妊娠期甲状腺疾病诊疗指南（2025版）

妊娠期甲状腺疾病诊疗指南（2025版）一、筛查与分类（一）筛查人群与时机所有计划妊娠及确诊妊娠的女性均需接受甲状腺疾病筛查，本指南推荐妊娠早期（妊娠8周以内）完成筛查，高危人群需在计划妊娠阶段提前筛查。甲状腺疾病高危人群包括：①既往有甲状腺疾病史或甲状腺手术史、¹³¹I治疗史；②既往妊娠期甲状腺疾病史；③甲状腺自身抗体阳性；④甲状腺肿大；⑤一级亲属有甲状腺疾病遗传史；⑥存在自身免疫性疾病（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）或其家族史；⑦不孕或反复自然流产；⑧既往接受过头颈部放射治疗；⑨肥胖（BMI≥30kg/m²）；⑩年龄≥30岁；⑪使用锂剂、胺碘酮、糖皮质激素、免疫检查点抑制剂等影响甲状腺功能药物。（二）妊娠期甲状腺生理变化妊娠期人绒毛膜促性腺激素（hCG）升高与雌激素刺激甲状腺结合球蛋白（TBG）合成增加，会导致甲状腺功能发生特征性变化：①hCG与促甲状腺激素（TSH）结构同源，孕早期hCG每升高10000IU/L，TSH可下降0.1mIU/L，因此孕早期TSH水平呈生理性降低；②TBG水平较非孕期升高2~3倍，导致总甲状腺素（TT₄）水平升高，较非孕期升高约50%，因此妊娠期检测游离甲状腺素（FT₄）更能反映甲状腺功能状态。（三）妊娠期TSH参考范围建立原则本指南推荐各医疗机构建立本单位不同妊娠分期的TSH特异性参考范围，建立参考范围需满足：①纳入无甲状腺疾病史、甲状腺自身抗体阴性、无自身免疫性疾病的单胎妊娠人群；②采用妊娠分期特异性分层：妊娠早期（1~12周）、妊娠中期（13~27周）、妊娠晚期（28~分娩）。若无法建立本单位参考范围，可推荐采用本指南推荐的通用参考范围：妊娠早期0.05~4.0mIU/L，妊娠中期0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0mIU/L；碘缺乏地区可将TSH上限下调0.5mIU/L。（四）疾病分类根据临床特征与甲状腺功能指标，分为：①甲状腺功能减退症（临床甲减、亚临床甲减）；②甲状腺功能亢进症（临床甲亢、亚临床甲亢）；③甲状腺自身抗体阳性（甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb阳性、甲状腺球蛋白抗体TgAb阳性）；④妊娠期甲状腺结节与分化型甲状腺癌；⑤低甲状腺素血症。二、甲状腺功能减退症的诊疗（一）诊断标准1.临床甲减：TSH高于妊娠期参考范围上限，且FT₄低于妊娠期参考范围下限，发病率约0.3%~0.5%。2.亚临床甲减（SCH）：TSH高于妊娠期参考范围上限，FT₄在参考范围内，发病率约4%~10%，根据TSH水平分层：轻度SCH（TSH＜10mIU/L）、重度SCH（TSH≥10mIU/L）。（二）危害临床甲减可增加自然流产、早产、妊娠期高血压、胎盘早剥、低出生体重、死胎风险，还可导致胎儿神经智力发育受损，子代智商评分较正常降低6~8分；亚临床甲减（TPOAb阳性者）自然流产风险升高1.8倍，早产风险升高1.5倍，子代神经智力发育异常风险升高2~3倍，TPOAb阴性者不良妊娠结局风险升高幅度约为TPOAb阳性者的1/2。（三）治疗1.治疗目标：将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2区间；无法获得特异性参考范围时，控制TSH在2.5mIU/L以下，FT₄维持在妊娠期参考范围中位数以上。