淋证（尿路感染）中医诊疗指南

淋证（尿路感染）中医诊疗指南一、范围本指南规定了淋证（尿路感染）的术语定义、诊断、辨证分型、治疗、预防调护要点，适用于18周岁以上成人淋证（尿路感染）的中医诊断与治疗，包含急性单纯性膀胱炎、急性单纯性肾盂肾炎、复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染等临床常见类型，可供中医内科、泌尿外科、全科医师临床参考使用。二、术语和定义（一）中医淋证定义淋证是因外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病，导致湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，临床以小便频数短涩、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主要临床表现的一类病证，根据临床表现可对应西医学尿路感染。根据证候特征可分为六淋：热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋，本指南主要针对对应尿路感染的热淋、血淋、气淋、劳淋四类证型进行规范。（二）西医学尿路感染定义尿路感染是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，按感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；按发作频次可分为初发感染和反复发作性尿路感染（半年发作≥2次或1年发作≥3次）；按功能解剖异常可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染（合并尿路结石、梗阻、畸形、肾功能不全、免疫抑制状态或妊娠等）。我国尿路感染发病率约为1.2%，占院内感染的9.5%~13.8%，女性发病率显著高于男性，约50%~60%的成年女性一生中至少发生1次尿路感染，绝经后女性尿路感染患病率可达15%~20%，反复发作性尿路感染占女性尿路感染的20%~30%。三、诊断（一）中医诊断1.临床表现主症：小便频数，每日排尿次数>8次，每次尿量<200ml，短涩刺痛，淋沥不畅，小腹拘急或胀痛引痛。兼症：可伴恶寒发热、腰痛、恶心呕吐、口苦口干、神疲乏力、腰膝酸软、尿血、尿液浑浊等。2.发病特点急性起病者可突然发作，慢性病程者常反复发作，遇劳、外感、情志刺激后加重，育龄期、绝经后女性，以及存在尿路结构异常、糖尿病、免疫功能低下者为高发人群。3.证候鉴别淋证与癃闭：癃闭以排尿困难、全日尿量减少甚至点滴不通为主要表现，无尿道疼痛，与淋证的尿频尿痛、每日尿量基本正常可鉴别。血淋与尿血：两者均可见小便出血，尿色红赤，血淋伴小便淋沥涩痛，尿血无疼痛滞涩感，据此鉴别。热淋与膏淋：热淋以小便灼热刺痛为主要表现，膏淋以小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂为特征，可结合表现鉴别。（二）西医诊断1.诊断标准参照《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》尿路感染诊断标准：清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10⁵CFU/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养阳性；对于女性患者，若伴有典型尿路感染症状，清洁中段尿菌落计数≥10²CFU/ml也可诊断。尿常规检查提示白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性，镜下白细胞计数≥5个/高倍视野（HP）可作为初步筛查依据。2.分型诊断急性单纯性膀胱炎：仅累及膀胱，临床表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适，一般无明显全身感染症状，体温多正常或轻度升高。