压力性尿失禁诊疗指南（2024版）

压力性尿失禁诊疗指南（2024版）1定义与流行病学压力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，腹压增加而逼尿肌无收缩，漏尿点压存在异常。中国成年女性SUI患病率高达18.9%，其中50~59岁年龄段患病率最高，达28.0%；欧美国家流行病学数据显示，成年女性SUI患病率为15%~35%，绝经后女性患病率超过40%。SUI虽不直接威胁生命，但会严重影响患者社交活动、心理状态、性生活质量，显著增加抑郁、焦虑发生风险，约60%的中重度SUI患者报告生活质量受到中度至重度影响。2病因与发病机制2.1危险因素（1）年龄：年龄增长是SUI明确独立危险因素，随年龄增加盆底肌肉松弛、尿道括约肌功能退化，雌激素水平下降导致尿道黏膜萎缩、闭合压降低，60岁以上女性SUI患病风险是18~40岁女性的3.2倍。（2）妊娠与阴道分娩：妊娠期间子宫增大压迫盆底、体重增加导致腹压长期增高，阴道分娩过程中盆底肌肉、神经、结缔组织损伤，可使SUI患病风险升高2~4倍；经阴道分娩次数≥3次的女性，SUI患病率是未生育女性的4.8倍；选择性剖宫产可降低SUI远期发病风险，但不能完全避免妊娠相关SUI发生。（3）肥胖：体质指数（BMI）≥30kg/m²的女性SUI患病风险是BMI<25kg/m²女性的2.5倍，体重减轻5%~10%可使SUI漏尿频率降低50%以上。（4）盆腔脏器脱垂：约80%的SUI患者合并不同程度盆腔脏器脱垂，约60%盆腔脏器脱垂患者合并SUI，二者共同病理基础为盆底支持结构损伤松弛。（5）其他危险因素：慢性便秘、慢性咳嗽、长期重体力劳动、盆腔手术史、绝经、遗传因素、吸烟、糖尿病等，长期吸烟女性SUI患病风险较不吸烟者升高1.3倍。2.2发病机制目前公认SUI核心发病机制为两种类型：（1）解剖型SUI：占90%以上，因盆底支持结构损伤松弛，腹压增高时膀胱颈和尿道近端过度下移，腹压不能均匀传递至膀胱和尿道，导致膀胱内压超过尿道闭合压出现漏尿。（2）尿道内括约肌功能障碍型SUI：约占10%，主要因尿道括约肌本身结构或功能损伤，导致尿道固有括约肌张力减退，常见于尿道手术史、盆腔放疗、神经损伤患者，静息状态下尿道闭合压即低于正常水平，腹压增高时更易出现漏尿。3诊断与病情分度3.1诊断流程第一步：病史采集（1）明确漏尿特点：记录漏尿诱因（腹压增高时出现，无漏尿尿急、尿频）、漏尿频率、漏尿量、是否需要佩戴尿垫、对生活质量影响程度；询问既往病史，包括妊娠分娩史、盆腔手术史、慢性疾病史、用药史（利尿剂、α受体阻滞剂可加重尿失禁）。（2）排尿日记：要求患者连续记录3天饮水、排尿时间、排尿量、漏尿发作时间、漏尿诱因，可客观评估尿失禁严重程度，区分SUI与膀胱过度活动症（OAB）、混合性尿失禁。第二步：体格检查（1）妇科检查：取截石位，观察外阴、尿道口情况，了解是否存在盆腔脏器脱垂，评估阴道壁膨出程度；行压力诱发试验：患者膀胱充盈时，嘱用力咳嗽1~3次，观察尿道口是否有尿液漏出，漏出停止后立即停止增加腹压，漏尿同时无膀胱逼尿肌收缩，为压力诱发试验阳性，是SUI核心筛查体征，诊断灵敏度可达86%。（2）指压试验（Marshall试验）：检查者将中、食指放入阴道前壁，压迫膀胱颈两侧抬高膀胱颈，再次行诱发试验，若漏尿消失为指压试验阳性，支持SUI诊断，预测手术治疗有效率超过90%。