2.药物选择：首选左甲状腺素（L-T₄），不推荐使用三碘甲状腺原氨酸（T₃）或干甲状腺片。L-T₄应空腹服用，与铁剂、钙剂、维生素、质子泵抑制剂等药物间隔至少4小时，避免影响吸收。3.治疗方案：临床甲减：已确诊临床甲减计划妊娠者，妊娠前调整L-T₄剂量至TSH＜2.5mIU/L后再妊娠；妊娠期确诊临床甲减者，初始剂量按1.0~1.6μg/kg/d给予，尽早达标，每2~4周复查TSH，调整剂量达标后每4~6周复查一次。亚临床甲减：无论TPOAb是否阳性，均推荐启动L-T₄治疗：①既往有不良妊娠史、TPOAb阳性者，TSH超过妊娠特异性参考范围上限即启动治疗；②TPOAb阴性、无不良妊娠史者，TSH＞4.0mIU/L启动治疗；重度SCH（TSH≥10mIU/L）按临床甲减治疗。L-T₄替代剂量：TSH＜5mIU/L，初始剂量25~50μg/d；TSH5.0~8.0mIU/L，初始剂量50~75μg/d；TSH＞8.0mIU/L，初始剂量75~100μg/d。妊娠期L-T₄剂量调整：妊娠后L-T₄需求量较非孕期增加约20%~30%，通常TSH达标后妊娠4~6周即可出现TSH升高，提示需要增加剂量，调整机制为妊娠后TBG升高、胎儿碘需求增加、胎盘脱碘酶活性升高共同导致甲状腺激素需求量增加。（四）产后管理临床甲减患者产后L-T₄剂量恢复至妊娠前水平，产后6周复查TSH调整剂量；亚临床甲减患者产后可停用L-T₄，产后6周复查甲状腺功能，若TSH仍持续升高，评估是否需要长期治疗；备孕期重新妊娠者，提前调整L-T₄剂量维持TSH达标。三、甲状腺功能亢进症的诊疗（一）诊断标准妊娠期甲亢指病理性甲亢，需排除妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）：①GTT：TSH降低，FT₄/TT₄升高，TRAb阴性，发生率约1%~3%，多发生于孕8~12周，孕14~18周恢复正常，常伴妊娠剧吐；②临床甲亢：TSH低于妊娠期参考范围下限，FT₄高于妊娠期参考范围上限，TRAb阳性，Graves病占妊娠期病理性甲亢的85%以上，发病率约0.2%~1.0%；③亚临床甲亢：TSH低于妊娠期参考范围下限，FT₄在参考范围内，发病率约1%~2%。（二）危害未控制的Graves病甲亢可增加自然流产、早产、先兆子痫、妊娠期高血压、心力衰竭、胎儿生长受限、死胎、新生儿甲亢风险，严重者可发生甲状腺危象，孕产妇死亡率可达20%以上；孕早期过量抗甲状腺药物（ATD）治疗可增加胎儿先天性畸形风险，主要畸形包括头皮发育不全、气管食管瘘、脐膨出等。（三）治疗1.GTT治疗：仅需对症支持治疗，妊娠剧吐者纠正脱水与电解质紊乱，不推荐使用ATD治疗，每1~2周复查甲状腺功能，多数孕中期自行恢复。2.亚临床甲亢治疗：Graves病导致的亚临床甲亢无需ATD治疗，定期监测甲状腺功能，TSH持续降低伴FT₄升高时再启动治疗；非Graves病亚临床甲亢无需特殊治疗。3.Graves病临床甲亢治疗：治疗目标：维持FT₄在妊娠期参考范围上限或轻度高于上限，TSH维持在妊娠特异性参考范围低限即可，避免过度治疗导致母体甲减，影响胎儿发育。