失眠症诊断和治疗指南（2025版）

失眠症诊断和治疗指南（2025版）一、定义与流行病学失眠症是最常见的睡眠障碍，以尽管存在充足的睡眠机会和适宜的睡眠环境，仍持续出现睡眠起始困难、睡眠维持障碍、早醒，并伴随日间功能损害为核心特征。根据国际疾病分类第11版（ICD-11），慢性失眠症编码为8A00，病程要求为≥3个月、每周发作至少3天；病程不足3个月者定义为短期失眠症。根据2024年中国睡眠研究会完成的全国分层多阶段整群抽样调查数据，我国18岁及以上常住居民中，符合ICD-11诊断标准的慢性失眠症患病率为15.6%，其中女性患病率（18.9%）显著高于男性（12.1%），65岁及以上老年人群患病率达36.4%，18-30岁青年人群患病率已达14.3%，较10年前上升了5.2个百分点，呈现显著的年轻化流行趋势。脑力劳动人群、城市常住人群患病率分别为18.7%、17.2%，显著高于农村体力劳动人群的11.9%，流行病学分析显示，长期熬夜、工作压力过大、电子产品过度使用、焦虑抑郁素质是慢性失眠症发病的top3可干预危险因素。共病与预后方面，约72%的慢性失眠症患者合并至少一种精神心理疾病，其中抑郁障碍共病率48%，焦虑障碍共病率42%；约41%的慢性失眠症合并高血压、2型糖尿病、慢性疼痛等躯体疾病。失眠不仅是上述疾病的常见症状，更是独立的发病危险因素：研究显示，慢性失眠症患者发生抑郁障碍的风险升高3.2倍，发生2型糖尿病的风险升高2倍，发生高血压的风险升高1.4倍，全因死亡率升高1.3倍；短期失眠症若未得到规范干预，约30%会进展为慢性失眠症，因此早期干预具有明确的公共卫生意义。二、诊断与分类（一）诊断标准本指南结合ICD-11、美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册（第五版-修订版）》（DSM-5-TR）及我国临床实践，制定失眠症诊断标准如下：1.核心睡眠症状：符合以下至少1项：①入睡困难：入睡潜伏期＞30分钟；②睡眠维持困难：夜间觉醒次数≥2次，每次觉醒持续时间＞15分钟；③早醒：比预期起床时间提前≥30分钟醒来，且无法再次入睡；上述症状导致总睡眠时间＜6小时，睡眠效率＜85%。2.背景条件：上述症状发生在有充足睡眠时间、适宜睡眠环境的前提下，排除主动睡眠剥夺。3.日间功能损害：存在至少1项与睡眠问题相关的日间功能损害：①疲劳、困倦；②注意力不集中、记忆力下降、执行功能减退；③情绪不稳、易怒、焦虑；④社交、职业、学业功能受损；⑤动力下降，工作、活动兴趣降低；⑥差错、事故风险升高；⑦头痛、头晕、胃肠道不适等躯体症状；⑧对睡眠质量过度担忧。4.病程：符合症状标准≥3个月、每周至少3天发作者诊断为慢性失眠症；符合症状标准但病程不足3个月者诊断为短期失眠症。（二）分类目前国际诊断体系已淘汰“原发性失眠/继发性失眠”分类，改为强调失眠为独立疾病实体，大多数失眠与其他疾病共病，诊断需同时明确失眠及共病，不将失眠归为其他疾病的继发症状。根据病程分为两类：短期失眠症（病程＜3个月）、慢性失眠症（病程≥3个月），该分类可直接指导临床干预策略制定。（三）鉴别诊断1.睡眠不足综合征：因主动熬夜、工作生活安排导致长期睡眠时间不足，可出现日间疲劳，若给予充足睡眠机会即可恢复正常睡眠，不符合失眠症诊断。2.昼夜节律睡眠-觉醒障碍：以睡眠节律紊乱为核心，如睡眠时相延迟型患者习惯凌晨3点入睡、中午12点起床，维持该节律时睡眠及日间功能均正常，仅当要求提前入睡时才出现入睡困难，可通过睡眠日志、体动记录仪鉴别。