痛风诊疗指南2024

痛风诊疗指南2024一、疾病定义与流行病学痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍导致血尿酸升高，单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积在关节及软组织引发的异质性疾病，临床特征为反复发作性急性关节炎、痛风石沉积、关节畸形，常累及肾脏引发慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病，严重者可出现肾功能不全，同时合并代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管疾病等合并症。2024年中国疾病预防控制中心慢性病监测数据显示，我国成人高尿酸血症（HUA）患病率为16.8%，其中男性为25.1%，女性为7.4%；痛风患病率为1.1%，男性患病率为1.9%，女性为0.36%，与2018年数据相比，痛风患病率上升了28.3%，且呈显著年轻化趋势，18~30岁人群患病率较10年前升高41.2%。二、诊断标准2024年推荐采用2018年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合美国风湿病学会（ACR）发布的痛风分类标准，同时结合我国临床实践优化诊断流程：（一）准入条件存在至少1次外周关节或滑囊肿胀、疼痛及压痛，即可进入分类诊断流程。（二）评分标准总分≥8分即可诊断痛风，具体评分如下：1.临床证据（1）发作关节/部位：踝关节/足弓单关节发作1分，第一跖趾关节单关节发作2分；（2）发作特征：典型发作（关节红肿、触痛明显、活动受限，24h内疼痛达峰）1次发作1分，反复发作为2分；（3）痛风石：存在穿凿样骨破坏伴痛风石临床证据4分，无痛风石0分；2.实验室证据血清尿酸水平：检测要求为距急性发作4周以上、未降尿酸治疗时检测，<360μmol/L（<6mg/dl）0分，360~419μmol/L（6~7mg/dl）1分，420~479μmol/L（7~8mg/dl）2分，≥480μmol/L（≥8mg/dl）3分；急性发作期首次检测血尿酸正常者，需4周后复查，避免假阴性漏诊；MSU晶体阴性：经关节液穿刺镜检阴性0分，未检测0分，阳性4分；3.影像学证据超声发现受累关节“双轨征”/CT发现MSU沉积：存在任一征象4分，无0分；双能CT：特异性发现MSU晶体沉积2分，无0分；X线发现穿凿样骨破坏1分，无0分。（三）特殊诊断场景处理1.不典型发作：仅有关节酸胀、轻微疼痛者，若存在高尿酸血症合并典型影像学征象，可临床诊断痛风；2.无症状性高尿酸血症：无关节发作但存在关节内MSU沉积（经影像学证实）者，定义为亚临床痛风，需启动降尿酸治疗。三、风险分层依据血尿酸水平、痛风发作频率、合并器官损伤及合并症情况，将痛风患者分为低危、中危、高危三层，用于指导治疗强度：1.低危：血尿酸<480μmol/L，每年发作≤1次，无痛风石、无肾脏损伤、无合并症（高血压、糖尿病、慢性肾病、心血管疾病）；2.中危：血尿酸480~539μmol/L，每年发作2次，或存在1项及以上合并症，无肉眼可见痛风石、无慢性肾病G3期及以上损伤；3.高危：血尿酸≥540μmol/L，每年发作≥2次，存在任一以下情况：痛风石、痛风性关节炎导致骨破坏、尿酸性肾石病、慢性肾脏病G2期及以上、高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病，均归为高危组，需立即启动降尿酸治疗。四、非药物治疗非药物治疗是痛风长期管理的基础，可降低血尿酸水平10%~18%，减少15%~20%的急性发作风险，所有患者需终身坚持：（一）饮食管理2024年中国营养学会发布的《高尿酸血症与痛风膳食指南》推荐：1.限制高嘌呤食物摄入：动物内脏（肝、肾、脑）、带甲壳的海鲜（沙丁鱼、生蚝、虾蟹）、浓肉汤、火锅汤嘌呤含量＞150mg/100g，严格禁止摄入；禽肉、畜肉（牛肉、猪肉、羊肉）嘌呤含量为50~150mg/100g，每日摄入量控制在50g以内，避免红烧、油炸做法，建议煮后弃汤食用；2.鼓励低嘌呤食物摄入：全谷物、新鲜蔬菜（每日摄入量≥500g）、低糖水果（每日200~350g）、低脂奶及奶制品（每日300ml），研究显示低脂乳制品可促进尿酸排泄，降低痛风发作风险28%；3.严格限制酒精摄入：酒精摄入量与痛风发作风险呈剂量依赖关系，每日摄入酒精15g痛风发作风险升高1.5倍，30g升高2.5倍，50g升高3.5倍，推荐所有痛风患者完全戒酒，包括啤酒、白酒、红酒，任何种类酒精均可抑制尿酸排泄升高血尿酸；4.限制添加糖摄入：尤其是果糖含量高的食物，蔗糖、果葡糖浆分解后产生果糖，可促进内源性尿酸生成，因此禁止摄入含糖饮料、蜜饯、甜点，蜂蜜果糖含量约70%，也需严格限制；5.