2026年基层医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年基层医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.按照国家医保局2025年印发的《基层医疗机构DIP付费适配指引》要求，2026年全国统筹区范围内基层医疗机构DIP付费覆盖比例需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%2.DIP付费的核心付费依据是（）A.疾病诊断B.病种分值C.住院天数D.医疗费用3.基层医疗机构DIP付费年度调节金提取比例不得低于年度统筹基金预付总额的（），专项用于基层病种倾斜、突发公共卫生事件补偿等用途。A.5%B.8%C.10%D.12%4.下列不属于基层DIP单独设置病种目录覆盖范围的是（）A.慢病长期管理病种B.中医适宜技术病种C.日间手术病种D.器官移植手术病种5.基层医疗机构DIP付费结余留用比例不得低于（），超支分担比例不得高于（）A.60%，40%B.70%，30%C.80%，20%D.90%，10%6.某乡镇卫生院收治一名诊断为“2型糖尿病伴周围神经病变”的患者，诊疗过程中未发生其他并发症，医师病案首页填写时额外添加了“糖尿病肾病”诊断，该行为属于（）A.低标入院B.分解住院C.高套分值D.串换项目7.2026年起，符合条件的家庭病床服务纳入DIP付费结算的，床位费计算上限为每人每年（）天，超出部分由个人承担。A.90B.120C.180D.2408.基层医疗机构开展的中医优势病种DIP分值上浮比例不得低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%9.DIP分组中“基层特例单议”病种的申请主体是（）A.患者本人B.接诊医师C.医疗机构D.属地医保经办机构10.某街道卫生服务中心收治一名上呼吸道感染患者，实际住院2天，符合出院指征但应患者要求延长住院至5天，该行为产生的超额费用DIP清算时将（）A.全额支付B.按50%支付C.不予支付D.按特例单议支付11.基层门诊DIP付费覆盖的普通门诊服务单次处方金额上限为（），慢病长处方上限为（）A.100元，300元B.150元，400元C.200元，500元D.300元，800元12.DIP付费下，基层医疗机构病案首页诊断填写准确率需达到（）以上，否则将扣除年度质量保证金的5%A.90%B.93%C.95%D.98%13.下列不属于DIP付费核心三要素的是（）A.疾病诊断编码B.手术操作编码C.平均住院日D.病种分值权重14.县域医共体牵头医院与基层成员单位之间的双向转诊患者，DIP结算时分值上浮比例为（）A.3%B.5%C.8%D.10%15.基层医疗机构发生高套分值违规行为的，首次发现将扣除该病例对应分值的（）倍费用A.1B.2C.3D.516.2026年全国统一使用的DIP疾病诊断编码版本为（）A.ICD-102022版B.ICD-102024版C.ICD-112023版D.ICD-112025版17.基层DIP付费月度预拨款比例为月度应付总额的（），剩余部分年度清算后拨付A.80%B.85%C.90%D.95%18.下列哪种情形的住院费用可以申请DIP特例单议（）A.患者自愿要求使用自费药品的B.住院天数超出本组别平均住院日2倍以上的疑难病例C.医师未按规范书写病案的D.患者拒绝出院产生的额外费用19.基层医疗机构DIP结余留用资金中，用于医务人员薪酬激励的比例不得低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%20.某村卫生室纳入县域医共体DIP一体化管理，其开展的慢病随访、上门护理等服务对应的分值占比不低于医共体总分值的（）A.10%B.15%C.20%D.25%二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于基层医疗机构DIP付费适配调整内容的有（）A.单独设置基层病种目录B.倾斜设置中医适宜技术病种分值C.放宽基层病种入组阈值D.降低基层医疗机构调节金比例2.下列行为属于DIP付费下违规违约行为的有（）A.