病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.下列哪项不属于病程记录的内容？（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.患者家属的财务状况答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.朋友B.法定代理人C.单位领导D.主治医师答案：B5.日常病程记录可由（）书写。A.实习医师B.见习医师C.有执业医师资格的医师D.患者家属答案：C6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.24答案：B9.下列哪项是出院记录中“出院情况”必须包含的内容？（）A.入院时情况B.患者出院时的一般情况、体征、辅助检查结果C.患者的社会关系D.医疗费用总额答案：B10.会诊记录单应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：C11.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）修改。A.可以随意B.不得修改C.经上级医师同意后可D.经患者同意后可答案：B12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C13.首次病程记录中，“病例特点”不包括（）。A.患者一般信息B.主要症状、体征及特点C.有意义的辅助检查结果D.详细的鉴别诊断分析答案：D14.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.出院记录C.转科记录D.死亡记录答案：A15.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.实习护士B.注册护士C.医师D.患者答案：C16.下列哪种情况不属于“特殊情况”下可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字？（）A.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下B.患者病情不严重但本人拒绝签字C.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的D.患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的答案：B17.下列关于病历书写文字的要求，正确的是（）。A.可以使用自创的简化字B.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.可以使用任何方言D.为方便，可以大量使用非规范的缩写答案：B18.术前小结是指在患者手术前，由（）对患者病情所作的总结。A.麻醉医师B.手术室护士C.经治医师D.患者家属答案：C19.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C20.下列哪项是死亡记录中必须包含的内容？（）A.入院时情况B.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因D.以上都是答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水C.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任答案：A,C,D2.下列哪些情况需要在病程记录中做专门记录？（）A.患者病情评估B.有创诊疗操作记录C.输血治疗记录D.术前讨论记录答案：A,B,C,D3.入院记录中“既往史”应包括以下哪些内容？（）A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史答案：A,B,C,D4.关于病历修改，以下说法正确的是（）。A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.上级医务人员可以审查修改下级医务人员书写的病历D.打印病历修改后必须重新打印，覆盖原记录答案：A,B,C5.下列哪些文书需要患者或其授权人签署知情同意书？（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书答案：A,B,C,D6.下列属于“首次病程记录”核心内容的是（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的家族史答案：A,B,C7.关于“出院记录”的书写，以下说法正确的是（）。A.是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.应当在患者出院后24小时内完成C.内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等D.出院诊断必须包括主要诊断和其他所有诊断答案：A,C,D8.病程记录中，关于“上级医师查房记录”的要求包括（）。A.记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及后续诊疗意见B.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现查房医师的姓名及专业技术职务D.上级医师的查房意见可以不记录，口头执行即可答案：A,B,C9.下列属于“辅助检查报告单”范畴的是（）。A.血常规报告单B.心电图报告单C.病理报告单D.医学影像检查报告单答案：A,B,C,D10.关于“医嘱”的书写与执行，以下说法正确的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师确认无误后方可执行答案：A,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和______病历记录。答案：复诊4.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录以及24小时内入院死亡记录，其主诉是指促使患者就诊的______（症状、体征）及持续时间。答案：主要症状5.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按______顺序书写。答案：时间6.个人史应记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯及有无______、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。答案：毒物7.体格检查应当按照系统循序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征应记录在______位置。答案：首要8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明9.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少______次，记录时间应当具体到分钟。答案：110.对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：211.交（接）班记录、转科记录可代替______阶段的病程记录。答案：转12.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在______主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。答案：科主任13.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的______。答案：记录14.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的______文书。答案：医疗15.医嘱分为长期医嘱和______医嘱。答案：临时16.一般情况下，医师不得下达______医嘱。答案：口头17.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者______等。答案：印章18.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温、脉搏、呼吸等曲线的绘制要求______、点圆线直。答案：清晰19.住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写，其主要诊断的选择应遵循______原则。答案：主要情况20.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及______格式。答案：排版四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则的具体内涵。答案：客观：记录患者的实际情况，避免主观臆断和推测。真实：如实反映疾病的发生、发展、诊疗过程及转归，不得有任何虚假和伪造。准确：内容准确无误，医学术语使用正确，数据、日期、时间、剂量等记录精确。及时：在规定时间内完成相应病历内容的书写，如入院记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记等。完整：病历内容应全面，各项记录、检查报告单、知情同意书等齐全，无缺项漏项。规范：书写格式、术语、符号、单位等符合国家卫生行政部门和医疗机构的相关规定。2.简述“现病史”的书写应包括哪些主要内容。答案：现病史书写应包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状及其与主要症状之间的关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。3.简述“首次病程记录”的书写内容与格式要求。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容主要包括：（1）病例特点：归纳患者最主要的症状、体征、辅助检查结果等，突出本病例特征。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的病例应列出鉴别诊断并进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。格式上要求另页书写，标题为“首次病程记录”，记录时间具体到分钟，最后由书写医师签名。4.简述在哪些特殊情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签署知情同意书。答案：根据规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。具体特殊情况包括：（1）无法取得患者意见时（如患者昏迷），应当取得患者近亲属意见；没有近亲属的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（2）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的（如癌症患者），应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书；若也无法签署，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以实施医疗措施。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14时30分急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，双肺未闻及干湿啰音，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、吗啡镇痛、阿司匹林及氯吡格雷负荷量口服，并准备行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。医师向患者家属告知病情及手术风险，家属表示理解并签署了手术同意书。于15时20分送入导管室，手术顺利，于16时50分安返病房。术后生命体征平稳。请根据以上案例，回答以下问题：（1）请为该患者书写一份规范的“首次病程记录”的核心部分（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。（2）该患者需要完成哪些重要的病历文书？请至少列出五种。答案：（1）首次病程记录核心部分示例：病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。3.既往有高血压病史。4.查体：BP160/100mmHg，心肺查体未见明显阳性体征。5.急诊心电图示急性前壁心肌梗死。拟诊讨论：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级），高血压病3级（很高危组）。诊断依据：①典型胸痛症状；②心电图特征性动态改变（急性前壁心肌梗死）；③高血压病史。鉴别诊断：需与主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、急腹症等相鉴别。诊疗计划：1.按急性心肌梗死护理常规，一级护理，病危，心电血压监护，吸氧。2.完善血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、电解质、肝肾功能等检查。3.立即予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，他汀稳定斑块，吗啡镇痛等治疗。4.已与家属沟通，拟急诊行冠状动脉造影及必要时PCI治疗。5.请心血管内科上级医师指导诊治。（2）需要完成的重要病历文书包括：急诊病历记录、入院记录、首次病程记录、手术同意书、手术记录、麻醉同意书、麻醉记录、术后首次病程记录、辅助检查报告单（心电图、化验单等）、医嘱单、护理记录、病危通知书、出院记录（或死亡记录）等。2.【案例】李某某，女，28岁，因“停经45天，下腹痛伴阴道流血1天”于2023年11月5日9时入院。初步诊断：异位妊娠？入院后经阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，B超提示“左侧附件区混合性包块，盆腔积液”。