项医疗核心制度

十八项医疗关键制度

张家港市鹿苑医院医务科

目录

首诊负责制......................................4

三级医师查房制..................................6

会诊制.........................................5

分级护理制....................................7

值班及交接班制...................................9

疑难病例讨论制..............................11

危重患者急救制.................................12

术前讨论制......................................13

死亡病例讨论制....................................14

查对制............................................15

手术安全核查制....................................16

手术分级管理制....................................18

新技术准入制.....................................19

临床“危急值”汇报制..............................20

医疗机构病历管理规定（2023年版..................23

抗菌药物分级管理制..............................27

临床用血审核制..................................32

医院信息安全管理制................................33

8.首诊医师在处理患者时，尤其是急、危、重症患者时，有组织

有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科

室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年

资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2.查房前要做好充足的准备工作，如病历、影像资料、各项有关

检查汇报及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要汇报病情摘

要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意

见。

3.住院医师查房：

3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患

者要进行系统查房。

3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊

入院患者要立即予以诊治。

3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后日勺患者；

检查辅助检查汇报单，分析检查成果，提出深入检查或治疗意见。

3.4核查当日医嘱执行状况，予以必要的临时医嘱；问询、检查

患者饮食、睡眠及心理状况。

3.5对急、危、重症患者应随时观测病情变化，并及时处理，必

要是要及时请上级医师检查患者。

3.6积极征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意

见，并及时改善。

4.主治医师查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查

看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊

治意见或请上级医师诊治。

4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳W、J患者进行重

点检查与讨论。

4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈说，并仔细检查

病历。

4.4核查医嘱执行状况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整

诊断方案。

4.5认真理解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和

饮食等的意见。

5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，

并对患者日勺诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及

时查房，提出明确的诊治意见；按规定进行教学查房。

5.2重点要处理疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症

患者的诊断和治疗计划。

5.3决定重大手术及特殊诊断措施和方案。

5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士

对诊断护理的意见。

5.5决定患者出院或转院等。

会诊制度

医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外

会诊等。会诊目日勺要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、深入

检查和观测内容H勺意见。

1.急会诊:可以或书面形式告知有关科室，有关科室在接到会

诊告知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签订会诊意见时应注明

时间，并详细到分钟。

2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要M临时举行，原则上

全科人员都要参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病

例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值日勺病例等进行全科

会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由

主管医师汇报病历、诊治状况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论,

到达明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。

3.科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊

断者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单,

明确会诊目的和规定，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科

室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应

在场陪伴，简介病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录,

有明确的诊治意见。

4•全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生

事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊日的和拟邀请的人

员报医疗服务管理部门，由其告知有有关科室人员参与。

会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副

院长或管理部门领导原则上应当参与并作总结归纳，应力争统一明

确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入

病程记录。

5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按

照卫生部有有关规定执行。

6.全院病例点评：选择性地对全院急救、死亡、纠纷等经典病例

进行学术型、回忆性、借鉴性日勺总结、分析和讨论，由副院长主持,

参与人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会组员和有关科

室人员。

分级护理制度

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行

评估而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和

三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄

色、二级护理标识为绿色、三级护理可不没颜色标识。

1,符合如下状况之一，可确定为特级护理：

（1）维持生命，实行急救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行监护、急救日勺

患者；

（3）多种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

特级护理要点：

（1）严密观测患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，精确测量出入量；

（4）根据患者病情，对日勺实行基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位;

（6）实行床旁交接班。

2.符合如下状况之一，可确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时也许发生变化II勺患者；

（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床H勺患者；

（4）自理能力重度依赖出J患者。

一级护理要点：

（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，对时实行基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；

（5）提供护理有关的J健康指导。

3.符合如下状况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测，且自理能力轻

度依赖W、J患者;

(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖日勺患者；

(3)病情稳定或处在康复期，且自理能力中度依赖出J患者。

二级护理要点：

(1)每2小时巡视患者，观测患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，对W、J实行治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，对日勺实行护理措施和安全措施；

