2026年病历书写基本规范测试题及答案

2026年病历书写基本规范测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.20年答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.“患者因‘反复上腹痛3年，加重伴黑便2天’入院。”此句属于入院记录中的（）。A.主诉B.现病史C.既往史D.病史小结答案：A4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的授权委托人D.以上均可，视情况而定答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（），并注明具体时间。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.下列关于病历修改的说法，正确的是（）。A.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历B.修改时，应当用红笔在错误处划线，并注明修改时间和修改人签名C.原记录可以覆盖，只要修改清楚即可D.电子病历的修改应当保留修改痕迹答案：D7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.患者入院后超过（）未书写入院记录的，视为未按规定书写病历。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.下列哪项不属于既往史内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史答案：D10.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B11.下列关于打印病历的要求，错误的是（）。A.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印B.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限要求C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成打印签名的病历可以随意修改D.打印病历由相应医务人员手写签名答案：C12.入院记录的“现病史”中，不包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.个人史及婚育史D.发病以来诊治经过及结果答案：C13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.5天D.1周答案：D14.下列有关“主诉”的描述，错误的是（）。A.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字C.主诉应能导致第一诊断D.主诉可以使用诊断名称代替症状答案：D15.对于“会诊记录”的要求，下列哪项是正确的？（）A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场C.会诊记录无需归入病历保存D.会诊申请单无需记录申请时间答案：B16.关于“医嘱”的书写，以下说法正确的是（）。A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当于24小时内据实补记医嘱D.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效答案：B17.下列哪项是“出院记录”中必须包含的内容？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.以上全部答案：D18.关于“体温单”的书写，错误的是（）。A.体温单为表格式，以护士填写为主B.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间应在体温单相应时间栏内用红笔纵行填写C.体温从35℃至42℃之间，每一大格为1℃D.物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连答案：C19.下列关于“麻醉记录”的叙述，不正确的是（）。A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.麻醉记录应当另页书写C.内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等D.术后无需记录麻醉恢复情况答案：D20.医疗机构应当受理下列哪些人员和机构复制或者复印病历资料的申请？（）A.患者本人或其代理人B.死亡患者法定继承人或其代理人C.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门D.以上全部答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.所有记录都必须由主治医师以上职称的医师书写答案：A,B,C2.关于“入院记录”中的“体格检查”，下列哪些项目是必须记录的生命体征？（）A.体温（T）B.脉搏（P）C.呼吸（R）D.血压（BP）答案：A,B,C,D3.下列哪些情况下的“知情同意书”必须由患者本人签署？（）A.患者为完全民事行为能力人，且意识清醒B.实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况时C.患者虽为完全民事行为能力人，但因病无法签字时D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下答案：A4.关于“病程记录”的内容，应包括下列哪些？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A,B,C,D5.下列哪些属于“特殊检查、特殊治疗”的范畴，通常需要签署专门的知情同意书？（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.临床试验性检查和治疗C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗D.医保目录内的常规药物治疗答案：A,B,C6.关于“医嘱”的种类，以下说法正确的有（）。A.长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间后方为失效D.临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效答案：A,B,C,D7.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？（）A.入院记录、病程记录B.体温单、医嘱单C.手术同意书、麻醉同意书D.医学影像检查资料、病理资料答案：A,B,C,D8.在书写“现病史”时，应当记录与鉴别诊断有关的哪些内容？（）A.阴性症状B.有意义的阴性体征C.外院检查结果D.患者的一般社会关系答案：A,B,C9.关于“病历的封存与启封”，以下说法正确的有（）。A.发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管C.封存时医患双方应共同在场，并签署封存确认书D.封存的病历资料启封时，也需医患双方共同在场答案：A,B,C,D10.