2026年病历书写规范在岗培训试题及答案

2026年病历书写规范在岗培训试题及答案一、单选题（每题2分，共20题，总计40分）1.根据我国最新病历书写规范及AI辅助病历管理要求，下列关于病历书写基本原则的表述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范B.病历书写应当使用中文和规范医学术语，通用外文缩写可规范使用C.人工智能辅助生成的病历内容，医师无需审核即可直接签名生效D.病历书写应当语句通顺、标点正确，字迹清晰可辨2.急诊抢救患者完成抢救后，抢救记录应当在多长时间内完成补记（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内3.根据《电子病历应用管理规范（2024版）》要求，电子病历修改应当符合下列哪项要求（）A.修改后可不留修改痕迹，删除原有记录内容即可B.仅需要记录修改内容，不需要留存修改人身份信息C.任何修改都应当留存修改痕迹，记录修改人身份及修改时间D.上级医师可直接修改下级医师病历，无需签名确认4.下列哪项书写符合主诉的规范要求（）A.咳嗽、发热5天，加重伴呼吸困难1天B.反复头痛1年，伴全身不适半年，食欲不振1个月，体重下降10kgC.高血压5年，最近血压不好D.糖尿病，要开降糖药5.下列哪项内容不属于既往史的书写范畴（）A.既往健康状况B.手术史、外伤史、输血史C.长期吸烟饮酒史D.预防接种史、药物过敏史6.患者入院后，首次病程记录应当在多长时间内完成（）A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内7.普通入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内8.患者同时存在多系统多种疾病，诊断排列顺序正确的是（）A.主要疾病在前，次要疾病在后；急性病在前，慢性病在后；本科疾病在前，他科疾病在后B.慢性病在前，急性病在后；主要疾病在后，次要疾病在前C.他科疾病在前，本科疾病在后D.按诊断时间先后排序，和疾病轻重无关9.下列关于主诉书写的做法，错误的是（）A.主诉应当体现患者最主要的就诊需求，控制在30字以内B.对于已经明确诊断、来院接受后续治疗的患者，可以用诊断名称作为主诉C.主诉必须全部使用症状或体征，禁止使用任何诊断名称D.多个症状按发生时间先后顺序排列10.AI辅助生成的病历，依法承担病历书写法律责任的主体是（）A.AI系统开发企业B.提供AI工具的医疗机构C.对AI生成内容进行审核签名的执业医师D.录入患者信息的护士11.患者死亡后，死亡病例讨论记录应当在多长时间内完成（）A.24小时内B.48小时内C.1周内D.2周内12.急诊留观患者出院后，留观出院记录应当在多长时间内完成（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内13.患者为意识不清的未成年人，实施有创操作前知情同意书应当由谁签字确认（）A.经治医师B.科室主任C.患者法定监护人D.值班护士14.紧急情况下无法取得患者本人意见，也无法联系到患者近亲属或授权委托人，实施医疗措施应当经谁批准（）A.值班医师自行决定，不需要批准B.医疗机构负责人或者其授权的负责人批准C.科室副主任批准即可D.医务科科长批准即可15.根据病历书写数字使用规范，体温、血压、体重等计量数据应当使用哪种数字书写（）A.中文大写B.中文小写C.阿拉伯数字D.都可以，没有要求16.下列哪项内容不属于现病史的书写范畴（）A.起病时间、起病诱因B.主要症状的部位、性质、程度、持续时间C.月经生育史、婚育史D.入院前的诊治经过、疗效反应17.关于合规电子签名的电子病历打印，下列说法正确的是（）A.使用国家认可的合规电子签名的电子病历，打印为纸质病历后无需再次手写签名B.所有打印的电子病历必须重新手写签名才有效C.电子签名不具备法律效力，只有手写签名有效D.电子病历不允许打印为纸质版保存18.实习、试用期医务人员书写的病历，应当符合哪项要求（）A.实习生可以独立签名生效，不需要审核B.应当经过本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名C.只要带教老师口头同意就可以生效，不需要签名D.由科室主任直接签名，不需要修改19.患者转科，转入科室的转入记录应当在多长时间内完成（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内20.停止长期医嘱时，应当由谁签名确认（）A.开具停止医嘱的执业医师B.执行医嘱的护士C.患者家属D.科室护士长二、多选题（每题3分，共10题，总计30分）1.病历书写的基本要求包括下列哪些内容（）A.客观真实、准确完整、及时规范B.字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.