慢性便秘基层诊疗指南2019

慢性便秘基层诊疗指南2019一、定义与分类慢性便秘是指排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难，病程超过6个月的功能性肠病。排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。我国成人慢性便秘患病率为4%~6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。根据病因，慢性便秘可分为原发性便秘和继发性便秘：1.原发性便秘（功能性便秘）：占慢性便秘的50%以上，根据病理生理机制分为4型：①慢传输型便秘：结肠传输时间延长，结肠收缩活动减弱，粪便推进减慢；②排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）：排便时盆底肌不协调收缩或直肠推进力不足，导致出口排出障碍；③混合型便秘：同时存在结肠传输减慢和排便出口障碍；④正常传输型便秘：结肠传输时间正常，多与直肠内脏敏感增高有关，常伴发肠易激综合征。2.继发性便秘：由明确病因导致的便秘，常见病因包括：①器质性疾病：结直肠肿瘤、肛裂、痔疮、炎症性肠病、直肠脱垂、疝、神经系统疾病（脑卒中、帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤）、内分泌代谢疾病（糖尿病、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症、高钙血症）、结缔组织病（硬皮病、系统性红斑狼疮）等；②药物因素：阿片类镇痛药、抗胆碱能药物、抗抑郁药、抗组胺药、钙通道阻滞剂、利尿剂、非甾体类抗炎药、抗精神病药等；③生活方式因素：低纤维饮食、水分摄入不足、久坐不动、排便习惯不良（抑制便意、如厕时间过长）等。二、诊断流程与评估基层医疗机构是慢性便秘诊断的首诊场所，诊断需按照病史采集→体格检查→辅助检查→分级诊断的流程开展，避免过度检查。（一）病史采集1.排便相关症状：详细记录排便频率、粪便性状（采用布里斯托粪便性状分类法，Ⅰ型为分离的硬团，Ⅱ型为团块状，Ⅲ型为裂纹样香肠，Ⅳ型为柔软香肠，Ⅴ型为软团块，Ⅵ型为糊状便，Ⅶ型为水样便，Ⅰ~Ⅱ型提示便秘）、排便费力程度、排便时间、是否需要手法辅助（手指协助排便、盆底按压）、有无排便不尽感。2.病史：询问有无消化道器质性疾病史、手术史、神经系统/内分泌系统疾病史、精神病史，女性需询问月经生育史、孕产史，了解有无盆腔手术史。3.用药史：逐一询问近3个月是否服用可导致便秘的药物，明确药物与便秘发生的时间关联。4.生活方式与心理状况：询问饮食结构（膳食纤维摄入量、每日饮水量）、活动量、排便习惯，评估有无焦虑、抑郁等精神心理异常，了解便秘对生活质量的影响。（二）体格检查1.一般检查：测量生命体征、体重，观察有无腹部膨隆、肠型，听诊肠鸣音，触诊腹部有无压痛、包块，左下腹可触及粪块者提示存在粪便潴留。2.肛门直肠指检：是基层必须开展的检查，可了解有无肛门直肠肿物、痔疮、肛裂，评估肛门括约肌张力、排便时盆底肌收缩协调性，明确是否存在直肠脱垂、直肠前突，还可直接观察指套有无血染，对排除直肠器质性病变具有重要价值。检查要求：患者取左侧卧位，放松肛门，检查者佩戴手套涂抹石蜡油缓慢置入，先评估静息状态下肛门括约肌张力，再嘱患者用力排便，观察肛门括约肌是否反常收缩（正常排便时肛门括约肌松弛，反常收缩提示排便障碍），同时感受直肠前壁是否有囊状突起（提示直肠前突），检查后观察指套颜色。（三）辅助检查1.常规检查：①粪常规+隐血试验：是排除肠道器质性病变的基础筛查，简便易行，基层常规开展；②血常规：了解有无贫血，消化道肿瘤、慢性失血可导致贫血；③血生化：检测血糖、甲状腺功能，排除糖尿病、甲状腺功能减退症等内分泌病因；④肿瘤标志物：对年龄超过40岁、有报警症状者建议检测癌胚抗原（CEA）、CA19-9等，辅助筛查结直肠癌。2.结肠镜检查：慢性便秘患者若存在以下报警症状，建议转诊上级医院行结肠镜检查：年龄≥40岁，新近出现便秘或便秘症状进行性加重；有结直肠息肉史、结直肠癌家族史；粪隐血试验阳性、贫血、体重下降、腹痛、腹部包块、便血。无报警症状的年轻患者可先经验性治疗，无效再进一步检查。3.