慢性肾脏病基层诊疗指南2024

慢性肾脏病基层诊疗指南2024一、定义与分期（一）定义慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常，持续时间超过3个月，符合以下任一条件即可诊断：①存在肾脏损伤证据（包括病理组织学异常、血液/尿液成分异常、影像学检查异常）；②估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m²。上述诊断标准排除急性肾损伤及一过性肾功能异常，基层医师需注意鉴别急性病变与慢性病变，避免误诊。我国18岁以上成年人群CKD标准化患病率为10.5%，现有患者超1.2亿，其中90%以上的CKD患者在基层首诊和长期管理，早期筛查、规范干预可延缓50%以上的CKD进展至终末期肾病，降低心血管并发症发生率30%以上，基层规范诊疗是我国CKD防控的核心环节。（二）分期目前国际通用KDIGO2012年分期标准，结合eGFR水平分为5期，结合白蛋白尿水平分为3层，具体如下：1.GFR分期G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，肾功能正常或轻度升高；G2期：eGFR60～89ml/min/1.73m²，肾功能轻度下降；G3a期：eGFR45～59ml/min/1.73m²，肾功能轻中度下降；G3b期：eGFR30～44ml/min/1.73m²，肾功能中重度下降；G4期：eGFR15～29ml/min/1.73m²，肾功能重度下降；G5期：eGFR＜15ml/min/1.73m²，肾衰竭。2.白蛋白尿分期（按尿白蛋白/肌酐比ACR划分，适合基层应用）：A1期：ACR＜30mg/g（＜3mg/mmol），正常或轻度升高；A2期：ACR30～300mg/g（3～30mg/mmol），中度升高；A3期：ACR＞300mg/g（＞30mg/mmol），重度升高。二、筛查与高危人群管理（一）高危人群界定CKD起病隐匿，早期无明显特异性症状，80%以上的早期CKD患者未被发现，因此需重点针对高危人群开展主动筛查，符合以下任一条件即为CKD高危人群：①患有糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖（BMI≥28kg/m²）、高尿酸血症/痛风；②罹患心血管疾病、自身免疫性疾病；③年龄≥65岁；④有CKD家族史、遗传性肾病家族史；⑤既往有急性肾损伤病史；⑥长期使用肾毒性药物（非甾体类解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸成分的中草药/保健品、化疗药物等）；⑦存在慢性尿路梗阻、多囊肾等已知肾脏基础病变。（二）筛查方案1.筛查频率：普通健康人群每1～2年筛查1次，高危人群每半年至1年筛查1次，已确诊CKD患者按随访要求定期筛查。2.基层适宜筛查项目：（1）肾功能：检测血清肌酐，采用中国人群校正的CKD-EPI2009肌酐公式估算eGFR，目前绝大多数基层医疗机构检验系统可直接出具eGFR结果。需强调：血清肌酐受年龄、体重、性别影响，肌酐处于实验室参考值范围不代表肾功能正常，尤其对于老年、消瘦人群，必须通过eGFR评估肾功能，避免漏诊。（2）尿蛋白检测：推荐首选随机尿ACR，比常规尿常规尿蛋白定性更敏感，可发现早期无症状白蛋白尿，单次ACR结果阳性需在3个月内重复检测，排除剧烈运动、感染、发热、月经期等干扰因素，若两次结果均阳性方可确诊持续性白蛋白尿。基层无条件开展ACR可采用尿常规尿蛋白定性，阳性者进一步随访排查。（3）肾脏超声：基层普遍具备超声设备，可明确肾脏大小、结构，排查结石、梗阻、多囊肾、肿瘤等病变，可快速鉴别急性肾损伤（肾脏体积正常或增大）与终末期CKD（肾脏体积缩小），是基层CKD筛查的必查项目。三、诊断与风险分层（一）诊断流程基层诊断CKD遵循以下标准化步骤：①确定是否符合CKD诊断标准：存在肾脏损伤或eGFR＜60ml/min/1.73m²，持续超过3个月，排除急性肾损伤等一过性病变；②明确病因，鉴别原发性与继发性肾脏病；③评估并发症及合并症；④进行风险分层，指导后续治疗与随访方案制定。（二）常见病因的基层鉴别我国CKD病因谱已发生明显转变，目前占比前五位的病因为：糖尿病肾病（26.8%）、高血压肾损害（20.3%）、原发性肾小球肾炎（18.6%）、慢性梗阻性肾病（9.3%）、痛风性肾病（6.8%），基层可通过病史及简单检查初步鉴别：1.糖尿病肾病：糖尿病病史≥5年，出现持续性白蛋白尿，逐渐出现eGFR下降，合并糖尿病视网膜病变者可支持临床诊断，需注意排除合并其他肾小球疾病的可能。2.高血压肾损害：长期（≥10年）未控制的高血压，首先出现夜尿增多（夜间尿量超过白天尿量）等肾小管损伤表现，后出现轻度白蛋白尿，肾功能缓慢进展，合并高血压其他靶器官损害（左心室肥厚、视网膜病变）支持诊断。