社区呼吸道传染病筛查诊疗指南2024

社区呼吸道传染病筛查诊疗指南2024一、适用范围本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，以及社区管控、养老机构、学校托幼、工厂工地等集体单位开展呼吸道传染病的筛查识别、初步诊疗、分级转诊与健康管理工作，覆盖新型冠状病毒感染、流感、肺炎支原体肺炎、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒感染等常见季节性高发呼吸道传染病，为基层医护人员、公共卫生工作人员、集体单位健康管理人员提供标准化操作依据。二、流行病学特征与筛查基础（一）病原体传播特征目前我国社区高发呼吸道传染病均以飞沫传播和接触传播为主，部分病原体可经气溶胶传播：新型冠状病毒Omicron变异株（当前优势流行株为XBB系列亚分支）基本再生数R₀约为7~14，人群普遍易感，重复感染率较早期毒株提升35%以上；流感病毒甲型H1N1、H3N2亚型R₀约为1.5~3，乙型Yamagata系、Victoria系交替流行，每年季节性流行可导致5%~15%社区人群感染；肺炎支原体无细胞壁，对常用β-内酰胺类抗生素天然耐药，全球社区获得性肺炎中肺炎支原体占比12%~30%，我国2023年秋冬至2024年春季肺炎支原体占社区呼吸道感染病例比例达45.8%，18岁以下青少年儿童占全部病例的76.2%；呼吸道合胞病毒是5岁以下儿童急性下呼吸道感染首位病原体，占比达30%~40%，老年人感染后重症风险与流感相当；腺病毒感染多见于托幼机构、军营等集体单位，可引起聚集性疫情，占儿童社区获得性肺炎的5%~10%。（二）高危人群界定根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及2024年呼吸道传染病防控技术要求，将社区筛查高危人群界定为：1.年龄<6月龄婴儿、年龄≥65岁老年人；2.存在基础疾病人群：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、心力衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肝硬化等，恶性肿瘤放化疗、自身免疫病免疫抑制治疗、器官移植后免疫抑制状态人群；3.妊娠及围产期女性、肥胖人群（BMI≥30kg/m²）；4.集体单位居住人员：养老院、福利院、寄宿制学校、工厂集体宿舍人员。高危人群发生重症的风险是非高危人群的4.2~7.8倍，为筛查优先监测对象。三、社区筛查流程与识别标准（一）筛查路径分级1.主动筛查对辖区内65岁以上常住居民、高血压糖尿病签约管理人群，每季度开展呼吸道传染病症状主动问询，每月对辖区养老机构、托幼机构开展1次聚集性疫情监测，发现1周内同一单位出现5例及以上有流行病学关联的呼吸道症状病例，立即启动全员筛查。对有疫区旅行史、呼吸道传染病确诊病例接触史人员，开展2天内的主动追踪筛查。2.被动筛查对所有到基层医疗卫生机构就诊的呼吸道症状患者，首诊医师必须完成标准化筛查问诊与登记，不得漏筛。集体单位健康监测发现发热、咳嗽等症状人员，必须暂停集体活动，到基层机构完成筛查。（二）症状识别要点病原体类型发热特征呼吸道局部症状全身症状流行病学特点新型冠状病毒感染多为中低热，约30%患者可出现39℃以上高热，发热持续时间平均2~4天干咳为主，可伴有咽干、咽痛、鼻塞、流涕，部分患者出现嗅觉味觉减退或丧失乏力、肌肉酸痛、腹泻较为常见，部分患者仅表现为低热乏力，无明显呼吸道症状全年龄段均可发病，全年散发，冬春季高发流感突发高热，39℃~40℃较为常见，发热持续时间平均3~5天可有咽痛、干咳、鼻塞流涕，全身症状重，局部症状相对轻头痛、全身肌肉酸痛、乏力明显，儿童可出现呕吐、腹泻冬春季高发，集体单位聚集性疫情多见肺炎支原体肺炎发热可呈中低热，也可出现持续高热，发热持续时间平均1~2周顽固性剧烈干咳是突出特征，可伴有少量黏痰，部分患者出现胸痛，婴幼儿可表现为喘息乏力、头痛较为常见，部分儿童可出现皮疹、血管栓塞等肺外表现青少年儿童高发，每3~4年出现一次地区性流行呼吸道合胞病毒感染多数为低热，重度感染可出现高热咳嗽、鼻塞、喘息是婴幼儿典型表现，成人多表现为咳嗽、咳痰婴幼儿可出现喂养困难、烦躁不安，老年人可出现乏力、食欲不振冬春季高发，婴幼儿、老年人高发腺病毒感染持续高热，退热效果差，发热持续平均5~7天咽痛、结膜炎、咳嗽，部分患者出现咽结合膜热乏力、肌肉酸痛明显儿童高发，易在托幼机构引发聚集性疫情（三）基层辅助检查应用规范1.