结肠传输试验：是评估慢传输型便秘的核心检查，基层可开展简化版检查：患者吞服不透X线的标记物，24小时、48小时、72小时拍摄腹部平片，若72小时结肠内残留标记物超过20%，提示结肠传输减慢。该检查安全、费用低，适合基层应用。4.肛门直肠测压：可评估肛门直肠功能，明确是否存在排便障碍型便秘，若基层无法开展，对疑似病例可转诊上级医院完成。（四）报警征象识别出现以下任何一项，提示存在器质性疾病可能，需尽快转诊明确诊断：①年龄≥40岁，初次发生便秘；②便秘症状较前明显加重、规律改变；③粪隐血试验阳性；④粪便隐血试验阴性但存在不明原因贫血、体重下降；⑤有结直肠癌、炎症性肠病家族史；⑥腹部触及包块、直肠指检触及肿物；⑦出现脓血便、排便习惯改变伴腹痛。三、治疗原则慢性便秘的治疗目标是：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能，提高生活质量。治疗原则为：先调整生活方式，再药物治疗，针对继发性便秘首先去除病因，功能性便秘根据分型选择个体化治疗方案，严格掌握手术指征。（一）生活方式调整生活方式调整是所有慢性便秘治疗的基础，需向患者充分宣教，长期坚持：1.调整饮食：推荐每日摄入膳食纤维25~35g，每日饮水量1.5~2.0L。膳食纤维可增加粪便体积、促进肠道蠕动，可溶性纤维（燕麦、魔芋、香蕉、果胶）效果优于不溶性纤维。避免过度进食辛辣、精细加工食物。2.建立良好排便习惯：指导患者晨起空腹或餐后2小时内尝试排便，此时结肠活动最为活跃，晨起起立反射、胃结肠反射可促进结肠蠕动。排便时集中注意力，避免玩手机、阅读，缩短如厕时间（每次排便不超过10分钟），不要抑制便意。3.适度运动：鼓励患者每周进行至少150分钟中等强度运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳，久坐卧床者可每日进行2~3次腹部按摩（顺时针方向，每次10~15分钟），促进肠道蠕动。4.心理调整：合并焦虑抑郁的患者需进行心理疏导，必要时配合抗焦虑抑郁药物治疗，改善精神状态可缓解便秘症状。（二）药物治疗根据便秘的严重程度、类型选择药物，优先选择不良反应少、依赖性小的药物，避免长期使用刺激性泻药。临床常用药物分类如下：1.容积性泻药（膨松药）：通过滞留粪便水分，增加粪便体积，发挥通便作用，主要用于轻度便秘，尤其适合膳食纤维摄入不足的患者。代表药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸。用法：聚卡波非钙1.0g，每日3次，餐后服用；欧车前5.0~10.0g，每日1~2次。不良反应：偶有腹胀，需补充足够水分，避免发生肠梗阻，肠梗阻患者禁用。2.渗透性泻药：在肠道内形成高渗环境，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适用于慢传输型便秘、排便障碍型便秘，不良反应轻微，是目前临床首选的轻中度便秘治疗药物。代表药物：聚乙二醇4000、乳果糖、硫酸镁。聚乙二醇4000：不被肠道吸收，不影响肠道菌群，安全性高，可长期使用，用法：10g，每日2次，冲服；乳果糖：在结肠被分解为乳酸和醋酸，酸化肠道，促进益生菌生长，还可降低血氨，适合合并肝性脑病的便秘患者，用法：10~30ml，每日2次，起始剂量可稍大，维持剂量根据排便调整，不良反应为部分患者初期会出现腹胀，数天后可缓解；硫酸镁：导泻作用强，主要用于肠道准备，不适合长期使用，肾功能不全患者慎用。3.刺激性泻药：作用于肠神经系统，促进肠道蠕动和黏膜分泌，起效快，代表药物：比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（大黄、番泻叶、芦荟）。这类药物长期使用可导致结肠黑变病，损伤肠神经系统，加重便秘，因此仅建议短期（连续使用不超过7天）间断使用，禁止长期滥用。酚酞因存在致癌风险，已退出我国市场。4.促动力药：作用于肠道平滑肌神经受体，促进结肠蠕动，适用于慢传输型便秘，尤其对结肠传输减慢的老年患者效果较好。代表药物：莫沙必利、普芦卡必利。普芦卡必利是高选择性5-羟色胺4受体激动剂，对难治性慢传输型便秘效果良好，用法：2mg，每日1次，晨起服用，不良反应轻微，偶有恶心、头痛，可耐受。5.