低标准收治住院患者B.分解住院次数C.高套疾病诊断提升分值D.按规范转诊患者至上级医院3.基层门诊DIP付费覆盖的服务范围包括（）A.普通门诊常见病诊疗B.慢性病长期管理C.日间手术服务D.门诊特病诊疗4.DIP付费下基层医疗机构病案首页填写必须包含的核心信息有（）A.主要诊断及编码B.次要诊断及编码C.手术操作及编码D.患者医保类型5.下列属于基层DIP倾斜支持范围的病种有（）A.老年性高血压慢病管理B.针灸治疗腰椎间盘突出症C.小儿上呼吸道感染诊疗D.冠脉搭桥手术6.县域医共体模式下DIP一体化管理的要求包括（）A.统一病种分组规则B.统一分值核算标准C.统一清算分配机制D.统一人员调配使用7.DIP付费对基层医疗机构的正向激励作用包括（）A.激励医疗机构控制不合理费用B.激励提升医疗服务质量C.激励开展适宜技术服务D.激励减少收治重症患者8.基层医疗机构申请DIP特例单议需要提交的材料有（）A.患者病案首页B.诊疗过程记录C.费用明细清单D.医疗机构申请说明9.下列关于DIP分值计算的说法正确的有（）A.分值与病种平均费用正相关B.基层病种分值高于同病种城市医院分值C.中医病种分值上浮后高于西医同病种分值D.双向转诊病例分值按标准上浮10.基层医疗机构DIP精细化管理的核心措施包括（）A.提升病案编码准确率B.优化临床路径管理C.建立内部绩效考核机制D.定期开展费用监测分析三、判断题（每题1分，共15分）1.2026年所有村卫生室都必须独立开展DIP付费结算。（）2.DIP付费下基层医疗机构收治的患者费用低于病种标准费用的部分全部归医疗机构所有。（）3.中医适宜技术病种纳入DIP付费的，分值可以按规定上浮10%-15%。（）4.基层医疗机构为了降低平均费用，可以推诿符合收治指征的重症患者。（）5.DIP分组的核心依据是疾病诊断和手术操作编码。（）6.患者住院天数超出同病种平均住院日1倍以上的，一律不予支付额外费用。（）7.DIP付费覆盖的慢病长处方最长可以开12周。（）8.高套分值行为查实后，除扣除对应违规费用外，还将纳入医疗机构信用档案。（）9.基层医疗机构DIP调节金可以用于弥补公共卫生事件导致的医疗费用缺口。（）10.县域医共体内部双向转诊的患者，需要重复收取起付线费用。（）11.DIP付费下病案首页填写错误不会影响最终结算费用。（）12.基层医疗机构开展的上门护理、家庭病床服务暂不纳入DIP付费范围。（）13.基层DIP年度清算时，结余资金全部用于医疗机构基础设施建设。（）14.同一患者同一种疾病15日内再次因同一病因住院的，属于分解住院行为。（）15.2026年全国统一使用的DIP操作编码版本为ICD-9-CM-32025版。（）四、简答题（每题5分，共15分）1.简述基层医疗机构DIP付费适配调整的主要政策内容。2.简述DIP付费下基层常见的3类违规行为及对应的惩戒措施。3.简述县域医共体模式下基层医疗机构落实DIP精细化管理的主要措施。五、案例分析题（每题25分，共50分）1.案例背景：某乡镇卫生院2026年第二季度DIP专项核查中发现，共有12份“慢性支气管炎伴肺气肿”病案被医师额外添加了“肺源性心脏病”诊断，涉及多结算分值2100分，对应统筹基金费用18.2万元，经核实该12名患者均无肺源性心脏病的相关诊疗记录和检验检查支撑。问题：（1）该医疗机构的行为属于哪种DIP违规行为？（5分）（2）该行为将面临哪些惩戒措施？（10分）（3）基层医疗机构应如何防范此类违规行为发生？（10分）2.案例背景：某县域医共体2026年度DIP清算结余280万元，其中下属3家乡镇卫生院贡献结余120万元，村卫生室贡献结余35万元，牵头医院贡献结余125万元。问题：（1）该医共体结余资金分配应遵循哪些原则？（10分）（2）结合政策要求说明具体分配方案。（15分）一、单项选择题1.答案：D解析：国家医保局《基层医疗机构DIP付费适配指引》明确要求，2026年底前实现全国所有统筹区基层医疗机构（含乡镇卫生院、街道卫生服务中心、纳入医共体管理的村卫生室）DIP付费全覆盖。2.答案：B解析：DIP即按病种分值付费，核心是将不同病种对应不同分值，最终按医疗机构累计分值乘以点值计算付费总额，核心付费依据为病种分值。3.