3.原发性肾小球肾炎：青中年多见，早期出现蛋白尿、镜下血尿，可伴水肿、高血压，后逐渐出现肾功能下降。4.慢性梗阻性肾病：中老年男性多见，由前列腺增生、泌尿系结石等引起，肾脏超声可见肾盂积水，解除梗阻后肾功能可部分恢复。5.药物性肾损伤：有长期肾毒性药物使用史，可表现为慢性肾小管间质损伤，夜尿增多、轻度蛋白尿，肾功能逐渐下降。（三）风险分层根据GFR分期与白蛋白尿分期，将CKD进展至终末期肾病及发生心血管不良事件的风险分为4层，具体如下：1.低危：G1A1、G2A1，10年进展至终末期肾病风险＜1%；2.中危：G1A2、G2A2、G3aA1，10年进展风险1%～5%；3.高危：G1A3、G2A3、G3aA2、G3bA1，10年进展风险5%～10%；4.极高危：G3aA3、G3bA2/A3、G4所有A分期、G5所有A分期，10年进展风险＞10%，同时心血管不良事件发生风险是普通人群的5～10倍。四、治疗（一）生活方式干预生活方式干预是所有CKD患者治疗的基础，基层需重点落实：1.饮食管理：（1）蛋白质摄入：非透析CKD1～2期推荐蛋白质摄入量0.8～1.0g/(kg·d)，CKD3～5期非透析患者推荐0.6～0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比不低于50%，优质蛋白质包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类及大豆蛋白，需纠正“CKD患者不能吃豆制品”的误区，大豆蛋白属于优质蛋白，可安全食用。规律低蛋白饮食可延缓CKD进展，降低终末期肾病发生风险20%左右。（2）限盐：所有CKD患者推荐每日食盐摄入量＜5g，合并高血压、水肿者＜3g，需注意减少酱油、腌制品、加工零食等隐形盐的摄入。（3）热量摄入：推荐每日热量30～35kcal/kg，60岁以上老年患者调整为25～30kcal/kg，避免营养不良发生。（4）嘌呤与钾摄入：高尿酸血症患者限制嘌呤摄入，每日嘌呤＜150mg，避免动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物；CKD3期以上患者需常规监测血钾，避免一次性大量摄入高钾食物（如香蕉、橙子、紫菜、菠菜、土豆等）。2.体重管理：推荐BMI维持在18.5～24kg/m²，超重肥胖患者逐步减轻体重，每年减重5%～10%可有效改善白蛋白尿，延缓肾功能下降速率。3.运动与戒烟：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、打太极拳等），避免久坐；严格戒烟，包括避免二手烟暴露，可降低CKD进展风险30%以上；限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，推荐完全戒酒。（二）核心危险因素控制1.血糖控制：对于合并糖尿病的CKD患者，血糖控制目标根据年龄、并发症情况调整：一般人群空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；年龄≥65岁、合并严重心血管疾病、低血糖风险高者，HbA1c可放宽至7.5%～8.0%。降糖药物选择推荐遵循心肾保护优先原则：①SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）：无论是否合并糖尿病，只要eGFR≥15ml/min/1.73m²，无禁忌症（反复生殖道感染、酮症酸中毒病史）均推荐使用，可降低CKD进展风险30%，降低心血管死亡风险20%，是目前CKD治疗的一线推荐药物。②GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽等）：合并肥胖、心血管疾病的CKD患者推荐使用，兼具血糖控制与心肾保护作用。③二甲双胍：eGFR≥45ml/min/1.73m²可使用全量，eGFR30～44ml/min/1.73m²减量使用，eGFR＜30ml/min/1.73m²停用。④磺脲类：格列喹酮主要经胆道排泄，可用于轻中度肾功能不全患者，格列美脲eGFR＜30需禁用。2.血压控制：控制目标为：白蛋白尿＜30mg/g的CKD患者，血压＜140/90mmHg；白蛋白尿≥30mg/g的患者，血压＜130/80mmHg；年龄≥65岁可耐受者维持＜140/90mmHg，年龄≥80岁者＜150/90mmHg，避免血压过低导致肾灌注不足。降压药物选择：①ACEI（贝那普利、依那普利等）或ARB（缬沙坦、氯沙坦等）：合并白蛋白尿的CKD患者首选，无论是否合并高血压均推荐使用，可减少尿蛋白，延缓肾功能下降。