医院病历书写知识竞赛题库(试题附答案)

医院病历书写知识竞赛题库(试题附答案)一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月、日C.时D.分答案：D2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.优美答案：E3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C4.主诉的书写要求是（）。A.主要症状或体征及持续时间B.患者感受最痛苦的症状C.本次就诊最主要的原因及持续时间D.医生对患者病情的概括答案：C5.现病史中，患者患病以来的一般情况不包括（）。A.精神B.食欲C.睡眠D.既往病史答案：D6.既往史不包括（）。A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史答案：D7.首次病程记录中，“病例特点”不包括（）。A.患者一般情况B.主诉和现病史摘要C.重要的既往史、个人史、婚育史、家族史D.初步诊断和治疗方案答案：D8.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A9.日常病程记录对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：B10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C11.会诊记录单中，申请会诊科室医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况，这属于（）。A.病程记录B.会诊记录C.知情同意书D.医嘱单答案：A12.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，记录应在（）完成。A.术前1天B.术前即刻C.术前讨论后D.术后即刻答案：C13.出院记录中，出院医嘱不包括（）。A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后注意事项C.复诊时间、地点D.入院时情况答案：D14.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C15.下列哪项内容不属于“病案首页”必须填写的内容？（）A.患者基本信息B.住院过程信息C.诊疗信息D.患者家庭经济状况答案：D16.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.执业医师B.注册护士C.实习医师D.主治医师答案：A17.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。如需修改，应（）。A.直接电子修改B.重新打印C.经上级医师审核，修改处注明修改时间及修改人签名D.口头说明即可答案：C18.下列有关病历书写文字的要求，错误的是（）。A.应当使用中文B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.可以使用自创的简称D.记录时间使用阿拉伯数字答案：C19.患者住院期间，其化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果，归入病历的顺序是（）。A.按类别、日期顺序排列B.按日期顺序排列C.按重要性排列D.由护士随意整理答案：A20.关于病历的修改，以下说法正确的是（）。A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.书写过程中出现错字时，应当用涂改液覆盖C.上级医师可以随意修改下级医师的病历D.打印病历可以随意进行电子修改答案：A二、多项选择题（每题2分，共10题，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括（）。A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.手术及麻醉记录F.护理记录G.医疗费用账单答案：A,B,C,D,E,F2.现病史书写内容包括（）。A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况F.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料答案：A,B,C,D,E,F3.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症E.所有住院患者答案：A,B,C,D4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录内容包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理C.患者术后生命体征D.手术起止时间、切除标本送检情况答案：A,B,D5.关于知情同意书，以下说法正确的是（）。A.需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录答案：A,B,C,D,E6.下列哪些属于病程记录的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.更改医嘱的理由F.向患者及其近亲属告知的重要事项答案：A,B,C,D,E,F7.关于病历的保管，以下说法正确的有（）。A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历原则上由患者负责保管C.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管D.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年答案：A,B,C,D,E8.死亡病例讨论记录内容包括（）。A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者一般情况、入院情况、诊断及治疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.讨论意见（包括诊疗护理过程是否恰当、抢救措施是否得力、应吸取的经验教训等）答案：A,B,C,D9.下列哪些属于“个人史”的询问和记录内容？（）A.出生地及居留地B.生活习惯及嗜好（烟、酒、药物依赖等）C.职业和工作条件D.治游史E.婚姻史答案：A,B,C,D10.病历书写中常见的缺陷包括（）。A.记录不及时、不完整B.内容不准确、前后矛盾C.字迹潦草、难以辨认D.签名不规范或代签名E.复制粘贴导致明显错误F.修改不规范答案：A,B,C,D,E,F三、填空题（每空1分，共20空）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.