(5)提供护理有关的健康指导。

4.符合如下状况之一，可确定为三级护理：

病情稳定或处在康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患

者。

三级护理要点：

(1)每3小时巡视患者，观测患者病情变化：

(2)根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

(3)根据医嘱，对的实行治疗、用药；

(4)对患者提供合适KJ照顾和康复、健康指导。

值班及交接班制度

1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。

2.一线值班人员为获得执业医师资格的住院医师或主治医师。

3.二线值班人员为高年资主治医师（至少主治医师五年以上）或

副主任医师。

4.三是值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。

5.实习医师和进修医师不得单独值班。

6.病区实行24小时值班制：值班医师应准时接班，听取交接班

医师有关值班状况的简介，接受交班医师交办的医疗工作，对急、

危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应将急、危、重患

者U勺病情和所有应处理事项，向接班医师交代清晰，双方进行责任

交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患

者状况向病区医护医护人员汇报，并向主管医师告知疑难重危患者

状况及尚待处理日勺问题。

7.一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得私自离动

工作岗位，碰到需要处理KJ状况时应立即前去诊治。如有急救急

救、会诊等需要离开病区时.，必须向值班护士阐明去向及联络措

施。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯畅通，并保证能及时

抵达指定位置，切实履行职责。

8.值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术

（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊状况值班医师不在病房

时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医

师及时进行处理。

9.值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况

处理，并作好急、危、重症患者病情观测及医疗措施口勺记录。一线

值班人员在诊断活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医生,

二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能处理的困难，应请三

线值班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理H勺特殊问题时，

主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导处理的问题时，应及时

汇报医院总值班或医疗管理部门。

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严

重等均应组织讨论。讨论会有科主任或主任医师（副主任医师）主

持，召集有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊断

方案。

主管医师须事先做好准备，将有关材料整顿完善，写出病历摘要,

做好发言准备。主管医师应做好书面记录，并将讨论成果记录于

疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参与人

员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重患者急救制度

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业危重患者急救技术

规范，并建立定期培训考核制度。

对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者日勺三级医

师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况，由值班医师负责，重

大急救时间应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医

师应根据患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头

（急救时）或书面告知病危并签字。

在急救危重症时，必须严格执行急救规程和预案，保证急救工作

及时、迅速、精确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱规定精

确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在急救过程中要

做到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录的，有

关义务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。

急救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品

必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭

菌、定期检查维修。

术前讨论制度

术前讨论对象：《手术分级管理制度》中二级或以上择期手术

者；NNISH级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计

划再次手术；外院医师来本院参与手术者；也许导致毁容或致残日勺

手术；已经有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除。

术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参与，手

术医师、护士长和责任护士必须参与。

讨论内容包括：诊断及其根据，手术适应症，手术方式、要点及

注意事项，手术也许发生危险、意外、并发症及其防止措施，与否

履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字），术前

准备工作完毕状况及术后注意事项，对于疑难、复杂、重大手术，

病情复杂需要有关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科

室人员会诊，并做好充足的术前准备。讨论状况记入病历。

死亡病例讨论制度

1.死亡病例，一般状况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如,

存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检

汇报发出后1周内进行讨论。

2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和有关的其他科室

人员参与，必要时请医疗管理部门派人参与。

3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及急救通过、死亡原

因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资

医师日勺次序进行（倒序发言）。

4.死亡讨论内容包括诊断、治疗通过、死亡原因、死亡诊断以及

经验教训。

5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日

期、主持人及参与人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结

意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。

查对制度

查对制度规定在操作前、操作中、操作后进行查对：

1.任何诊断行为都要查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊

号）。

2,使用药物、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质

量状况、标签、有效期和批号、使用时间、使用措施及其浓度或数

里.寺1O

3.手术等有创诊断还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事

项贯彻状况。

4•在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对有关

内容。

5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种

类、切片数量等。

6.其他还需要查对口勺内容。

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质W、J手术医师、麻醉医师和手术

室护士三方（如下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和

患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查日勺

工作。

2.本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.

手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查山手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐

项填写《手术安全核查表》。5.实行手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者姓

名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意状况、手术部位与

标识、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建

立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、

体内植入物、影像学资料等内容。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年

龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术

物品准备状况时核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇

报。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手

术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等

内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后

方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血日勺核查：山麻醉医师或手术医师根据状况需要

下达医嘱并做好对应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者

《手术安全核查表》由手术室负责保留一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室日勺负责人是本科室实行手术安全核

查制度W、J第一负责人。

附：张家港市鹿苑医院手术安全核查表

鹿苑医院手术安全核查表

科别：患者姓名：

性别：年龄:

病案号：麻醉方式：手术方式：

术者：手术日期：一

麻醉实行前手术开始前患者离开手术室前

患者姓名、患者姓名、性别、年龄对的：患者姓名、性别、年龄对

性别、年龄对日勺：是口否口日勺：是

口否口

是口否口手术方式确认：是口否口

实际手术方式确认：

手术方式确认：是口否口手术部位与

是口否口

标识确认：

手术部位与

手术用药、输血的核查

标识对的:是□否口

是口否

是口否口

□

手术知情同意：是口否口手术、麻醉风险预警：

手术用物清点对的：

麻醉知情同意：是口否口手术医师陈说：是口否口

麻醉方式确认：是口否口估计手术长间口手术标本确认：

是口否口

麻醉设备安估计失血量口

全检查完毕：皮肤与否完整：

手术关注点口

是口否口

是口否口

其他口多种管路：

皮肤与否完整：是口否口

麻醉医师陈说：中心静脉通路口

术野皮肤准

麻醉关注点口动脉通路口

备对的：

气管插管口

其他□

是口否口

伤口引流口

手术护士陈说：

静脉通道建胃管口

立完毕：物品灭菌合格口

尿管口

是口否口

仪器设备口其他_______□

患者与否有术前术中特殊用药状况口患者去向：

过敏史：

其他口恢复空口

是口否口

与否需要有关影像资料：病房口

抗菌药物皮

是口否口ICU病房口

试成果：

急诊口

有口无口

离院口

术前备血：有口无口

其他：

假体□/体内植入物□/影像学其他：其他：

资料口

其他：

其他：

其他：

手术医师签名：麻醉医师签名：

手术室护士签名：

手术分级管理制度

手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的规定，将手术分

为四级：一级手术：手术过程简朴，手术技术难度低口勺简朴小型手

术；二级手术：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中型

手术；三级手术：有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大

型手术；四级手术：疑难重症及有一定技术难度和较大风险的大型

手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

手术医师分级管理：所有手术医师均依法获得执业医师资格，且

在合法口勺执业地点执业。根据手术医师口勺分级，即住院医师、主治

医师、副主任医师和主任医师。

住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；主治医

师：担当二级手术内术者，在副主任医师日勺协助下，可担当三级手

术日勺术者，四级手术的助手；副主任医师：担当三级手术的术者，

在主任医师的协助下，可担当四级手术日勺术者；主任医师：担当

三、四级手术的术者。

医疗机构诊断分级管理：医疗机构诊断分级管理是提高医疗质量,

保障医疗安全，维护患者合法权益日勺重要措施，但目前我国尚无全

面日勺、系统的医疗机构诊断分级管理体系。2023年卫生部出台了医

疗机构手术分级管理措施，二级医院重点开展二、三级手术。作为

区域性医疗中心日勺二级甲等医院如具有必要的条件（包括场地、人

员、设备等），经省级卫生行政部门同意后，可以开展部分四级手

术。登记有重症医学科诊断科目附二级甲等综合医院，如开展与其

诊断科目相适应H勺四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申

请，经同意后方可开展。

新技术准入制度

1.新技术应按国家有关规定办理有关技术准入手续后方可实行。

2.实行者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，

提供理论根据和详细实行细则、成果及风险预测及对策，科室主任

审阅并签字同意后报送医疗管理部门。

3.医疗管理部门要及时组织有关专家进行论证，提出意见，报副

院长同意后方可开展实行4.新业务、新技术实行过程中由医疗管理

部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，处

理实行过程中发现向某些较大的技术问题。平常管理工作由医疗管

理部门负责。

5.新业务、新技术实行过程中由医疗管理部门负责组织专家进行

阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，处理实行过程中发现H勺某

些较大的技术问题。平常管理工作由医疗管理部门负责。

6.新业务、新技术完毕一定的例数后，科室负责及时总结，并向

医疗管理部门提交总结汇报，医疗管理部门召开有关专家会议，讨

论决定新业务、新技术与否在临床全面召开。7.科室主任应直接参

与新业务、新技术W、J开展，并作好科室新业务、新技术开展出J组织

实行工作，亲密关注新项目实行中也许出现的多种意外状况，积极

妥善处理，作好记录。

临床“危急值”汇报制度

1.“危急值”的定义

“危急值”是指当这种检查或检查成果出现时，表明患者也许正

处在有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查或检查信

息，迅速予以患者有效的干预措施或治疗，就也许挽救患者生命，

否则就有也许出现严重后果，失去最佳急救机会。2.“危急值”汇

报制度H勺目的J：

2.1“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边缘状态日勺

患者采用及口寸、有效的治疗，防止病人意外发生，出现严重后果。

2.2“危急值”汇报制度的制定与实行，能有效增强医技工作人

员的积极性和责任心，提高医技工作人员H勺理论水平，增强医技人

员积极参与临床诊断的服务意识，增进临床、医技科室之间的有效

沟通与合作。

2.3医技科室及时精确口勺检查、检查汇报可为临床医生的诊断和

治疗提供可靠根据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊断

服务。3.“危急值”项目及汇报范围

3.1心电检查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律

失常、心室扑动、颤动、室性心动过速、多源性、RonT型室性早

搏、频发室性早搏并Q-T间期延长、预激综合征伴迅速心室率心房

颤动、心室率＞180bpm的心动过速、III房室传导阻滞、心室率＜40

bpm的心动过缓、不小于2秒的心室停搏。3.2医学影像检查

3.2.1CT检查：严重H勺颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的