急性单纯性肾盂肾炎：累及肾脏肾盂，除下尿路症状外，常伴腰痛、肋脊点压痛/叩击痛、发热（体温≥38℃）、寒战、恶心呕吐等全身症状。复杂性尿路感染：合并尿路结构/功能异常（如结石、梗阻、肾囊肿、多囊肾、留置尿管、神经源性膀胱等），或存在基础疾病（糖尿病、慢性肾功能不全、免疫抑制治疗、妊娠等），临床表现轻重不一，可从无症状菌尿到严重脓毒症。反复发作性尿路感染：符合尿路感染诊断，半年内发作≥2次或1年内发作≥3次。四、辨证论治（一）辨证要点1.首辨六淋类别：热淋表现为小便灼热刺痛，发病急骤，常伴发热；血淋表现为尿血鲜红或淡红，淋涩疼痛；气淋表现为小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，淋沥不尽，遇情志不舒加重；劳淋表现为小便淋沥不已，时作时止，遇劳即发，病程缠绵。2.次辨虚实：初起多实，以湿热蕴结、气滞不利为主，病程日久多虚，可见脾肾亏虚、阴虚内热，虚实夹杂者临床多见。据统计，尿路感染初发者实证占比约72.3%，反复发作患者虚证及虚实夹杂占比约81.5%。（二）治疗原则实则清利，虚则补益，为淋证基本治疗原则。实证以清热利湿、凉血止血、理气通淋为主；虚证以健脾益肾、滋阴清热为主；虚实夹杂者，需通补兼施，兼顾主次。注意：淋证治疗忌大汗，忌过度峻利逐水，以免伤阴耗气；忌温补涩滞，以免闭门留寇。（三）分证论治1.湿热蕴结证（热淋）证候：小便频数短涩，灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或伴恶寒发热、口苦、恶心呕吐、腰痛拒按，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机分析：湿热毒邪蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，故见小便频涩、灼热刺痛；湿热熏蒸，胆气上逆则口苦，邪正相争则恶寒发热，湿热阻遏气机则少腹拘急胀痛，湿热蕴结腰背则腰痛拒按。治法：清热利湿通淋。代表方剂：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。组方：瞿麦15g，萹蓄15g，车前子包煎20g，滑石包煎30g，栀子12g，大黄后下9g，木通6g，甘草梢6g，炒山银花15g，蒲公英20g，萆薢12g。加减：若伴寒热往来、恶心呕吐者，加柴胡12g、黄芩12g以和解少阳；若便秘腹胀甚者，大黄加至12g，加枳实12g以通腑泄热；若伴血尿者，加小蓟30g、生蒲黄包煎10g、白茅根30g以凉血止血；若湿热蕴结三焦，热毒炽盛，高热不退、烦渴，加生石膏先煎30g、知母12g、连翘15g以清热解毒。常用中成药：三金片，口服，一次3片，一日3~4次，功效清热解毒、利湿通淋，用于下焦湿热所致的热淋；八正颗粒，口服，一次1袋，一日3次，功效清热、利尿、通淋，用于湿热下注所致的淋证。2.血热妄行证（血淋·实证）证候：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。病机分析：湿热下注膀胱，热盛迫血妄行，血溢脉外，故见尿血鲜红；瘀血阻滞尿道，不通则痛，故见刺痛夹块、满急疼痛；热扰心神故心烦。治法：清热通淋，凉血止血。代表方剂：小蓟饮子（《重订严氏济生方》）加减。组方：生地黄20g，小蓟30g，滑石包煎30g，木通6g，蒲黄包煎10g，藕节15g，当归12g，栀子12g，竹叶10g，甘草6g，白茅根30g，地榆炭15g。加减：若血瘀明显，尿痛甚者，加桃仁10g、红花10g、川牛膝12g以化瘀止痛；若热盛伤阴，口干舌燥者，加玄参15g、麦冬15g以养阴清热；若兼夹结石者，加金钱草30g、海金沙包煎15g以排石通淋。常用中成药：血尿安胶囊，口服，一次4粒，一日3次，功效清热利湿、凉血止血，用于湿热蕴结所致的血淋。3.阴虚火旺证（血淋·虚证）证候：尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。