药物选择：①计划妊娠前已控制的Graves病甲亢，若TRAb转阴停药后复发者，或轻症甲亢，孕早期优先选择丙硫氧嘧啶（PTU），剂量控制在100~300mg/d，分2~3次服用；②孕中晚期优先选择甲巯咪唑（MMI），剂量控制在5~20mg/d，分1~2次服用；③PTU致肝损伤风险高于MMI，避免大剂量PTU长期使用，治疗期间每2~4周监测肝功能与甲状腺功能；④既往MMI治疗导致严重不良反应者，可选择手术治疗，妊娠中期（孕16~24周）为手术最佳时机，不推荐妊娠期使用¹³¹I治疗；⑤哺乳期L-T₄替代治疗的甲减患者可以正常哺乳，ATD治疗的Graves病患者也可正常哺乳，需在哺乳后立即服药，间隔3~4小时后再进行下一次哺乳。特殊人群管理：①既往行甲状腺全切或次全切治疗的Graves病患者，妊娠早期需要监测TRAb，若TRAb高于正常上限3倍以上，需密切监测胎儿甲状腺发育；②妊娠期间发现胎儿甲状腺肿大，需鉴别ATD导致的甲减还是母体TRAb导致的胎儿甲亢，通过超声监测胎儿生长发育与甲状腺大小，必要时行脐血穿刺检查甲状腺功能。（四）产后管理Graves病甲亢患者产后可恢复妊娠前治疗方案，部分患者产后病情加重，需要增加ATD剂量；产后6周复查甲状腺功能与TRAb，调整治疗方案。四、甲状腺自身抗体阳性的诊疗（一）诊断标准TPOAb或TgAb高于实验室参考范围上限即为甲状腺自身抗体阳性，妊娠期TPOAb阳性率约8%~14%，TgAb阳性率约5%~10%，二者同时阳性约占3%。（二）危害TPOAb阳性是妊娠期SCH、临床甲减发生的独立危险因素，TPOAb阳性孕妇发生亚临床甲减的风险是TPOAb阴性者的3~5倍；TPOAb阳性可使自然流产风险升高2.3倍，早产风险升高1.8倍，复发性流产风险升高3倍，还可增加子代神经智力发育异常风险，即使TSH正常，子代智商评分也可降低3~4分；TgAb阳性的不良妊娠结局风险低于TPOAb阳性，合并TSH异常时风险升高。（三）治疗1.TSH正常的TPOAb阳性孕妇：①TSH在0.1~2.5mIU/L者，每4~6周监测TSH，直至妊娠28周，若TSH升高超过妊娠参考范围上限，立即启动L-T₄治疗；②TSH在2.5~妊娠参考范围上限者，推荐启动L-T₄治疗，目标将TSH控制在2.5mIU/L以下，可降低不良妊娠结局与甲减发生风险；③既往有复发性流产、早产史的TPOAb阳性孕妇，无论TSH是否正常，均推荐启动低剂量L-T₄治疗（25~50μg/d）。2.**L-T₄治疗不推荐用于TSH正常、无不良妊娠史的单纯TPOAb阴性TgAb阳性孕妇，仅定期监测TSH即可。3.**不推荐TPOAb阳性孕妇使用硒制剂治疗：现有循证医学证据显示，硒硒缺乏地区补硒可降低TPOAb滴度，但不能改善妊娠结局，不推荐常规补硒。五、低甲状腺素血症的诊疗（一）诊断标准TSH在妊娠期参考范围内，FT₄低于妊娠期参考范围第2.5百分位数（或10百分位数，根据单位参考范围确定），发病率约1.5%~2.5%，最常见原因为碘缺乏。（二）危害严重持续低甲状腺素血症会增加早产、低出生体重、胎儿神经智力发育受损风险，孕早期FT₄降低与子代远期认知功能下降相关。（三）治疗1.碘缺乏导致的低甲状腺素血症推荐补碘治疗，不常规推荐L-T₄治疗；合并TPOAb阳性、TSH进行性升高者，可启动L-T₄治疗。2.特发性低甲状腺素血症是否需要L-T₄治疗目前仍存在争议，本指南推荐对于FT₄低于参考范围第2.5百分位数、合并TPOAb阳性者，可给予L-T₄治疗，维持FT₄在参考范围中位数以上。六、妊娠期碘营养管理（一）推荐摄入量妊娠期碘需求量较非孕期增加，WHO推荐妊娠期女性碘摄入量为250μg/d，尿碘中位数（MUI）150~249μg/L为妊娠期碘适宜，MUI50~149μg/L为轻度碘缺乏，＜50μg/L为重度碘缺乏。