抗原检测基层医疗卫生机构常规配备各类呼吸道病原体抗原检测试剂，对发病3天以内的呼吸道症状患者，优先开展抗原检测，灵敏度可达80%~95%（发病1~2天灵敏度最高）：新型冠状病毒抗原检测阳性符合率约92%，流感抗原检测阳性符合率约85%~90%，肺炎支原体抗原检测阳性符合率约70%~80%。抗原检测阳性可直接明确病原体，抗原检测阴性不能排除感染，对高度怀疑者需转上级机构行核酸检测。2.血常规与C反应蛋白（CRP）检测细菌感染多表现为白细胞总数、中性粒细胞计数升高，CRP显著升高（>50mg/L）；病毒感染多表现为白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或升高，CRP正常或轻度升高（<20mg/L）；肺炎支原体感染多表现为白细胞总数正常，CRP可呈轻度至中度升高（20~50mg/L），该结果仅作为辅助判断依据，不能替代病原体检测。3.胸部X线检查对咳嗽超过1周、持续高热不退、肺部听诊闻及干湿性啰音的患者，基层具备胸片检查条件的应常规开展胸片检查，社区获得性肺炎典型表现为斑片状浸润影、肺纹理增粗，肺炎支原体肺炎多表现为单侧下叶浸润影，间质样改变多见。基层无胸片设备的，需及时转诊上级机构完成检查。四、社区分级诊疗处置规范（一）轻症患者居家或社区管理符合以下全部条件者判定为轻症，可在社区管理、居家治疗：1.体温<38.5℃，持续不超过3天；2.呼吸道症状轻微，无明显呼吸困难、胸闷胸痛；3.血氧饱和度（静息状态）≥95%；4.无基础疾病急性加重表现。1.对症治疗方案（1）解热镇痛：体温≥38.5℃，或全身肌肉酸痛、头痛明显影响休息者，可使用解热镇痛药物：对乙酰氨基酚，成人一次500mg，每24小时不超过4次，每日最大剂量不超过2000mg；布洛芬，成人一次200~400mg，每6~8小时一次，每24小时不超过4次，每日最大剂量不超过1200mg。儿童按体重给药：对乙酰氨基酚10~15mg/kg/次，布洛芬5~10mg/kg/次，24小时不超过4次。注意事项：两种药物不可联合使用，不可重复使用同类复方感冒药（如复方氨酚烷胺、酚麻美敏等多含有对乙酰氨基酚，需计算总剂量避免肝损伤）；严重肝肾功能不全者禁用，妊娠女性首选对乙酰氨基酚，在医生指导下使用；连续使用解热镇痛药不超过3天，症状不缓解需转诊。（2）止咳化痰：干咳无痰者，成人可使用右美沙芬，一次15~30mg，一日3~4次；或复方甘草片，一次3片，一日3次。有痰不易咳出者，可使用氨溴索，一次30mg，一日3次；或桉柠蒎肠溶软胶囊，一次0.3g，一日3次，餐前半小时服用。儿童优先选择氨溴索口服溶液、对乙酰氨基酚滴剂等儿童专用剂型，避免使用中枢性镇咳药（如含有可待因的止咳药物）。（3）鼻塞流涕：可使用生理盐水鼻腔冲洗，或盐酸羟甲唑啉喷雾剂，连续使用不超过7天，避免引起药物性鼻炎。儿童可使用生理海盐水鼻腔喷雾缓解症状。（4）抗病毒药物应用：发病48小时以内的高危人群轻症患者，可给予特异性抗病毒药物：①流感：奥司他韦，成人一次75mg，一日2次，疗程5天；儿童按体重给药：<15kg一次30mg一日2次，15~23kg一次45mg一日2次，23~40kg一次60mg一日2次，>40kg同成人剂量。扎那米韦吸入剂适用于7岁以上人群，一次10mg一日2次，疗程5天。②新型冠状病毒感染：高危人群发病5天以内，可使用奈玛特韦/利托那韦，成人一次（300mg+100mg），每12小时一次，疗程5天，用药需注意药物相互作用，禁止与哌替啶、胺碘酮、辛伐他汀等药物合用；阿兹夫定，成人一次5mg，一日1次，空腹服用，疗程不超过14天，不建议用于妊娠哺乳期女性。③肺炎支原体：大环内酯类抗生素为首选，成人多西环素，一次100mg，一日2次，疗程7~10天；儿童阿奇霉素，10mg/kg/天，一日1次，用3天停4天，总疗程2~3周，成人也可选用莫西沙星，一次400mg，一日1次，疗程7~10天，18岁以下儿童禁用喹诺酮类药物。④呼吸道合胞病毒：目前无特异性抗病毒药物，以对症支持治疗为主。2.居家健康管理要求轻症患者居家期间每日测量体温、监测症状变化，高危人群每日监测静息血氧饱和度，要求居家期间不外出，避免接触家中老年人、婴幼儿等脆弱人群，佩戴口罩，做好手卫生，房间通风每日2次，每次30分钟以上。