答案：B解析：政策明确基层DIP年度调节金提取比例不得低于年度统筹基金预付总额的8%，专项用于基层病种倾斜、突发公共卫生事件补偿、疑难病例特例单议等用途。4.答案：D解析：基层DIP单独病种目录重点覆盖基层可开展的常见病、慢病、中医适宜技术病种、日间手术病种，器官移植手术属于三级医院诊疗范围，不纳入基层病种目录。5.答案：B解析：为调动基层医疗机构积极性，政策明确基层DIP结余留用比例不低于70%，超支分担比例不高于30%，超支部分优先由调节金承担。6.答案：C解析：高套分值指医疗机构通过添加不实诊断、升级诊断级别等方式，使病例进入分值更高的分组，套取更高医保基金的行为，本题符合高套分值特征。7.答案：C解析：2026年起全国统一政策，家庭病床服务纳入DIP结算的，床位费每年最高核算180天，超出部分医保基金不予支付，由患者自行承担。8.答案：B解析：为支持中医药传承创新发展，基层中医优势病种DIP分值上浮比例不得低于10%，部分统筹区可根据实际提高至15%。9.答案：C解析：基层特例单议病种由医疗机构收集相关诊疗材料后向属地医保经办机构提出申请，经办机构组织专家评估后确定是否调整分值。10.答案：C解析：符合出院指征应出院而未出院产生的过度住院费用，属于不合理费用，DIP清算时不予支付，由医疗机构自行承担。11.答案：C解析：基层门诊DIP付费设置单次处方限额，普通门诊单次处方不超过200元，慢病长处方单次不超过500元，超出部分由患者自行承担。12.答案：C解析：政策要求基层医疗机构病案首页诊断填写准确率需达到95%以上，准确率每低1个百分点扣除年度质量保证金1%，低于90%的扣除全部质量保证金。13.答案：C解析：DIP核心三要素为疾病诊断编码、手术操作编码、病种分值权重，平均住院日是病种分组的参考指标，不属于核心三要素。14.答案：B解析：为推动分级诊疗，县域医共体内部双向转诊的病例，DIP结算时分值上浮5%，上浮部分费用由调节金承担。15.答案：B解析：基层医疗机构首次发生高套分值违规行为的，扣除该病例对应2倍分值的费用，累计发生3次以上的扣除年度质量保证金的10%，情节严重的暂停医保服务资格。16.答案：D解析：2026年起全国统一使用ICD-112025版作为DIP疾病诊断编码标准，不再使用ICD-10编码。17.答案：C解析：为保障基层医疗机构现金流，DIP月度预拨款比例为月度应付总额的90%，剩余10%作为质量保证金，年度清算后根据考核结果拨付。18.答案：B解析：住院天数超出本组别平均住院日2倍以上的疑难重症病例、出现严重并发症的病例等可以申请特例单议，其余选项情形产生的费用均不予支付。19.答案：C解析：DIP结余留用资金中，用于医务人员薪酬激励的比例不得低于70%，不得挪作他用，充分调动医务人员参与DIP管理的积极性。20.答案：A解析：纳入县域医共体管理的村卫生室，其开展的慢病随访、上门护理、健康宣教等医防融合服务对应的分值占比不得低于医共体总分值的10%，推动基层落实公卫服务职责。二、多项选择题1.答案：ABC解析：基层DIP适配调整内容包括单独设置基层病种目录、倾斜设置中医适宜技术分值、放宽基层病种入组阈值、提高调节金比例等，D选项错误。2.答案：ABC解析：低标入院、分解住院、高套分值均属于DIP违规行为，按规范转诊属于政策鼓励行为。3.答案：ABCD解析：2026年基层门诊DIP覆盖范围包括普通门诊、慢病管理、日间手术、门诊特病等全部门诊医保服务。4.答案：ABCD解析：病案首页核心信息包括主要诊断及编码、次要诊断及编码、手术操作及编码、患者医保类型、住院天数、费用明细等，均为DIP分组的必要信息。5.答案：ABC解析：冠脉搭桥手术属于三级医院诊疗范围，不纳入基层DIP倾斜病种范围，其余选项均为基层常见诊疗病种，属于倾斜范围。6.答案：ABC解析：县域医共体DIP一体化管理要求统一分组规则、统一分值标准、统一清算分配，人员调配属于医共体内部管理事项，不属于医保DIP管理要求。7.答案：ABC解析：DIP正向激励包括控费、提质、开展适宜技术，严禁推诿重症患者，D选项错误。8.答案：ABCD解析：申请特例单议需提交病案首页、诊疗记录、费用清单、医疗机构申请说明等材料，由医保经办机构组织专家评估。9.