足量饮水：每日饮水量维持在2000~3000ml，优先选择白开水、淡茶水、碱离子水，避免含糖饮品，心肾功能不全患者需根据容量负荷调整饮水量。（二）生活方式干预1.控制体重：BMI20~23.9kg/㎡为目标范围，肥胖患者减重速度推荐每周0.5~1kg，避免快速减重导致血尿酸急剧升高诱发急性发作；2.规律运动：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳，避免剧烈运动和长时间无氧运动，剧烈运动可导致乳酸生成增加，抑制尿酸排泄诱发发作；3.避免诱发因素：注意关节保暖，避免关节受伤、受凉，受凉可降低局部关节温度，促进MSU晶体沉积；避免长期使用影响尿酸代谢的药物，如噻嗪类利尿剂、呋塞米、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司，确需使用者需监测血尿酸，必要时调整用药。五、药物治疗（一）降尿酸治疗启动时机2024年中国医师协会风湿免疫科医师分会推荐的降尿酸治疗启动指征：1.确诊痛风患者：所有高危组患者立即启动降尿酸治疗；中危组患者建议启动降尿酸治疗；低危组患者可先进行3~6个月非药物治疗，若血尿酸仍不达标者启动药物降尿酸；2.亚临床痛风：经影像学证实关节内存在MSU沉积，无论是否发作急性关节炎，均需启动降尿酸治疗；3.无症状高尿酸血症：血尿酸≥540μmol/L者，无论是否合并合并症，均启动降尿酸治疗；血尿酸420~539μmol/L合并高血压、慢性肾病、糖尿病、心血管疾病任一合并症者，也启动降尿酸治疗。（二）降尿酸目标值所有痛风患者血尿酸需长期控制在<360μmol/L（6mg/dl）；对于存在痛风石、慢性痛风性关节炎、每年发作≥2次、合并肾功能损伤、尿酸性结石的患者，目标值为<300μmol/L（5mg/dl），不推荐血尿酸长期控制<180μmol/L，长期低血尿酸增加神经退行性疾病风险。（三）降尿酸药物分类及选择根据中国人群尿酸代谢特点，约60%痛风患者存在尿酸排泄障碍，30%为尿酸生成过多，10%为混合型，根据分型选择药物，同时结合合并症调整方案：1.促尿酸排泄药物代表药物：苯溴马隆，适用于尿酸排泄减少型痛风，即24小时尿尿酸排泄<3.6mmol（600mg），肾功能正常或轻度异常者（eGFR≥30ml/min/1.73㎡）均可使用。起始剂量为25mg/天，早餐后服用，每2~4周监测血尿酸，调整剂量，最大剂量不超过100mg/天。注意事项：用药期间需多饮水，维持每日尿量2000ml以上，同时可碱化尿液，将尿pH值维持在6.2~6.9，增加尿酸溶解度，降低尿酸性结石形成风险；禁忌证为eGFR<30ml/min/1.73㎡、活动性尿路结石、严重肝功能不全。替代药物：丙磺舒，仅用于对苯溴马隆不耐受者，起始剂量0.25g每日2次，最大剂量不超过2g/天，不良反应较多，临床较少使用。2.抑制尿酸生成药物别嘌醇：适用于尿酸生成过多型痛风，对促尿酸排泄药物不耐受或禁忌者，价格低廉，推荐剂量：起始剂量100mg/天，缓慢加量，最大剂量不超过300mg/天，eGFR15~30ml/min/1.73㎡时剂量减半，eGFR<15ml/min/1.73㎡禁用。严重不良反应为超敏反应综合征，发生率约0.1%~0.4%，死亡率高达20%以上，与HLA-B*5801基因阳性高度相关，因此所有患者用药前必须检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用别嘌醇。非布司他：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸效果优于别嘌醇，不良反应发生率更低，适用于轻中度肾功能不全患者，eGFR≥30ml/min/1.73㎡无需调整剂量，起始剂量20~40mg/天，每4周调整剂量，最大剂量80mg/天。关于心血管安全性，2023年中国人群大样本队列研究显示，40~80mg/天非布司他不增加无基础心血管疾病患者的不良心血管事件风险，合并心血管疾病患者使用期间监测心率、血压即可。禁忌证为重度肝功能不全、妊娠哺乳期女性。3.新型降尿酸药物尿酸氧化酶：拉布立酶，重组尿酸氧化酶，将尿酸分解为可溶性的尿囊素排出体外，降尿酸速度快，主要用于难治性痛风、肿瘤溶解综合征导致的重度高尿酸血症，缺点是半衰期短，易产生抗体诱发过敏，长期使用受限；普瑞凯希：聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，半衰期较长，每2~4周给药1次，用于难治性痛风，可溶解大量痛风石，适合存在大量痛风石的患者，部分患者可产生中和抗体降低疗效，价格较高；维立那利（Lesinurad）：选择性尿酸重吸收抑制剂，作用于URAT1转运体，促进尿酸排泄，常与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用，用于单药治疗血尿酸不达标者，起始剂量200mg/天，最大剂量400mg/天，eGFR<45ml/min/1.73㎡禁用。