（二）补碘原则1.计划妊娠、妊娠期及哺乳期女性均需要常规补碘，食用加碘食盐是最安全有效的补碘方式，每日摄入加碘食盐（含碘20~30mg/kg）5~6g即可获得约100~150μg碘，额外需要补充含碘复合维生素100~150μg即可达到推荐剂量。2.重度碘缺乏地区女性，妊娠早期补碘可纠正碘缺乏，降低低甲状腺素血症发生风险；碘过量（MUI＞500μg/L）也会增加甲状腺功能异常风险，避免每日碘摄入超过500μg。3.甲状腺疾病患者无需禁碘：Graves病甲亢患者需要限制碘摄入，避免食用高碘食物（如海带、紫菜等），无需完全禁碘；甲减、甲状腺自身抗体阳性、甲状腺结节患者均需要正常补碘，无需限碘。七、妊娠期甲状腺结节与分化型甲状腺癌的诊疗（一）甲状腺结节评估妊娠期发现甲状腺结节，若甲状腺功能正常，需要行甲状腺超声检查评估结节恶性风险，细针穿刺抽吸活检（FNAB）推荐在妊娠中期进行，高度怀疑恶性的结节可穿刺，良性结节不需要穿刺；不妊娠期不推荐行甲状腺CT、放射性核素扫描检查。（二）分化型甲状腺癌（DTC）管理1.计划妊娠发现DTC：①低危DTC（T1期、无淋巴结转移）建议先手术，术后6个月再妊娠；②高危DTC需要术后行¹³¹I清甲治疗，治疗后6个月再妊娠；③若计划延迟手术，穿刺确诊为低危DTC，可以妊娠，每4~6周超声监测结节生长，妊娠中期手术或产后手术均可。2.妊娠期发现DTC：①肿瘤进展缓慢、无淋巴结转移的低危DTC，可以密切监测，待分娩后再手术；②肿瘤进展迅速、怀疑淋巴结转移、高危型DTC，推荐妊娠中期手术治疗；③妊娠期间不推荐行¹³¹I治疗。3.TSH抑制治疗：既往DTC病史的患者妊娠期间需要继续L-T₄抑制治疗，TSH控制目标：①复发高危患者：0.1~0.5mIU/L；②复发中危患者：0.5~1.0mIU/L；③复发低危患者：1.0~2.0mIU/L。DTC术后妊娠期间L-T₄需求量同样会增加20%~30%，需要定期监测TSH调整剂量。（三）良性甲状腺结节管理良性甲状腺结节不影响妊娠结局，不需要特殊处理，若结节过大压迫气管或出现临床症状，可以妊娠中期手术治疗；囊性结节出血导致快速增大者，可对症处理，必要时穿刺抽吸减压。八、特殊人群管理（一）不孕与辅助生殖人群所有不孕女性均需要筛查甲状腺功能，TPOAb阳性的亚临床甲减女性，启动L-T₄治疗可提高辅助生殖成功率，降低流产率；TSH正常的TPOAb阳性不孕女性，辅助生殖治疗前推荐启动L-T₄治疗，TSH控制在1.5~2.5mIU/L再行胚胎移植。（二）复发性自然流产人群复发性自然流产女性必须常规筛查甲状腺功能与甲状腺自身抗体，亚临床甲减、TPOAb阳性者，L-T₄治疗可将活产率提高约20%，TSH控制目标为＜2.5mIU/L。（三）1型糖尿病与其他自身免疫病人群1型糖尿病患者甲状腺自身抗体阳性率约15%~20%，发生甲状腺功能异常的风险是普通人群的3倍，因此所有1型糖尿病孕妇妊娠早期必须筛查甲状腺功能，每12周复查一次直至分娩；系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病孕妇，妊娠早、中、晚期各筛查一次甲状腺功能。（四）双胎妊娠人群双胎妊娠hCG水平较单胎升高更明显，TSH生理性降低幅度更大，TSH参考范围上限比单胎低约0.5~1.0mIU/L，双胎妊娠更易发生GTT与甲状腺功能异常，需要尽早筛查，TSH升高者及时启动治疗