社区医师每日通过微信、电话随访一次，连续随访3天，评估症状变化，如症状加重及时安排转诊。（二）普通型患者社区观察处置符合以下条件者判定为普通型，可在社区留观治疗：1.持续发热超过3天，体温≥38.5℃；2.有咳嗽、咳痰症状，肺部听诊可闻及干啰音或少量湿性啰音；3.静息血氧饱和度≥93%；4.无明显呼吸困难、意识障碍；5.基础疾病处于稳定期，无急性加重表现。普通型患者需在基层建立健康档案，每日进行症状、血氧监测，规范给予抗感染、对症治疗，每2日行血常规、CRP复查，评估炎症变化。对不能排除细菌性肺炎的患者，可经验性给予口服阿莫西林克拉维酸钾（成人一次0.457g，一日3次），或头孢呋辛酯（成人一次0.25g，一日2次），疗程7~10天，用药48小时评估疗效，症状无缓解及时转诊。（三）重症预警与转诊指征出现以下任一情况者，立即启动转诊流程，转上级定点医疗机构进一步诊疗：1.持续高热超过5天，体温≥39℃，退热治疗效果不佳；2.静息状态下血氧饱和度<93%，或活动后血氧饱和度下降超过2%；3.出现明显呼吸困难、胸闷胸痛、喘憋，呼吸频率≥30次/分（成人）；4.出现意识改变：嗜睡、谵妄、昏迷、抽搐；5.出现进食困难、尿量减少、脱水表现，或基础疾病急性加重；6.胸部影像学提示病变范围超过1/3肺叶，或出现胸腔积液、大面积实变；7.婴幼儿出现拒奶、抽搐、持续喘息、口唇发绀；8.抗感染治疗48~72小时症状无改善，进行性加重。转诊过程中需佩戴N95口罩，保持开窗通风，高危重症患者转诊途中需持续监测血氧饱和度，必要时给予低流量吸氧。五、聚集性疫情社区处置规范1周内，同一社区、同一集体单位出现5例及以上有流行病学关联的呼吸道传染病病例，判定为聚集性疫情，需按照以下规范处置：1.基层医疗卫生机构发现聚集性疫情后，2小时内通过中国疾病预防控制信息系统上报辖区疾控机构，同时配合开展流调溯源，排查密切接触者；2.对轻症病例落实居家隔离，避免外出，高危病例集中隔离或转诊，对集体单位暂停大型聚集活动，托幼机构可根据疫情规模采取临时停课措施；3.对集体单位环境开展消毒，重点对门把手、楼梯扶手、电梯按钮、教室、宿舍等高频接触物体表面，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后清水擦拭，通风每日不少于3次，每次不少于30分钟；4.开展健康宣教，告知居民做好个人防护，戴口罩、勤洗手、常通风、保持社交距离，出现症状及时就诊，避免带病上班上学；5.组织未感染人群开展疫苗接种，符合接种条件的老年人、儿童优先接种流感疫苗、新型冠状病毒疫苗，降低重症感染风险。六、社区健康管理与预防建议（一）疫苗接种疫苗接种是预防呼吸道传染病最经济有效的手段，2024年推荐接种方案：1.新型冠状病毒疫苗：推荐所有≥18岁人群，每完成基础免疫或前次加强免疫6个月后，接种1剂最新变异株单价疫苗，高危人群优先接种；2.流感疫苗：推荐所有≥6月龄易感人群每年接种1剂，优先推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者、医务人员接种，对鸡蛋严重过敏者也可接种灭活流感疫苗；3.肺炎球菌疫苗：推荐≥65岁老年人接种1剂23价肺炎球菌多糖疫苗，对存在基础疾病的高危人群，可每5年复种1次；2岁以下儿童按国家免疫规划程序接种13价肺炎球菌结合疫苗；4.呼吸道合胞病毒疫苗：推荐≥60岁老年人接种单价灭活呼吸道合胞病毒疫苗，保护效力可达80%以上，保护期可持续至少1个流行季。（二）日常预防1.个人防护：养成勤洗手的习惯，外出进入公共场所、乘坐公共交通工具佩戴医用外科口罩，避免用不洁手触摸口眼鼻，咳嗽打喷嚏用纸巾或手肘遮挡；2.通风清洁：家庭每日开窗通风2~3次，每次不少于30分钟，保持室内空气流通，定期对高频接触物体表面进行清洁消毒；3.健康生活：规律作息，保证每日7~8小时睡眠，合理膳食，多吃新鲜蔬菜水果，适量运动，增强自身抵抗力，疾病流行期减少前往人群密集的封闭场所；4.监测预警：有基础疾病的高危人群，家庭常备血氧仪、解热镇痛药、口罩等物资，每日监测健康状况，出现症状及时就诊，避免拖延。七、基层医疗机构防护要求1.基层医疗卫生机构发热诊室、预检分诊点医务人员，工作期间佩戴N95口罩、工作帽，戴一次性乳胶手套，接触患者后严格手