)在处理和执行医嘱时，护士应遵循哪些核对原则？答案：应遵循“三查八对”原则。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。对于医嘱，还需核对医嘱的完整性、规范性及医生签名。(5)简述交接班报告书写的基本顺序和重点内容。答案：基本顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重、有异常情况）。重点内容：患者诊断、病情动态（生命体征、症状、阳性体征）、治疗护理要点（特殊用药、手术、检查、护理措施）、需要接班者继续观察和完成的事项。6.案例分析题/应用题：案例：患者李某，女，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2023年10月26日14:30入院。入院时神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO₂88%。医嘱予一级护理、心电监护、吸氧（2L/min）、抗感染、平喘等治疗。作为责任护士，请根据以下情景完成相关护理文书书写任务。情景一：10月26日16:00，你为患者测量生命体征：T37.5℃，P105次/分，R25次/分，BP145/88mmHg，SpO₂92%。患者诉气喘较前稍缓解。问题：请将此次生命体征规范绘制在体温单上，并书写一条此时的护理记录。答案：体温单绘制：在体温单10月26日对应时间栏（通常为14:00、16:00等时间点），用蓝笔绘制体温“×”于37.5℃位置，用红笔绘制脉搏“●”于105次/分位置，呼吸25次记录于呼吸栏，血压145/88记录于血压栏。（需在模拟表格中实际标出）护理记录（示例）：2023-10-2616:00患者神志清楚，主诉气喘较入院时稍缓解。查体：T37.5℃，P105次/分，R25次/分，BP145/88mmHg，SpO₂92%。持续心电监护示窦性心律，持续低流量吸氧（2L/min）中。遵医嘱予抗感染、平喘等静脉输液治疗，滴速调节为40滴/分，穿刺局部无红肿、渗漏。已指导患者卧床休息，进行有效咳嗽和深呼吸的方法。患者表示理解。护士签名：XXX情景二：10月27日03:15，患者夜间烦躁不安，主诉胸闷、气促加重。查体：R32次/分，SpO₂下降至85%，双肺可闻及大量哮鸣音。你立即通知值班医生。问题：请针对患者此时的病情变化，书写一条护理记录。答案：2023-10-2703:15患者夜间烦躁不安，主诉胸闷、气促加重。查体：呼吸急促，R32次/分，SpO₂85%（吸氧2L/min下），双肺可闻及大量哮鸣音。立即将氧流量调至5L/min，协助患者取半卧位。已通知值班医生XXX，等候医嘱。安抚患者情绪。护士签名：XXX情景三：值班医生查看后，下达临时医嘱：“5%葡萄糖注射液250ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉滴注，立即”。你核对并执行了该医嘱。问题：①你应如何正确处理这份临时医嘱？②执行后，需在哪些文书上进行记录？记录什么内容？答案：①处理医嘱流程：a.阅读并确认医嘱的完整性、规范性（药名、剂量、用法、时间、医生签名）。b.在临时医嘱单上，用蓝黑或碳素墨水笔将医嘱转抄于相应栏内，内容包括时间、医嘱内容、医生签名。c.在医嘱执行单（输液卡等）上生成执行信息。d.双人核对药物、医嘱、患者身份。e.为患者执行静脉输液操作。②记录文书及内容：临时医嘱单：护士在执行时间栏签全名及执行时间（03:20）。护理记录单：记录执行该医嘱的情况及患者的初步反应。例如：“03:20遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，滴速已调节。继续观察病情变化。”病房输液巡视卡/执行单：记录输液开始时间、滴速、签名。情景四：用药后至07:00交班前，患者气喘逐渐缓解，安静入睡。查体：R22次/分，SpO₂95%（吸氧3L/min下）。问题：请书写07:00的交班前护理记录，并为该患者准备一份口头交班报告的重点内容。答案：护理记录（示例）：2023-10-2707:00患者目前安静入睡。自03:20使用甲泼尼龙后，胸闷、气促症状逐渐缓解。现查体：R22次/分，SpO₂95%（吸氧3L/min下），双肺哮鸣音较前减少。夜间总入量580ml（其