答案：ABCD解析：DIP分值与病种平均费用正相关，基层病种、中医病种、双向转诊病例均按政策享受分值倾斜，分值高于普通标准。10.答案：ABCD解析：病案编码管理、临床路径优化、绩效考核、费用监测均为基层DIP精细化管理的核心措施。三、判断题1.答案：×解析：村卫生室纳入县域医共体一体化DIP管理，无需独立开展结算，由医共体牵头医院统一结算分配。2.答案：×解析：基层DIP结余留用比例不低于70%，剩余30%可纳入医共体统筹使用，并非全部归医疗机构所有。3.答案：√解析：中医优势病种分值按政策上浮10%-15%，支持中医药服务发展。4.答案：×解析：严禁基层医疗机构推诿符合收治指征的患者，查实后将按欺诈骗保处理。5.答案：√解析：DIP分组核心依据为疾病诊断编码和手术操作编码，编码直接决定入组结果和分值。6.答案：×解析：超出平均住院日的疑难病例可申请特例单议，经评估合理的费用予以支付，并非一律不予支付。7.答案：√解析：慢病长处方最长可开12周，纳入门诊DIP结算范围。8.答案：√解析：高套分值等违规行为查实后，除扣除违规费用外，还将纳入医保信用档案，与年度考核、预付比例挂钩。9.答案：√解析：DIP调节金可用于弥补公共卫生事件、突发公共事件导致的医疗费用缺口。10.答案：×解析：县域医共体内部双向转诊的患者，免收下级医院转上级医院的起付线补差，或上级医院转下级医院的起付线，不得重复收取。11.答案：×解析：病案首页填写错误直接影响入组结果和分值，进而影响结算费用。12.答案：×解析：2026年起上门护理、家庭病床服务均已纳入DIP付费范围。13.答案：×解析：结余留用资金70%以上用于医务人员薪酬激励，剩余部分可用于基础设施建设、设备采购等。14.答案：√解析：同一患者15日内因同一病因再次住院的，属于分解住院违规行为，相关费用不予支付。15.答案：√解析：2026年DIP手术操作编码统一使用ICD-9-CM-32025版。四、简答题1.参考答案：基层DIP适配调整的主要内容包括：（1）单独设置基层病种目录，覆盖基层常见病、慢病、中医适宜技术病种、日间手术病种，占比不低于30%；（2）倾斜设置分值，中医优势病种分值上浮不低于10%，双向转诊病例分值上浮5%，基层病种分值高于同病种城市医院标准；（3）优化结算规则，结余留用比例不低于70%，超支分担比例不高于30%，调节金提取比例不低于8%；（4）放宽入组阈值，对基层诊疗的轻症病例降低入组门槛，设置特例单议通道；（5）支持医防融合，将慢病管理、上门护理、家庭病床等服务纳入DIP结算范围。（每点1分，共5分）2.参考答案：常见违规行为及惩戒措施：（1）高套分值：通过添加不实诊断、升级诊断等方式套取高分值，首次发现扣除2倍违规费用，累计3次以上扣除10%年度质量保证金，情节严重的暂停医保服务资格；（2）低标入院：将不符合住院指征的门诊患者收治住院，首次发现扣除对应病例全部费用，累计5次以上扣除5%年度质量保证金；（3）分解住院：同一患者15日内因同一病因重复住院，相关费用不予支付，累计10次以上扣除年度质量保证金的15%。（每类行为1分，惩戒措施1分，整体表述规范1分，共5分）3.参考答案：医共体下基层DIP精细化管理措施：（1）统一病案编码管理，定期开展基层医务人员编码培训，提升病案填写准确率；（2）优化临床路径，针对基层常见病制定标准化诊疗路径，控制不合理费用；（3）建立内部考核机制，将DIP管控指标纳入医务人员绩效考核，结余留用资金70%以上用于薪酬激励；（4）加强费用监测，定期分析病种费用、入组准确率、平均住院日等指标，及时整改异常问题；（5）推动分级诊疗，落实双向转诊机制，提升基层病种收治能力。（每点1分，共5分）五、案例分析题1.参考答案：（1）该行为属于高套分值的DIP违规行为，即医疗机构通过添加没有诊疗依据的不实诊断，使病例进入分值更高的分组，套取医保基金。（5分）（2）惩戒措施：①扣除该12份病例对应2倍的违规费用，共计36.4万元；②扣除该乡镇卫生院2026年度质量保证金的5%；③将该违规行为纳入医疗机构医保信用档案，下一年度DIP预付比例降低5个百分点；④对涉事医师进行医保约谈，暂停其医保处方权3个月，扣减其年度绩效考核分数；⑤责令医疗机构限期整改，整改期间开展专项自查，提交整改报告。（每点2分，共