3.其他睡眠障碍：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、不安腿综合征（RLS）均可表现为夜间睡眠碎片化、日间疲劳，需通过病史询问、多导睡眠图（PSG）鉴别，OSA可发现呼吸暂停低通气事件，RLS可发现周期性肢体运动，符合共病标准者需同时诊断两种疾病。4.情绪障碍的症状性失眠：失眠是抑郁、焦虑障碍最常见的症状，但若符合慢性失眠症诊断标准，即使失眠是情绪障碍的首发症状，也需同时诊断两种疾病，因为失眠会加重情绪障碍，增加治疗难度，需同时干预。（四）临床评估1.主观评估（1）基础评估：推荐所有失眠患者记录1-2周的睡眠日志，内容包括每日上床时间、关灯入睡时间、估计入睡潜伏期、夜间觉醒次数与总觉醒时间、晨起时间、午休时长、当日咖啡/酒精/浓茶摄入情况、日间疲劳评分，是最经济有效的评估方法。（2）量表评估：常用量表包括：①失眠严重程度指数（ISI）：ISI总分≥8分提示失眠，≥14分提示中度及以上失眠，≥22分提示重度失眠；②匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：PSQI总分＞7分提示存在临床意义的睡眠质量异常；③焦虑抑郁筛查：推荐使用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表，GAD-7≥5分提示可疑焦虑，PHQ-9≥5分提示可疑抑郁，需进一步明确诊断。2.客观评估（1）体动记录仪：可连续记录5-7天的睡眠-觉醒活动，适用于无法完成PSG、怀疑存在昼夜节律紊乱的患者，可较准确估算总睡眠时间、睡眠效率。（2）多导睡眠图（PSG）：不推荐作为失眠的常规评估项目，仅推荐用于以下情况：①怀疑合并OSA、RLS、周期性肢体运动障碍、发作性睡病、异态睡眠等其他睡眠障碍；②规范一线治疗无效的慢性失眠；③老年失眠患者需要排除隐匿性睡眠呼吸异常；④需要评估睡眠结构损害程度，制定个体化治疗方案。失眠患者PSG典型表现为：入睡潜伏期延长、睡眠效率降低、N1期浅睡眠占比升高、N3期慢波睡眠占比降低、夜间觉醒时间延长。三、治疗（一）治疗原则1.短期失眠症：尽早干预，快速改善症状，阻断恶性循环，预防进展为慢性失眠症。2.慢性失眠症：采用个体化分层干预，认知行为疗法（CBT-I）为一线治疗，适合所有年龄段失眠患者；CBT-I无效或无法获得CBT-I者，联合药物治疗。3.优先干预可改变的危险因素，兼顾症状改善和长期预后，减少药物不良反应。（二）非药物治疗1.认知行为疗法（CBT-I）：CBT-I是慢性失眠症的首选一线治疗，循证研究显示CBT-I对慢性失眠的有效率为65%-75%，疗效等效于催眠药物，且疗效维持时间显著长于药物，停药后复发率较药物降低30%以上。核心内容包括5个模块：（1）认知重构：纠正患者对失眠的错误认知，常见错误认知包括：“必须每天睡够8小时才能维持健康”“一天睡不好就会导致身体垮掉、得重病”“我这辈子都治不好失眠了”，需向患者说明：不同个体对睡眠时间的需求差异很大，10%的健康人群每日仅需5-6小时睡眠，只要日间功能正常就不属于失眠；短期睡不好不会对身体造成永久性伤害，灾难化思维才是加重失眠的核心因素。