4.碱化尿液药物适用于促尿酸排泄治疗、尿酸性肾石病、酸性尿（尿pH<6.0）患者，常用药物：碳酸氢钠，起始剂量0.5~1g每日3次，口服，可升高尿液pH，不良反应为长期大剂量使用可诱发代谢性碱中毒、钠负荷过高增加心衰风险；枸橼酸氢钾钠，推荐剂量10g/天，分3次冲服，碱化尿液效果更平稳，不增加钠负荷，更适合合并高血压、心功能不全的患者，禁忌证为慢性肾功能不全G3b期及以上、尿路感染。（四）降尿酸治疗的起始与监测1.起始原则：推荐降尿酸治疗从小剂量起始，缓慢递增剂量，避免血尿酸快速下降导致MSU晶体脱落诱发急性痛风发作；建议初始降尿酸治疗同时，给予预防急性发作的药物；2.监测频率：起始调整剂量阶段，每2~4周监测1次血尿酸、肝肾功能，达标后每3~6个月监测1次，长期维持治疗期间每年评估1次关节影像学、肾功能，评估MSU沉积情况。3.长期管理：大部分痛风患者需要长期甚至终身降尿酸治疗，血尿酸持续达标2~5年以上，痛风石完全溶解、无急性发作、关节内无MSU沉积者，可尝试逐步减量至停药，停药后仍需每3~6个月监测血尿酸，维持非药物治疗，若血尿酸再次升高需重启治疗。（五）急性痛风性关节炎的治疗急性发作期治疗原则：尽早用药（发作24小时内启动治疗疗效最佳）、足量给药、症状缓解后逐步减量停药，发作期间不需要停用已经长期使用的降尿酸药物，避免血尿酸波动加重发作。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为急性发作的一线用药，常用药物：依托考昔120mg每日1次，双氯芬酸钠50mg每日2~3次，塞来昔布200mg每日2次，疗程为症状缓解后停用，一般疗程不超过7~10天。不良反应：胃肠道黏膜损伤、肾功能损伤，合并活动性消化性溃疡、严重肾功能不全者禁用，合并心血管疾病者慎用，选择COX-2选择性抑制剂可降低胃肠道不良反应风险。2.秋水仙碱：小剂量秋水仙碱疗效良好，不良反应明显低于大剂量方案，推荐发作12小时内启动，起始剂量1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次维持至症状缓解。不良反应：轻度胃肠道反应，大剂量可出现骨髓抑制、神经肌病，肝肾功能不全、老年患者需减量，eGFR<10ml/min/1.73㎡禁用。3.糖皮质激素：用于对NSAIDs、秋水仙碱不耐受或禁忌的患者，尤其是合并肾功能不全的急性发作患者，推荐方案：泼尼松30~40mg每日顿服，疗程3~5天症状缓解后停药，或复方倍他米松1ml肌注1次，单关节发作者可给予关节腔注射曲安奈德10~40mg，局部给药全身不良反应更小。避免长期大剂量使用糖皮质激素，监测血糖、血压。（六）发作预防用药初始降尿酸治疗期间，约30%~60%患者会出现痛风急性发作，因此推荐所有患者在降尿酸治疗起始后，预防性使用抗炎药物3~6个月，预防方案：小剂量秋水仙碱0.5mg每日1~2次，不耐受秋水仙碱者可给予小剂量NSAIDs或小剂量糖皮质激素，eGFR<60ml/min/1.73㎡秋水仙碱减量使用。预防疗程根据患者MSU负荷调整，无痛风石者预防3个月，有痛风石、慢性关节炎者预防6个月以上。六、特殊人群治疗（一）老年痛风患者老年患者多合并肾功能不全、心血管疾病，用药需注意：避免大剂量NSAIDs，优先选择小剂量秋水仙碱或局部糖皮质激素治疗急性发作；降尿酸治疗优先选择非布司他，eGFR轻度降低无需调整剂量，起始剂量20mg/天，缓慢加量，目标血尿酸可适当放宽至<360μmol/L，避免过低尿酸增加跌倒、认知下降风险。（二）合并慢性肾病（CKD）患者高尿酸血症是CKD进展的独立危险因素，控制血尿酸可延缓肾功能下降：CKDG1~G2期，可选择非布司他或苯溴马隆，CKDG3期，优先选择非布司他，剂量根据eGFR调整，eGFR15~30ml/min/1.73㎡非布司他最大剂量40mg/天；CKDG5期透析患者，若血尿酸仍升高，可选择非布司他，透析不需要额外补充剂量。（三）妊娠哺乳期痛风妊娠期间痛风发作罕见，急性发作用药优先选择局部关节注射糖皮质激素，避免使用NSAIDs（妊娠前3个月及后3个月禁用）、秋水仙碱，降尿酸治疗仅用于严重痛风，优先选择别嘌醇，禁用非布司他、苯溴马隆。七、合并症管理痛风患者约70%合并至少1种代谢性疾病或心血管疾病，合并症会加重痛风病情，升高痛风发作风险，同时高尿酸也会加重合并症进展，需要协同管理：1.高血压：优先选择氯沙坦、氨氯地平，氯沙坦可同时降低血压和促进尿酸排泄，降低血尿酸8%~10%，避免使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，均会升高血尿酸；2.2型糖尿病：优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GL