促分泌药：刺激肠液分泌，促进排便，代表药物：利那洛肽，适用于伴腹痛的便秘型肠易激综合征合并慢性便秘，用法：100μg，每日1次，早餐前30分钟服用，国内已获批用于成人慢性便秘。6.润滑剂泻药：润滑肠壁、软化粪便，适合老年体弱、合并高血压、前列腺肥大的患者，尤其适合粪便干结、粪块嵌顿的临时用药。代表药物：甘油、石蜡油、开塞露。开塞露（甘油灌肠剂）直肠给药，每次1支，使用时需保留数分钟后再排便，长期使用会降低直肠排便反射敏感性，加重便秘，因此不建议长期连续使用。7.微生态制剂：可调节肠道菌群，改善肠道微环境，对便秘伴腹胀、肠道菌群失调的患者有辅助作用，常用药物：双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、地衣芽孢杆菌等，可作为辅助用药联合使用。8.中药与针灸：中医药在慢性便秘治疗中有一定优势，需辨证论治：热秘选用麻子仁丸，气秘选用六磨汤，冷秘选用温脾汤，气虚秘选用黄芪汤，血虚秘选用润肠丸，阴虚秘选用增液汤，阳虚秘选用济川煎。针灸可选用足三里、天枢、关元、中脘等穴位，改善肠道功能。药物治疗方案选择策略：①轻度便秘：先生活方式调整，无效加用容积性泻药或渗透性泻药；②中度便秘：选用渗透性泻药联合促动力药，间断加用刺激性泻药；③重度便秘、粪块嵌顿：先使用开塞露灌肠或清洁灌肠软化粪便，排出嵌顿粪块后再维持治疗；④排便障碍型便秘：在药物基础上联合生物反馈治疗。（三）非药物治疗1.生物反馈治疗：是排便障碍型便秘的一线治疗方法，通过将压力传感器置入肛门直肠，让患者直观感知排便时盆底肌的运动状态，训练患者排便时松弛盆底肌，协调腹肌、盆底肌运动，改善排便协调性。该治疗无创伤、不良反应少，多数患者经过4~6个疗程（每周1~2次）可获得长期改善，基层可与上级医院合作开展，或转诊患者完成治疗。2.骶神经刺激：对内科治疗无效的难治性便秘，可考虑骶神经刺激治疗，需在有条件的上级医院开展。3.手术治疗：严格掌握手术指征，仅针对内科治疗无效、严重影响生活质量、明确存在结肠传输减慢、排除盆底功能障碍和精神心理异常的慢传输型便秘，可考虑结肠全切或次全切除手术；对明确存在重度直肠前突、直肠脱垂等解剖结构异常的患者，可选择针对性手术治疗。术前需充分评估，严格把握指征。（四）特殊人群便秘治疗1.老年人：老年慢性便秘多为慢传输型合并排便障碍，常合并多种基础疾病，服用多种药物，治疗首先调整可引起便秘的药物，优先选择安全性高的药物，推荐聚乙二醇、乳果糖，避免长期使用刺激性泻药，活动不便者可辅助腹部按摩，粪块嵌顿者优先灌肠软化粪便，避免用力排便诱发心脑血管意外。2.妊娠妇女：首先调整生活方式，增加膳食纤维和水分摄入，适当活动，药物首选乳果糖、聚乙二醇，安全性较好，禁用刺激性泻药，避免使用硫酸镁，开塞露可临时用于粪便嵌塞，需在医生指导下使用。3.糖尿病患者：便秘是糖尿病常见并发症，多为结肠动力减弱，需控制血糖基础上，选用渗透性泻药联合促动力药，避免高渗性泻药升高血糖。4.终末期患者、阿片类药物诱导便秘：阿片类药物使用者便秘发生率高达90%~100%，需常规预防性用药，推荐使用外周阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮），联合渗透性泻药，适合无法耐受导泻的终末期患者。四、分级诊疗与基层管理慢性便秘病程长，需要长期管理，基层医疗机构承担首诊、长期管理和适宜治疗的职责，建立分级诊疗流程可优化医疗资源，提高诊疗效率：1.基层首诊：所有初诊慢性便秘患者均在基层首诊，完成病史采集、体格检查、常规筛查，无报警征象者在基层开展生活方式调整和药物治疗，定期随访。2.转诊指征：出现以下情况需及时转诊至上级医院：①存在报警征象，怀疑有器质性疾病，需要结肠镜等进一步检查明确诊断；②经验性治疗2~4周无效，为难治性便秘，需要进一步明确分型，开展特殊检查（结肠传输试验、肛门直肠测压）；③合并严重出口梗阻、需要外科手术治疗；④合并严重精神心理异常，需要多学科干预。3.转回基层：诊断明确、治疗方案确定后，转回基层长期随访管理，调整治疗方案，监测不良反应，开展健康宣教。基层长期管理要点：①建立患者健康档案，记录便秘病程、症状特点、治疗方案、疗效和不良反应；②定期随访，初治患者每2~4周随访1次，评估治疗反应，调整治疗方案，症状稳定后每3~6个月随访1次；③开展健康宣教，纠正患者