病机分析：淋证日久，耗伤阴液，阴虚火旺，虚火灼伤血络，故见尿血；正气亏虚，湿热已减，故涩痛不显；阴精亏虚，腰膝失养故腰膝酸软，阴虚内热故五心烦热、口干咽燥。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方剂：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医方集解》）加减。组方：知母12g，黄柏10g，熟地黄15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，泽泻12g，丹皮12g，女贞子15g，墨旱莲15g，旱莲草15g，仙鹤草30g。加减：若尿血不止者，加阿胶烊化9g、生黄芪30g以益气养血止血；若腰膝酸软甚者，加桑寄生15g、川续断15g以补肝肾强腰膝；若潮热盗汗明显者，加地骨皮12g、银柴胡10g以清虚热。常用中成药：知柏地黄丸，口服，一次8丸（浓缩丸），一日3次，功效滋阴降火，用于阴虚火旺所致的虚热出血。4.肝郁气滞证（气淋·实证）证候：小便涩痛，淋沥不畅，少腹胀满疼痛，情志抑郁或心烦易怒，胁肋胀痛，舌苔薄白，脉弦。发病常与情志刺激相关。病机分析：情志不遂，肝气郁结，气机失于疏泄，膀胱气化不利，故见小便涩痛、淋沥不畅；肝经走胁肋绕少腹，气滞不通故少腹胀满、胁肋胀痛。据流行病学调查，反复发作性尿路感染患者中，肝郁气滞证占比约31.2%，女性患者显著高于男性。治法：疏肝理气，通淋利尿。代表方剂：沉香散（《金匮翼》）加减。组方：沉香磨冲3g，石韦15g，滑石包煎20g，当归12g，陈皮9g，白芍15g，冬葵子15g，王不留行12g，乌药12g，柴胡12g，炙甘草6g。加减：若气滞较甚，少腹胀痛明显者，加香附12g、青皮9g、川楝子9g以理气止痛；若气郁化火，口苦咽干、舌红苔黄者，加丹皮12g、栀子12g、黄芩12g以清肝泻火；若气滞血瘀，小便淋漓不止，舌暗者，加红花10g、赤芍12g、桃仁10g以活血化瘀。常用中成药：逍遥丸，口服，一次8丸（浓缩丸），一日3次，功效疏肝健脾、理气通淋，用于肝郁脾虚所致的气淋。5.中气不足证（气淋·虚证）证候：少腹坠胀，尿有余沥，排尿不畅，面色少华，神疲乏力，气短懒言，舌淡，苔薄白，脉细弱。病机分析：淋证日久，耗伤中气，气虚下陷，气化无力，故见少腹坠胀、尿有余沥；中气不足，气血生化乏源，故见面色少华、神疲乏力。治法：补中益气，升阳举陷。代表方剂：补中益气汤（《脾胃论》）加减。组方：黄芪30g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，当归12g，陈皮9g，升麻6g，柴胡6g，茯苓15g，车前子包煎15g。加减：若兼血虚，头晕心悸者，加熟地15g、阿胶烊化9g以养血；若气虚及阳，畏寒肢冷者，加肉桂3g、炮姜6g以温阳散寒；若纳差食少者，加砂仁后下6g、焦山楂12g以开胃消食。常用中成药：补中益气丸，口服，一次8丸（浓缩丸），一日3次，功效补中益气、升阳举陷，用于中气不足所致的气淋虚证。6.脾肾亏虚证（劳淋）证候：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌淡，脉细弱。若偏肾阳虚者，可伴畏寒肢冷，面色㿠白，脉沉细；偏肾阴虚者，可伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。病机分析：淋证日久，久病伤正，脾肾两虚，正气不足，无力祛邪，故淋沥不已、遇劳即发；脾肾亏虚，腰膝失养，故腰膝酸软、神疲乏力。劳淋占反复发作性尿路感染的45.6%，是临床最常见的慢性淋证证型。治法：健脾益肾。代表方剂：无比山药丸（《太平惠民和剂局方》）加减。组方：山药15g，茯苓15g，泽泻12g，熟地15g，山萸肉12g，巴戟天12g，菟丝子15g，杜仲15g，牛膝12g，五味子6g，肉苁蓉12g，赤石脂10g，党参15g，黄芪30g。