急性期、硬膜下/外血肿、脑疝、急性脑积水、颅脑CT扫描诊断为

颅内急性大面积脑梗死（范围到达一种脑叶或全脑干范围或以上），

脑出血或脑梗塞复查CT,出血或梗塞程度加重，与近期片对比超

过15%以上、腹腔脏器破裂、急性肠梗阻、脏器穿孔、急性阑尾

炎、急性出血坏死性胰腺炎、液、气胸，尤其是张力性气胸、CT疑

有动脉瘤'肺动脉栓塞者。

3.2.2超声检查：急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑

似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血H勺危重病人，急性胆囊炎

考虑胆囊化脓并急性穿孔H勺患者，考虑急性坏死性胰腺炎，怀疑宫

外孕破裂并腹腔内出血，大量心包积液合并心包填塞，超声检查发

现患者有动脉瘤，急性动静脉血栓形成。3.2.3X光检查

气管、支气管异物，液、气胸，尤其是张力性气胸，肺栓塞、肺

梗死，食道异物，消化道穿孔、急性肠梗阻或肠梗阻程度较前明显

加重者，急性腹痛患者有其他异常X线发现。3.2.4内镜检查

食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/

或活动性出血，胃血管畸形、

消化性溃疡引起消化道出血，巨大、深在溃疡（引起穿孔、出

血），上消化道异物（引起穿孔、出血）。

3.2.5检查“危急值”汇报项目和警戒值

4.“危急值”汇报程序

4.1门诊病人“危急值”汇报程序医技人员发现门诊患者检查或

检查出现“危急值”状况，应及时告知急诊科护士站，护士及时登

记并告知医生和病员服务站，由病员服务站协助医生及时告知病人

或家眷取汇报，医生在采用有关治疗措施前，应结合临床状况，并

向上级医生或科主任汇报，必要时与有关人员一起确认标本采用、

送检等环节与否正常，以确定与否要重新复检。若门诊医生一时无

法告知病人时，应及时向急诊科、医务科汇报，白天8小时工作时

间外向总值班汇报。必要时保卫科应协助寻找该病人，并负责跟踪

贯彻，做好对应记录。医生须将诊治措施汜录在门诊病历中。

4.2住院病人“危急值”汇报程序

4.2.1医技人员发现住院病人“危急值”状况时，检查（验）者

首先要确认检查仪器、设备和检查过程与否正常，核查标本与否有

错，操作与否对的，仪器传播与否有误，在确认临床及检查（验）

过程各环节无异常的状况下，才可以将检查（验）成果发出，立即

告知病区护士站“危急值”成果，病区接者及时汇报值班医生

及本科室负责人，并做好“危急值”详细登记。

4.2.2临床医生和护士在接到“危急值”汇报后，假如认为

该成果与患者的临床病情不相符或标本日勺采集有问题时，应重新留

取标本送检。成果超过许可范围内，检查（验）科室应重新向临床

科室汇报“危急值”，并在汇报单上注明“己复查”。并及时将汇

报临床科室。管床医生或值班医生接汇报后，应立即汇报上级医生

或科主任，并结合临床状况采用对应措施。

4.2.3值班医生或主管医生需4-6小时内在病程中记录接受到的

“危急值”汇报成果和诊治措施。护士站医者负责跟踪贯彻并做

好对应记录。

4.3体检科室“危急值”汇报程序

医技科室检出“危急值”后，立即打向体检科室有关人员或

主任汇报。体检科室接到“危急值”汇报后，需立即告知病人速来

医院接受紧急诊治，并协助病人联络合适日勺医生，医生在理解状况

后应先行予以该病人必要日勺诊治。体检科室负责跟踪贯彻并做好对

应记录。医护人员接到患者的“危急值”成果告知时，必须进

行复述确认后方可提供应医生使用。

4.4登记管理

“危急值”汇报与接受均遵照“谁汇报（接受），谁记录”原

则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”汇报

登记本，对“危急值”处理日勺过程和有关信息做详细记录。

5.规定

凡有关科室每月对本制度贯彻状况进行检查、总结，有持续改善

措施。职能部门定期督导、检查、总结、反馈。

医疗机构病历管理规定（2023年版）

1.总则

1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患

双方日勺合法权益，制定本规定。

1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成日勺文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病

历归档后来形成病案。

1.3本规定合用于各级各类医疗机构对病历的管理。

1.4按照病历记录形式不一样，可辨别为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或

者配置专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建

立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病

历的质量管理。

1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，严禁以非医

疗、教学、研究目内泄露患者日勺病历资料。

2.病历的建立

2.1医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同

一患者建立唯一日勺标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将

病历标识号码与患者身份证明编号有关联，使用标识号码和身份证

明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页

码或者电子页码。

2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基

本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规

范（试行）》规定书写病历。

2.3住院病历应当按照如下次序排序：体温单、医嘱单、入院记

录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术

前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术

记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理

记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特

殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助

检查汇报单、医学影像检查资料。病案应当按照如下次序装订保留:

住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意

书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清

点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记

录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论汜录、输血治疗知情同意

书、特殊检查

（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资

料、辅助检查汇报单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重

（病危）患者护理记录。

3.病历日勺保管

3.1门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门

（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历出J,经患者或

者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保

管。住院病历由医疗机构负责保管。

3.2门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检查成果

及时交由患者保管。

3.3门（急）诊病历由医疗机构保管日勺，医疗机构应当在收到检查

检查成果后24小时内，将检查检查成果归入或者录入门（急）诊病历,

并在每次诊断活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

3.4条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活

动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专

门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检查成

果和有关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住

院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保留、管理。

3.5条医疗机构应当严格病历管埋，任何人不得随意涂改病历，

严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4.病历时借阅与复制

4.1除为患者提供诊断服务的医务人员，以及经卫生计生行政部

门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理

的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得私自查阅患者病历。

4.2其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历

时，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理对应手续后

方可查阅、借阅。查阅后应当立即偿还，借阅病历应当在3个工作

日内偿还。查阅日勺病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

4.3医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的

申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定继承人或者其代理人。

4.4医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病

历资料出J申请。受理申请时，应当规定申请人提供有关证明材料，

并对申请材料的形式进行审核。

4.4.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

4.4.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效

身份证明，以及代理人与患者代理关系H勺法定证明材料和授权委托

书；

4.4.3申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证

明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人

关系的法定证明材料；

4.4.4申请人为死亡患者法定继承人代理人的J,应当提供患者死

亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患

者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关

系日勺法定证明材料及授权委托书。

4.5医疗机构可认为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的

体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意

书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记

录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理汇

报、检查汇报等辅助检查汇报单、医学影像检查资料等病历资料。

4.6公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技

术鉴定日勺部门，因办理案件、依法实行专业技术鉴定、医疗保险审

核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资

料规定日勺，经办人员提供如下证明材料后，医疗机构可以根据需要

提供患者部分或所有病历：

4.6.1该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定

部门出具口勺调取病历口勺法定证明；

4.6.2经办人本人有效身份证明;