（2）刺激控制疗法：核心是重建床、卧室与睡眠的条件反射，具体操作：①只有感到困倦的时候才上床睡觉；②卧床20分钟仍无法入睡，起床离开卧室，进行安静、低刺激的活动（如阅读纸质书、听轻音乐），有困意后再返回卧室；③不要在床上做睡眠和性以外的活动，禁止在床上玩手机、看电视、工作；④无论前一天夜间睡了多久，每天固定同一时间起床，周末也不例外；⑤禁止白天补觉，午休时间不超过20分钟，下午3点后不午休。（3）睡眠限制疗法：核心是通过压缩卧床时间，提高睡眠驱动力，增加睡眠效率，具体操作：①根据患者近1周睡眠日志计算平均总睡眠时间，将卧床时间限制为平均总睡眠时间+30分钟，最低卧床时间成年人不低于4.5小时，老年人不低于4小时；②当连续1周睡眠效率＞85%后，每周增加15分钟卧床时间；③若连续1周睡眠效率＜80%，每周减少15分钟卧床时间；④直到调整至患者满意且功能正常的总睡眠时间。（4）放松训练：推荐每日睡前1小时进行20-30分钟的放松训练，包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念减压、生物反馈等，帮助降低交感神经兴奋性，减少夜间觉醒。（5）睡眠卫生教育：作为辅助干预，核心内容包括：睡前4小时避免摄入咖啡、浓茶、酒精，酒精虽然可加快入睡，但会增加夜间觉醒；睡前2小时避免剧烈运动、大量进食和大量饮水；卧室保持黑暗、安静，温度控制在18-22℃，避免睡前使用电子产品（蓝光会抑制褪黑素分泌）；每日进行30分钟中等强度户外活动，可改善睡眠质量。2.数字化CBT-I（dCBT-I）：基于AI和互联网的线上CBT-I，适合无法获得面对面CBT-I的患者，多项随机对照研究显示，dCBT-I的疗效与面对面CBT-I相当，有效率为60%-70%，推荐作为一线替代方案。3.物理治疗：常用方法包括重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等，rTMS刺激左侧背外侧前额叶对慢性失眠的有效率为55%-65%，适合CBT-I和药物治疗无效的难治性失眠，无明显系统性不良反应。4.中医药干预：循证研究显示，针灸、太极拳、八段锦对轻度慢性失眠有效，常用中成药如乌灵胶囊、枣仁安神胶囊，可改善轻度失眠症状，不良反应少，适合不能耐受催眠药物的患者，可作为辅助治疗。（三）药物治疗1.用药原则：①最小有效剂量起始；②间断给药（每周3-5次，不连续每日用药）；③短期用药（用药不超过4周）；④缓慢减量停药，避免突然停药导致失眠反弹；⑤优先选择依赖风险低、不良反应少的药物。2.常用药物分类（1）苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）①苯二氮䓬类（BZDs）：代表药物为艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮等，因存在明确的依赖性、宿醉效应、认知损害、跌倒风险，不推荐作为失眠的常规长期用药，仅可短期用于严重失眠、合并焦虑的患者，连续用药不超过2周。②非苯二氮䓬类（Z类药物）：目前是指南推荐的一线催眠药物，依赖风险低，对睡眠结构影响小，半衰期短，宿醉效应少，适合入睡困难和/或早醒患者。代表药物：a.唑吡坦：半衰期0.5-5小时，成人推荐剂量10mg/晚，老年人起始剂量5mg/晚，适合入睡困难为主的失眠；b.右佐匹克隆：半衰期2-6小时，成人推荐剂量3mg/晚，老年人起始剂量1.5-3mg/晚，对入睡困难和早醒均有效；c.