加减：若脾阳虚甚，少腹冷痛、便溏者，加干姜9g、炮附子先煎6g以温脾散寒；若肾阳虚甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜15g、淫羊藿12g以温补肾阳；若肾阴虚甚，五心烦热、舌红少苔者，去巴戟天、肉苁蓉，加知母12g、黄柏10g、女贞子15g以滋阴降火；若气虚下陷，少腹坠胀者，合补中益气汤升阳举陷；若兼湿热留恋，小便灼热、苔黄腻者，加蒲公英20g、滑石包煎20g、黄柏10g以清化湿热。常用中成药：无比山药丸，口服，一次9g，一日2次，功效健脾补肾，用于脾肾两虚所致的劳淋；补中益气丸，口服，一次8丸（浓缩丸），一日3次，适合脾肾气虚、中气下陷者。7.膏淋（湿热下注证）对应尿路感染合并乳糜尿或脓尿，证候：小便浑浊，色米泔水或滑腻如膏脂，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，分清泄浊，代表方程氏萆薢分清饮（《医学心悟》）加减：萆薢20g，石菖蒲10g，黄柏10g，车前子包煎15g，白术12g，茯苓15g，莲子心6g，丹参15g，泽泻12g，乌药10g。五、其他疗法（一）外治法1.中药坐浴：适用于下尿路感染，症见尿道刺痛、会阴部不适者。组方：苦参30g，黄柏20g，蛇床子20g，蒲公英30g，金银花20g，艾叶15g。水煎取汁1500ml，待温度降至38~40℃，坐浴15~20分钟，每日1次，经期停用，孕妇慎用。临床研究显示，中药坐浴联合口服药治疗下尿路感染，总有效率较单纯口服药提高15%~20%。2.穴位贴敷：取穴：关元、中极、肾俞、膀胱俞。药物：黄柏、栀子、王不留行按2:2:1比例研细末，用凡士林调成糊状，每穴取5g药物敷贴，胶布固定，每次保留4~6小时，每日1次，5天为1疗程，皮肤过敏者停用。3.保留灌肠：适用于急性肾盂肾炎伴高热、恶心呕吐，不能口服药物者。组方：大黄10g，黄柏20g，蒲公英30g，丹皮15g，白花蛇舌草30g。水煎取汁200ml，温度37~39℃，保留灌肠，每日1次，便溏者大黄减量至6g。（二）针灸疗法1.体针：主穴选中极、膀胱俞、阴陵泉、三阴交，实证用泻法，虚证用补法，可配合灸法。热淋加委中、行间；血淋加血海、太冲；气淋加肝俞、太冲；劳淋加脾俞、肾俞、足三里。每日1次，留针20~30分钟，7天为1疗程。Meta分析显示，针灸联合药物治疗反复发作性尿路感染，远期复发率可降低22%左右。2.艾灸：适用于劳淋、气淋虚证，取穴：气海、关元、足三里、肾俞，用艾条温和灸，每穴灸10~15分钟，每日1次，10天为1疗程，空腹、过饱、极度疲劳者慎用。3.耳针：取穴：膀胱、肾、尿道、内分泌、神门，用王不留行籽贴压，每日自行按压3~5次，每次每穴按压1分钟，双耳交替，每3天更换1次。（三）单方验方1.车前草50g，蒲公英30g，水煎代茶饮，每日1剂，适用于初发热淋，症状较轻者，可有效缓解尿频尿急症状。2.滑石30g，生甘草6g，研细末混匀，每次取6g，沸水冲服，每日2次，适用于湿热下注型热淋。3.玉米须50g，车前子20g包煎，水煎服，每日1剂，适用于淋证小便不利者。4.黄芪30g，杜仲15g，水煎服，隔日1剂，适用于劳淋脾肾亏虚者，作为缓解期巩固用药，可降低复发率。六、西医参考治疗1.抗菌药物治疗：根据尿细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗菌药物，急性单纯性膀胱炎可采用短程疗法，疗程3~7天；急性肾盂肾炎疗程一般10~14天；反复发作性尿路感染可采用低剂量抑菌疗法，疗程6~12个月；复杂性尿路感染需同时处理基础疾病（如解除尿路梗阻、结石等）。2.对症处理：多饮水，每日饮水量≥2000ml，增加尿量以冲洗尿路；高热者予物理降温或药物退热；尿痛明显者可予碳酸氢钠碱化尿液缓解症状。七、预防调护1.生活调护：保持外阴清洁，女性月经期、妊娠期、产后更需注意，每日用温水清洁外阴，避免不洁性生活，性生活后及时排尿冲洗尿道；避免憋尿，每2~3小时排尿1次；避免久坐，适当运动，增强体质；反复发作患者注意规律作息，避免过度劳累，保持情绪舒畅，避免长期精神紧张，研究显示长期焦虑