4.6.3经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、

保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险

审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定口勺，还应当提

供保险协议复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患

者死亡日勺，应当提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或者其

代理人同意的法定证明材料。协议或者法律另有规定日勺除外。第

4.7按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》规

定，病历尚未完毕，申请人规定复制病历时，可以对已完毕病历先

行复制，在医务人员按照规定完毕病历后，再对新完毕部分进行复

制。

4.8医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专

（兼）职人员告知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定期间内

将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场日勺状况下复

制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医

疗机构证明印记。

4.9医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

5.病历日勺封存与启封

5.1依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、

患者或者其代理人在场的状况下，对病历共同进行确认，签封病历

复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其

代理人共同实行病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实行

病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的状况下，对病历进行

确认，由公证机构签封病历复制件。5.2医疗机构负责封存病历复

制件的保管。

5.3条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写

基本规范》和《中医病历书写基本规范》规定，病历尚未完毕，需

要封存病历时，可以对已完毕病历先行封存，当医师按照规定完毕

病历后，再对新完毕部分进行封存。5.4启动封存病历应当在签封

各方在场口勺状况下实行。6.病历欢|保留

6.1医疗机构可以采用符合档案管理规定的缩微技术等对纸质病

历进行处理后保留。6.2fl（急）诊病历由医疗机构保管的，保留

时间自患者最终一次就诊之日起不少于23年；住院病历保留时间自

患者最终一次住院出院之日起不少于30年。

6.3医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构

继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行

政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理

部门指定的机构按照规定妥善保管。7.附则

7.1本规定由国家卫生计生委负责解释。

7.2本规定自2023年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药

管理局于2023年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发(202

3)193号)同步废止。

抗菌药物分级管理制度

为深入加强我院抗菌药物临床应用管理，贯彻抗菌药物临床应用

管理，增进抗菌药合使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安

全，根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理措施》（卫生部令第8

4号）和《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2023年

版）》特制定我院抗菌药物分级管理制度。

一、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将

抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低规定。各科室可根据本

科室详细状况将“非限制使用级”品种提高为“限制使用级”，或

将“限制使用级”品种提高为“特殊使用级”以加强管理，但不得

下调抗菌药物管理级别。

三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、

考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。

（一）我院按如下原则授予抗菌药物使用权限：各级医师均具有

非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术职称医师具

有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业技术职称医师具

有特殊使用级抗菌药物处方资格；无副高以上专业技术职务任职资

格医师H勺科室由科室主任开具处方或医嘱。

（二）医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知

识和规范化管理培训和考核，合格者方可获得对应的处方和调配权

限。

（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物

不得在门诊使用。住院病人使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握

用药指征，经抗菌药物管理工作组指定日勺专业技术人员会诊同意后,

由具有对应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由

具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学

科、微生物检查科、药学部门等具有高级专'业技术职务任职资格日勺

医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床

药师担任。

（四）因急救生命垂危的患者等紧急状况，医师可以越级使用抗

菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录取药指征，并应当于24

小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、使用《目录》以外

的抗菌药物品种，应当有充足口勺循证医学证据，使用前应当按抗菌

药物品规填写《重庆市医疗机构抗菌药物临床应用立案表》，并报

药剂科，由药剂科向卫计委申报。

附件1:2023年30种抗感染药物目录

附件2:医疗机构抗菌药物临床应用立案表

临床用血审核制度

为加强临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、

《医疗机构临床用血管理措施》及《临床输血技术规范》等国家法

律法规，结合我院实际状况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，防止挥霍，杜绝不必要

欧I输血。

二、临床医师和输血科医技人员应严格掌握临床输血适应症，对

的应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体

输血等。

三、血液科负责临床用血的技术指导和技术实行，保证贮血、配

血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主

治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备

血。

五、假如因病情需要，输血量一次超过2023毫升时要履行报批

手续，经治医师必须填写《临床输血审批单》，并经科主任签名同

意后，报医务科同意，紧急状况下可先报医务科，事后补办手续,

审批单必须由输血科留存立案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家眷阐明输同种异体

血的不良反应和经血传播疾病口勺也许性，征得患者或家眷的同意，

并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无

家眷签字得无自主意识患者得紧急输血，应报医务科同意立案并记

入病历。

七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血得双方

必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血

型、血液有效期及配血试验成果，以及保留血得外观等，精确无误

时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项

内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可

输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓

名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配

血汇报相符合，再次查对血液后，用符合原则得输血器进行输血。

九、输血过程种应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，

并严密观测受血者有无输血不良反应，如出现异常状况应及时处理,

告知输血科值班人员，并查找原因，做好记录。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即告知输血科，并

逐项填写输血不良反应回报单，并返还输血科保留。输血科每月记

录上报医务科立案。

医院信息安全管理制度

为加强我院计算机和网络的稳定，充足发挥医院计算机设备及网

络的工作效率，保障医院计算机和网络H勺安全运行，特制定本管理

规定。详细内容如下：

第一章计算机安全管理

L医院计算机操作人员必须按照计算机对的口勺使用措施操作计算

机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2.未经许可，不得私自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则告知

网络管理技术人员进行。

3.计算机H勺软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。

4.计算机U勺