扎来普隆：半衰期0.5-1.5小时，成人推荐剂量5-10mg/晚，仅适合入睡困难的患者，几乎无宿醉效应。Z类药物的依赖风险低于BZDs，但仍不推荐连续长期使用，建议间断给药。（2）褪黑素受体激动剂：代表药物为雷美替胺，作用于MT1/MT2受体，可调节睡眠节律，改善入睡困难，无依赖风险，无宿醉效应，适合合并昼夜节律紊乱的失眠、老年失眠患者，推荐剂量8mg/晚，可长期使用。阿戈美拉汀是兼有褪黑素受体激动作用的抗抑郁药，适合合并抑郁障碍的失眠患者，推荐剂量25-50mg/晚，用药期间需监测肝功能。（3）低剂量抗抑郁药：适合合并抑郁焦虑的慢性失眠，以及CBT-I和催眠药物无效的原发性慢性失眠，常用药物：①低剂量多塞平：3-6mg/晚，阻断H1受体产生镇静作用，无明显抗胆碱能不良反应，依赖风险低，适合早醒为主的失眠、老年失眠，最高剂量不超过12mg/晚；②曲唑酮：25-100mg/晚，适合合并焦虑抑郁的失眠，无明显体重增加不良反应；③米氮平：7.5-15mg/晚，适合合并抑郁、食欲下降的失眠，小剂量即可改善睡眠。（4）食欲素受体拮抗剂：新型催眠药物，通过阻断食欲素受体抑制觉醒通路，不破坏正常睡眠结构，依赖风险极低，几乎无宿醉效应，适合慢性失眠尤其是老年失眠、有药物依赖风险的患者。代表药物：苏沃雷生，推荐剂量10-20mg/晚；2023年国内获批的达丽雷生，III期临床研究显示，100mg/晚治疗12周，可使入睡潜伏期平均缩短22.8分钟，总睡眠时间平均延长65.2分钟，不良事件发生率与安慰剂相当，连续使用6个月无明确依赖和停药反弹，对入睡困难和睡眠维持困难均有效。（5）其他：镇静类抗精神病药物如奥氮平、喹硫平，仅推荐用于严重精神疾病合并的失眠、难治性失眠，不常规推荐，因存在代谢异常、体重增加、锥体外系反应等明确不良反应。3.停药原则：慢性失眠患者症状缓解后，需缓慢减量停药，避免突然停药导致反弹，一般每周减少原剂量的1/4，减量至最低有效剂量后维持1-2周再停药，停药期间需坚持CBT-I干预，降低复发风险。四、特殊人群失眠管理1.老年失眠：65岁以上人群慢性失眠患病率达36.4%，多因年龄增长导致褪黑素分泌减少、睡眠调节能力下降，同时合并多种躯体疾病，多种药物（如利尿剂、糖皮质激素、β受体激动剂、SSRI类抗抑郁药）可诱发失眠，因此首要是梳理用药清单，调整影响睡眠的药物。治疗首选CBT-I，有效率达65%，无不良反应；药物治疗起始剂量为成人剂量的1/2-2/3，禁用长效BZDs，长期使用BZDs会使老年人跌倒风险升高2倍，阿尔茨海默病发生风险升高1.5倍，优先推荐Z类药物、低剂量多塞平、雷美替胺、食欲素受体拮抗剂。2.妊娠期哺乳期失眠：患病率约30%，因激素变化、躯体不适、心理压力诱发，治疗首选CBT-I，所有药物均需权衡利弊，尽量避免用药，必须用药时选择最低剂量的唑吡坦，间断给药，哺乳期避免用药，若必须用药需暂停哺乳。3.儿童青少年失眠：患病率约10%-15%，多因不良睡眠习惯、学业压力、过度使用电子产品诱发，首选睡眠卫生教育和CBT-I，仅在非药物治疗无效时短期使用小剂量唑吡坦，国内尚无获批用于儿童的催眠药物，需充分告知家属获益风险。4.共病精神障碍的失眠：约70%的抑郁障碍、80%的焦虑障碍合并失眠，失眠会使抑郁焦虑复发风险升高2倍，因此需同时干预失眠和原发病，抑郁障碍合并失眠优先推荐阿戈美拉汀、米氮平，可同时改善抑郁和失眠；焦虑障碍合并失眠推荐CBT-I联合低剂量曲唑酮或Z类药物。5.难治性