（3）盆底肌力评估：采用牛津盆底肌力分级系统（0~5级）评估盆底肌肉收缩能力，约75%的SUI患者存在盆底肌力≤2级。第三步：辅助检查（1）尿常规、尿培养：排除泌尿系统感染、血尿、糖尿病等导致的尿失禁。（2）盆腔超声：测定残余尿量（残余尿>100ml提示膀胱出口梗阻或逼尿肌收缩功能障碍），评估膀胱、子宫、附件情况，明确是否合并盆腔脏器脱垂；测量膀胱颈活动度，静息状态下膀胱颈旋转角>30°提示膀胱颈过度活动，支持解剖型SUI诊断。（3）尿动力学检查：适应证：①诊断不明确，需鉴别SUI与急迫性尿失禁、混合性尿失禁；②拟行手术治疗的中重度SUI；③合并盆腔脏器脱垂、盆腔手术史、神经源性膀胱；④初始手术治疗失败复发患者。核心诊断标准：充盈性膀胱测压时，腹压增加漏尿，逼尿肌无压力升高，排除逼尿肌过度活动导致的漏尿；腹压漏尿点压（ALPP）可评估尿道功能，ALPP<60cmH₂O提示尿道固有括约肌功能缺陷，ALPP≥90cmH₂O提示解剖型SUI。（4）尿垫试验：推荐1小时尿垫试验，方法：患者排空膀胱，佩戴预先称重的标准化尿垫，15分钟内喝500ml无糖水，之后半小时行走、爬楼梯，最后1分钟内反复咳嗽9次、弯腰捡物5次，结束后称重尿垫，漏尿量=试验后尿垫重量-试验前尿垫重量：①<1g为阴性；②1~10g为轻度漏尿；③10~50g为中度漏尿；④>50g为重度漏尿，结果客观准确，灵敏度达92%，特异度达88%。3.2病情分度临床常用分度方法包括：（1）临床分度：轻度：仅在剧烈腹压增高（如咳嗽、跑跳）时漏尿，日常活动不需要使用尿垫；中度：轻微腹压增高（如平地快走、大笑、弯腰）时即漏尿，日常活动需要使用尿垫；重度：静息状态下体位改变即出现漏尿，严重影响生活活动。（2）基于1小时尿垫试验分度：轻度：漏尿量1~10g；中度：漏尿量10~50g；重度：漏尿量>50g。两种方法结合可更准确评估病情，指导治疗方案选择。4鉴别诊断需与以下疾病鉴别：（1）急迫性尿失禁：因膀胱逼尿肌过度活动导致漏尿，漏尿出现在尿急之后，与腹压增高无直接关联，排尿日记可提示尿频尿急症状，尿动力学检查可见逼尿肌过度活动，鉴别准确率达90%以上。（2）混合性尿失禁：同时存在SUI和急迫性尿失禁，约占所有尿失禁的30%~40%，需先评估两种成分严重程度，优先控制症状更重的类型。（3）充盈性尿失禁：因慢性尿潴留导致膀胱过度充盈，尿液不自主溢出，多见于老年男性前列腺增生、糖尿病神经源性膀胱，体格检查可触及下腹部膨隆膀胱，超声提示残余尿量明显增多，可明确鉴别。（4）输尿管异位开口：表现为持续性漏尿，日常活动即存在，与腹压无关，多数患者同时有正常排尿，静脉肾盂造影或膀胱镜可发现异位输尿管开口，明确诊断。（5）尿瘘：有盆腔手术、分娩损伤或放疗病史，表现为持续阴道漏尿，与腹压无关，亚甲蓝试验、膀胱造影可明确瘘口位置。5治疗治疗原则：SUI治疗需根据患者病情分度、年龄、生育需求、合并疾病个体化选择，轻中度患者首选保守治疗，重度保守治疗无效患者选择手术治疗。5.1保守治疗保守治疗无创伤、不良反应少，适用于所有轻中度SUI患者，也可作为重度患者术前辅助治疗或不能耐受手术患者的姑息治疗。（1）生活方式干预①体重管理：BMI≥25kg/m²的患者，推荐将体重减轻5%~10%，可使SUI漏尿频率降低40%~60%，是明确有效的一线干预措施。②调整饮水习惯：避免过量饮水，减少咖啡因、酒精摄入（二者可刺激膀胱逼尿肌，加重漏尿），睡前适当减少饮水，减少夜间漏尿。