用药注意事项：初始用药后2周需监测血清肌酐与血钾，血清肌酐较基线升高＜30%可继续用药，无需停药；肌酐升高超过30%需停药排查肾动脉狭窄等病因；血钾＞5.5mmol/L暂停用药。②ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：合并心力衰竭、难治性高血压的CKD患者优先推荐，心肾保护作用优于ACEI/ARB，eGFR≥15ml/min/1.73m²可安全使用。③联合用药：ACEI/ARB/ARNI基础上，可联合长效钙通道阻滞剂（CCB，氨氯地平、左旋氨氯地平等）或利尿剂，eGFR≥30ml/min/1.73m²可选用噻嗪类利尿剂，eGFR＜30ml/min/1.73m²选用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）。3.血脂管理：根据CKD风险分层设定LDL-C控制目标：极高危患者＜1.4mmol/L，高危患者＜1.8mmol/L，中低危患者＜2.6mmol/L。生活方式干预基础上，首选中等强度他汀类药物（阿托伐他汀10～20mg/d、瑞舒伐他汀5～10mg/d），他汀不达标者加用依折麦布，仍不达标者联合PCSK9抑制剂；甘油三酯＞5.6mmol/L者首选贝特类药物，降低急性胰腺炎发生风险。4.尿酸管理：非透析CKD患者，无症状高尿酸血症血尿酸＞480μmol/L启动降尿酸治疗，合并痛风、肾结石者血尿酸＞420μmol/L启动治疗；控制目标为：无症状高尿酸血症＜360μmol/L，合并痛风/肾结石者＜300μmol/L。降尿酸药物选择：抑制尿酸生成药物首选非布司他，轻中度肾功能不全无需调整剂量，严重肾功能不全（eGFR＜30）减量使用；别嘌醇用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免发生致死性过敏反应；促进尿酸排泄药物苯溴马隆，仅用于eGFR≥30ml/min/1.73m²、无泌尿系结石的患者，用药期间需多饮水碱化尿液。（三）并发症规范化管理1.肾性贫血：非透析CKD患者，男性血红蛋白（Hb）＜130g/L，非妊娠女性Hb＜120g/L即可诊断肾性贫血，控制目标为Hb110～130g/L，避免Hb超过130g/L以减少心血管不良事件风险。治疗：①补铁：血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%者启动补铁，首选口服铁剂（琥珀酸亚铁0.2g/d、多糖铁复合物150mg/d），口服不耐受或吸收不良者选择静脉铁剂。②纠正贫血：首选口服低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，罗沙司他），无需静脉给药，不受炎症状态影响，适合基层长期管理；也可选用促红细胞生成素（ESA）静脉或皮下注射。2.钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进：CKD3期开始每3～6个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH），控制目标为：血磷0.87～1.45mmol/L，血钙2.1～2.5mmol/L，iPTH维持于正常范围上限2倍以内（CKD5期目标150～300ng/L）。治疗：高磷血症首先限制饮食磷摄入（每日＜800mg），饮食控制不达标加用磷结合剂，血钙正常或偏低者选用碳酸钙餐中嚼服，高钙血症或iPTH过高者选用司维拉姆、碳酸镧；继发性甲状旁腺功能亢进者加用活性维生素D（骨化三醇）治疗。3.代谢性酸中毒：CKD患者血清碳酸氢根＜22mmol/L，给予口服碳酸氢钠1～3g/d，纠正碳酸氢根至22mmol/L以上，纠正酸中毒可延缓肾功能下降，改善蛋白质代谢与营养不良。4.高钾血症：血钾＞5.5mmol/L即为高钾血症，是CKD患者常见的致死性并发症，轻度高钾（5.5～6.5mmol/L）可给予低钾饮食、利尿剂、碳酸氢钠、阳离子交换树脂等治疗，密切监测；血钾＞6.5mmol/L需立即转诊上级医院处理。（四）避免肾损伤加重因素所有CKD患者需避免使用肾毒性药物，禁用不明成分的偏方、保健品，避免长期大剂量使用非甾体类解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素；需要使用造影剂检查时，eGFR＜60ml/min/1.73m²术前术后水化，预防造影剂肾病；积极防治感染、容量不足、尿路梗阻等可导致肾功能急性加重的诱因。（五）转诊指征基层医师需严格掌握转诊指征，及时将不适合基层处理的患者转诊上级医院：①病因不明的急性肾损伤，或CKD患者3个月内eGFR下降超过30%、半年内下降超过15%原因不明者；②不明原因的大量蛋白尿（ACR＞300mg/g或尿蛋白定量＞3.5g/d）、持续肉眼血尿，需明确病因、行肾活检者；③严重并发症：难治性高血压