使用规范医学术语，可使用通用的外文缩写D.复制粘贴的病历内容必须与患者实际病情一致，不得直接粘贴与病情不符的内容2.根据国家卫健委对AI辅助病历书写的管理要求，医疗机构应当落实哪些管理规则（）A.建立AI生成病历审核制度，所有AI生成内容必须经执业医师人工逐一审核B.AI生成的病历内容必须符合患者实际病情，不得生成虚构的病史、体征C.应当保留AI生成病历的原始版本，记录修改痕迹，留存AI生成和医师修改后的完整版本D.AI可以代替医师完成问诊，无需医师询问患者即可直接生成病历3.下列哪些医疗文书需要获得患者或其授权委托人的签字确认（）A.手术知情同意书B.特殊检查、特殊治疗知情同意书C.输血治疗知情同意书D.麻醉知情同意书4.下列关于主诉书写的说法，正确的有（）A.主诉是患者本次就诊最主要的痛苦或最明显的症状、体征，以及持续时间B.主诉原则上不超过30字，特殊情况可适当放宽C.多个症状应当按照发生时间的先后顺序排列D.已明确诊断需要后续治疗的患者，可使用诊断名称作为主诉5.死亡病例讨论记录应当包含下列哪些核心内容（）A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称B.患者基本诊疗经过、死亡经过及初步死亡原因分析C.参与讨论人员的核心意见、明确最终诊断D.诊疗总结及经验教训分析6.合规的电子病历系统应当满足下列哪些基本要求（）A.所有操作全程留痕，可追溯到具体操作人员及操作时间B.符合信息安全要求，严格保护患者隐私，防止信息泄露C.支持导出、打印，满足病历调阅、封存的需求D.符合全国医院信息化互联互通标准，支持跨机构调阅使用7.下列哪些情形需要按照规范开展病例讨论并书写讨论记录（）A.诊断不明确的疑难病例B.病情危重的病例C.罕见病、新入院的特殊病例D.四级手术、新型开展手术的术前病例8.下列关于病历修改的规范要求，说法正确的有（）A.纸质病历书写出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.不得采用刮擦、涂抹、粘贴等方式掩盖或者去除原有字迹C.纸质病历修改后，修改人应当在修改处签名并注明修改时间D.电子病历修改应当保留完整修改痕迹，记录修改人身份及修改时间9.完整的现病史应当包含下列哪些内容（）A.起病情况、患病时间B.主要症状的特点、部位、性质、程度、持续时间C.发病的病因和诱因D.诊治经过、疗效，以及发病以来的饮食、睡眠、体重、精神状态等一般情况10.下列哪些行为属于违反病历书写规范的行为（）A.漏记患者重要药物过敏史、手术史等核心病史B.伪造、篡改病历内容C.未按照规定时限完成病历书写D.AI辅助生成的病历未审核直接签名生效三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.进修医务人员书写的病历，只要内容正确就可以直接生效，无需本院合法执业医师审核签名。（）2.对于急危重症患者，医师应当先实施急救处置，再按照规定补记病历，符合规范要求。（）3.纸质病历书写出现错字，可以用刮除、涂改的方式去除错字后重新书写。（）4.AI辅助生成的病历，只要AI系统生成的内容符合模板要求，医师就可以直接签名，不需要逐一审核修改。（）5.患者授权近亲属签署知情同意书，只需要口头同意即可，不需要签署授权委托书存入病历。（）6.首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三个核心部分。（）7.转科患者的转出记录由转出科室医师在转出前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，符合规范要求。（）8.死亡病例讨论记录只需要科室内部留存，不需要存入患者病历档案。（）9.患者既往有药物过敏史，接诊医师必须在病历的醒目位置明确记录，不得漏记。（）10.符合《电子签名法》要求的合规电子签名，和手写签名具有同等法律效力，所以合规电子签名的电子病历打印后不需要重复手写签名。（）四、案例分析题（每题10分，共2题，总计20分）案例1：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体麻木伴活动障碍3小时”就诊于急诊科，接诊医师当日同时接诊5名急性卒中患者，工作繁忙，遂使用医院引入的AI辅助病历系统，输入患者主诉后由AI自动生成完整病历，医师未查看内容，直接签名确认，入院后AI自动生成的病历未记录患者既往有头孢类抗生素过敏史，患者行静脉溶栓后给予头孢类抗生素预防感染，发生严重过敏性休克，经抢救无效死亡，患者家属提起医疗诉讼。请结合病历书写规范回答以下问题：（1）接诊医师的病历书写存在哪些违规行为？（2）本次事件给临床医师的教训是什么？案例2：患者女性，36岁，因“持续性右下腹痛1天，加重4小时”入院，初步诊断为急性化脓性阑尾炎，接诊医师因当日科室手术量大，于患者入院后36小时才完成入院记录，术前讨论安排在手术当日进手术室前完成，由于患者家属外出缴费未及时赶回，经治医师联系不上家属签署手术知情同意书，考虑患者阑尾炎已经穿孔，时间紧急，遂请示科室主任同意后实施手术，术后患者恢复良好，无并发症，但患者家属以未签字为由提起投诉索赔。