主诉应简明扼要，字数一般不超过20个字。5.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。6.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写初步诊断的医师应签名。7.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。9.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。10.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。11.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当另页书写。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。13.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。14.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、简答题（每题5分，共6题）1.简述病历书写的意义。答案：（1）医疗方面：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是临床实践的原始记录，是保障医疗质量、防范医疗纠纷的重要依据。（2）教学科研方面：是医学教育和临床科研的宝贵资料。（3）医院管理方面：是医院管理、医疗质量和业务水平反映的载体。（4）法律方面：是处理医疗纠纷、鉴定伤残等级、医疗保险理赔等的重要法律证据。（5）公共卫生方面：是疾病预防控制、传染病监测、卫生统计的原始数据来源。2.简述“首次病程记录”中“拟诊讨论”（或“诊断分析”）的书写内容。答案：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体包括：（1）病例特点的归纳总结。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断。如诊断明确，列出主要诊断依据；如诊断不明确，应列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗计划安排。3.简述“出院记录”的主要内容。答案：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、入院科别、出院科别、住院病历号。（2）入院日期、出院日期、住院天数。（3）入院情况：主诉、简要现病史、入院时主要症状、体征、有意义的辅助检查结果。（4）入院诊断。（5）诊疗经过：住院期间主要的检查、治疗经过及效果，手术患者注明手术名称、方式、病理结果等。（6）出院诊断：所有诊断，按主次顺序排列。（7）出院情况：患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果。（8）出院医嘱：包括出院带药的名称、剂量、用法、疗程；出院后注意事项（休息、饮食、功能锻炼等）；建议复诊时间、地点；随访计划等。（9）医师签名。4.什么情况下需要书写“抢救记录”？抢救记录应包括哪些主要内容？答案：患者病情危重，采取抢救措施时需书写抢救记录。抢救记录主要内容包括：（1）病情变化情况：发生时间、状况。（2）抢救时间：具体到分钟。（3）抢救措施：按时间顺序记录所采取的具体抢救措施（用药、操作等）及实施时间。（4）抢救结果：患者病情转归情况（好转、无效、死亡等）。（5）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。5.简述“术前讨论记录”的书写要点。答案：（1）讨论时间、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职务。（2）患者一般情况、术前诊断及诊断依据。（3）手术指征。（4）拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式。（5）术前准备情况。（6）手术风险评估。（7）术中可能出现的意外及防范措施。（8）术后注意事项。（9）讨论结论（是否手术、手术方案、麻醉方案等）。（10）记录者签名。6.简述电子病历书写与管理的基本要求。答案：（1）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。（2）电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。（3）电子病历的修改应保留修改痕迹，标记修改时间和修改人信息。（4）电子病历应确保信息安全和患者隐私保护，建立备份与恢复机制。（5）打印的电子病历应符合病历书写规范，打印后应按规定手写签名。（6）电子病历与纸质病历具有同等法律效力。五、案例分析/应用题（每题10分，共2题）1.案例：患者张某，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促3天”于2023年10月26日上午9时急诊入院。患者有吸烟史40年。入院时查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及广泛湿性啰音和哮鸣音。心率110次/分，律齐。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。入院后给予抗感染、平喘、化痰等治疗。10月27日凌晨2时，患者突然出现呼吸困难加剧，血氧饱和度下降至85%，烦躁不安。值班医师李医生（住院医师）立即到场，考虑并发呼吸衰竭，立即予以无创呼吸机辅助通气，并请王主任（副主任医师）急会诊。经抢救，患者于凌晨3时30分病情趋于稳定。问题：（1）针对患者10月27日凌晨的病情变化及抢救，李医生需要书写哪些病历文书？分别应在什么时间内完成？（2）请根据上述病情，草拟一份“抢救记录”的核心内容（不包括一般项目及签名）。答案：（1）需要书写的病历文书及完成时限：a.抢救记录：应当在抢救结束后6小时内据实补记。b.病程记录：应在当日的日常病程记录中，详细记录病情变化、抢救过程、上级医师会诊意见及执行情况。日常病程记录按规定时间完成。c.会诊记录单：王主任的急会诊意见应形成会诊记录，会诊结束后即刻完成。（2）抢救记录核心内容草拟：病情变化情况：患者于2023年10月27日02:00突然出现呼吸困难加剧，烦躁，查体：R35次/分，SpO285%，双肺呼吸音低，可闻及大量痰鸣音。抢救时间：2023年10月27日02:05至03:30。抢救措施：02:05立即予吸痰，面罩吸氧（5L/min）。02:10患者SpO2未上升，仍烦躁，予无创呼吸机（S/T模式，IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O）辅助通气。02:15请王XX副主任医师急会诊。02:20根据会诊意见，予甲泼尼龙40