下列哪些属于病历书写中禁止出现的行为？（）A.篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.遗失病历资料C.在病历书写完成后，因发现笔误而进行规范修改并签名及注明修改时间D.使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：A,B,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应使用______或______墨水书写。答案：蓝黑，碳素2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：243.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写，但需经______医师审阅、修改并签名。答案：经治，实习，执业4.手术安全核查记录需有______医师、______医师和______三方核对、确认并签字。答案：手术，麻醉，手术护士5.出院记录应在患者出院后______小时内完成；死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。答案：24，246.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写，并签全名。答案：执业7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：68.患者入院时，应记录其______、______、______、______、______等五项生命体征。答案：体温，脉搏，呼吸，血压，体重9.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署______。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其______签字；患者因病无法签字时，应当由其______签字。答案：知情同意书，法定代理人，授权的人员10.申请会诊的医师应在会诊申请单上写明患者的病情及诊疗情况、申请会诊的______和______。答案：理由，目的四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：（1）应简明扼要，能导致第一诊断，一般不超过20个字；（2）原则上使用症状学名称，避免使用诊断名称；（3）若症状不突出，可使用体检异常发现或诊断名词；（4）时间描述要准确，如“发热3天”、“发现血压升高1年”等。2.简述“病程记录”中“上级医师查房记录”应包含的主要内容。答案：上级医师查房记录应记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。内容包括：（1）对患者当前病情的分析；（2）补充的病史和体征；（3）诊断、鉴别诊断的依据；（4）下一步诊疗计划；（5）对下级医师诊疗计划的修改意见等。记录应能体现查房医师的学术水平。3.简述“手术记录”应当包括的主要内容。答案：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。主要内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。其中手术经过是核心，应详细描述手术体位、切口位置与长度、探查所见、手术步骤、术中发现、处理方式、术中出血量、输血量、输液量、留置引流物情况、送检标本情况、患者术中情况等。4.简述电子病历书写与管理的基本要求。答案：（1）电子病历系统应符合国家相关标准与规范，确保信息安全；（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录，操作人员应对本人身份标识的使用负责；（3）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，使用统一、规范的模板；（4）电子病历的建立、修改、保存等操作应有明确的时间记录和操作人记录，确保任何修改均可追溯；（5）电子病历的归档、存储、调用、复制应符合相关规定，确保其法律效力；（6）打印的电子病历纸质版本，其格式、内容、签名等必须符合病历书写规范要求。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男性，68岁，因“突发胸痛伴大汗2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。作为值班医师，请根据病历书写规范要求，阐述你在接诊此患者后，在接下来的6小时内需要完成哪些关键的病历文书书写？并说明各项文书的完成时限要求。答案：接诊此危重患者后，在6小时内需完成的关键病历文书及时限如下：（1）门（急）诊病历：在患者就诊时即刻书写，记录就诊时间、主诉、现病史、查体、初步诊断、处理意见等。（2）抢救记录：因患者病情危重需立即抢救，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。（3）入院记录：患者入院，应在入院后24小时内完成。但鉴于患者危重，应尽快完成，内容需详细，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等。（4）首次病程记录：必须在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。对于此急危重患者，应突出其危重情况。（5）病危（重）通知书：根据患者病情，应及时下达病危（重）通知书，并告知患者家属，取得其理解并签字。通知书应归入病历。（6）医嘱：根据诊疗需要，立即下达长期医嘱和临时医嘱，特别是抢救医嘱。医嘱内容应准确、清晰。（7）知情同意书：如需进行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）等有创操作或特殊治疗，必须立即与患者家属沟通，签署相应的手术同意书、麻醉同意书等，方可进行。（8）病程记录：对病危患者，需根据病情变化随时记录，至少每日一次。在入院初期病情不稳定时，可能需更频繁记录。2.病历质控部门在抽查一份“胆囊结石伴慢性胆囊炎”患者的住院病历时，发现以下问题，请指出每一处问题违反了病历书写规范的哪项要求，并说明正确的书写方式。A.入院记录中，“现病史”部分写到：“患者缘于3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，为绞痛，向右肩背部放射，伴恶心，未呕吐。曾于外院诊为‘胆囊结石’，予‘消炎利胆片’治疗，效果不佳。为求进一步诊治来我院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常。”其中未描述疼痛发作的频率、持续时间、缓解因素以及与饮食的关系。B.一份临时医嘱单上，医师开具“血常规、肝肾功能、电解质检查st”，护士执行栏签名为“李娜”，但未注明具体的执行时间（几时几分）。C.术后第一天病程记录中写到：“患者诉切口疼痛，可忍受。查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛、反跳痛。今日已排气。”记录医师签名为“王涛（实习）”。D.手术同意书中，患者签字栏为“同意手术，张某”，但医师谈话部分未记录向患者告知的替代治疗方案及其利弊。答案：A.违反了“现病史”应详细记录主要症状特点及其发展变化情况的要求。现