请结合病历书写规范，分析本次诊疗过程中存在哪些病历书写及流程违规问题。参考答案及解析一、单选题答案1.C解析：根据2024年国家卫健委发布的《人工智能辅助医疗文书书写管理指引》，AI仅可作为病历书写的辅助工具，所有AI生成内容必须经接诊执业医师逐字审核修改，确认符合患者实际病情后才可签名，执业医师是病历的法定责任主体，因此C选项表述错误。2.B解析：根据《病历书写基本规范》，急诊抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人，因此选B。3.C解析：《电子病历应用管理规范》明确要求，电子病历任何修改都必须全程留痕，记录修改人的身份信息、修改时间，保留原始修改记录，不得删除原始内容，因此选C。4.A解析：A选项表述精炼，症状明确，时间清晰，符合主诉规范；B选项拆分过细，不符合主诉精炼要求；C选项表述不规范，未明确时间；D选项未说明时间及就诊需求，因此选A。5.C解析：长期烟酒嗜好属于个人史范畴，不属于既往史，因此选C。6.B解析：首次病程记录要求患者入院后8小时内完成，因此选B。7.B解析：普通入院记录要求患者入院后24小时内完成，因此选B。8.A解析：病历诊断排列的基本原则就是主要疾病在前、次要在后，急性在前、慢性在后，本科在前、他科在后，因此选A。9.C解析：对于已经明确诊断，来院接受后续放化疗、复查等诊疗的患者，规范允许使用诊断名称作为主诉，如“确诊乳腺癌3个月，行第2周期化疗”，因此C选项表述错误。10.C解析：无论是否使用AI辅助工具，对病历进行审核签名的执业医师是病历书写的法定责任主体，因此选C。11.C解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成，因此选C。12.B解析：急诊留观患者的出院记录要求出院后24小时内完成，因此选B。13.C解析：患者不具备完全民事行为能力时，知情同意书由其法定监护人签字，因此选C。14.B解析：根据《民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》，紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，经医疗机构负责人或者其授权的负责人批准，可实施紧急医疗措施，因此选B。15.C解析：根据出版物数字用法及病历书写规范，所有计量数据都应当使用阿拉伯数字书写，因此选C。16.C解析：月经生育史、婚育史属于单独的婚育史书写范畴，不属于现病史，因此选C。17.A解析：符合《电子签名法》要求的合规电子签名与手写签名具有同等法律效力，已经使用合规电子签名的电子病历打印为纸质版后，无需重复手写签名，因此选A。18.B解析：实习、试用期、进修医务人员不具备独立执业资格，其书写的病历必须经过本医疗机构合法执业的医师审核修改并签名后才可生效，因此选B。19.C解析：转入记录要求患者转入后24小时内完成，因此选C。20.A解析：停止医嘱必须由开具停止医嘱的执业医师签名确认，因此选A。二、多选题答案1.ABCD解析：以上四项全部符合病历书写基本要求，规范允许复制粘贴病历内容，但要求必须与患者病情一致，不得粘贴错误内容，因此全选。2.ABC解析：AI仅能作为辅助工具，不能代替医师问诊，D选项错误，其余三项均符合AI病历管理要求，因此选ABC。3.ABCD解析：以上四类医疗知情同意书都需要患者或授权委托人签字确认，因此全选。4.ABCD解析：以上四项关于主诉的表述全部正确，因此全选。5.ABCD解析：以上四项均为死亡病例讨论记录的必备内容，因此全选。6.ABCD解析：以上四项均为电子病历系统的基本要求，因此全选。7.ABCD解析：以上四类病例均需要按规范开展病例讨论并记录，因此全选。8.ABCD解析：以上四项关于病历修改的要求全部正确，因此全选。9.ABCD解析：以上四项均为现病史的必备组成部分，因此全选。10.ABCD解析：以上四类行为均违反病历书写规范，因此全选。三、判断题答案1.错误解析：进修医师书写的病历必须经本院合法执业医师审核签名后才可生效。2.正确解析：急危重症抢救优先，符合规范可后续补记病历。3.错误解析：纸质病历错字应当用双线划改，不得刮擦涂改掩盖原字迹。4.错误解析：所有AI生成病历都必须经医师审核确认后才可签名。5.错误解析：患者授权他人签字必须签署书面授权委托书，存入病历档案留存。6.正确解析：首次病程记录的核心结构就是病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。7.正确解析：符合转科记录的时限要求。8.错误解析：死亡病例讨论记录应当存入患者病历档案，不得单独留存。9.正确解析：药物过敏史属于核心病史，必须明确记录