③避免诱因：治疗慢性咳嗽、便秘，避免长期重体力劳动，戒烟，可降低腹压，减少SUI发作。（2）盆底肌训练（PelvicFloorMuscleTraining,PFMT）PFMT是SUI保守治疗的一线方法，通过主动收缩盆底肌群，增强盆底支持力量，提高尿道闭合压，改善漏尿症状，治愈率可达30%~60%，症状改善率可达70%左右。①训练方法：推荐Kegel训练法：收缩肛门、阴道、尿道，维持收缩3~5秒，放松3~5秒，每次训练10~15分钟，每日2~3次，至少持续训练3个月以上评估疗效；要求患者正确掌握收缩方法，避免收缩腹肌、大腿肌群代偿。②生物反馈辅助PFMT：对于不能正确掌握收缩方法的患者，推荐采用生物反馈治疗仪辅助训练，可直观显示盆底肌肉收缩情况，纠正错误收缩，疗效优于单纯PFMT，可使治愈率提高15%~20%。③电刺激治疗：适用于盆底肌力严重减退、不能主动收缩盆底肌的患者，通过低频电刺激盆底肌肉，增强肌肉收缩力量，改善神经功能，联合PFMT可进一步提高疗效，症状改善率可达75%以上。（3）药物治疗适用于保守物理治疗无效、不愿/不能耐受手术的轻中度SUI患者，一线药物为α肾上腺素能受体激动剂：①盐酸米多君：作用于尿道平滑肌α1受体，增加尿道平滑肌张力，提高尿道闭合压，改善漏尿症状，推荐剂量2.5mg，每日2~3次口服，中位改善率约为50%；不良反应包括卧位高血压、头痛、恶心，用药期间需监测血压，禁忌用于未控制的高血压、前列腺增生尿潴留、甲亢患者。②局部雌激素治疗：适用于绝经后合并阴道萎缩的SUI患者，绝经后雌激素降低导致尿道黏膜萎缩，闭合压下降，经阴道局部补充雌激素可改善尿道黏膜营养，增加尿道闭合压，推荐剂量：结合雌激素软膏0.5g，每日阴道给药1次，连续使用2周后改为每周2~3次，维持治疗3~6个月，可使漏尿频率降低30%左右，不推荐口服雌激素治疗，口服雌激素增加子宫内膜癌、乳腺癌风险，未明确改善SUI疗效。③度洛西汀：5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可增加尿道外括约肌的神经支配，提高尿道闭合压，推荐剂量40~80mg/日，分2次口服，用于合并焦虑抑郁或混合性尿失禁患者，不良反应包括恶心、头晕，多数可耐受，持续用药2~4周评估疗效。（4）盆底子宫托适用于合并盆腔脏器脱垂的SUI患者、不能耐受手术的老年重度SUI患者，通过放置阴道托抬高膀胱颈，增加尿道闭合压，减少漏尿，有效率可达60%~70%，需定期取出清洁，避免阴道黏膜损伤、感染。5.2手术治疗手术治疗适用于中重度SUI、保守治疗6个月以上无效、严重影响生活质量的患者，目前推荐的标准术式为经阴道尿道中段吊带术（Mid-UrethralSling,MUS），治愈率可达85%~95%，长期有效率超过80%。（1）术式分类①经耻骨后尿道中段吊带术（RetropubicSling,RPS，代表术式TVT）：通过耻骨后间隙放置吊带，压迫尿道中段，恢复腹压传递，适用于各类型SUI，尤其是ALPP≥60cmH₂O的解剖型SUI，长期治愈率约88%；主要并发症包括膀胱损伤（发生率约3%~5%）、出血、耻骨后血肿（发生率<1%），术中常规行膀胱镜检查可发现膀胱损伤，及时处理多数不影响预后。②经闭孔尿道中段吊带术（TransobturatorSling,TOS，代表术式TVT-O）：经闭孔途径放置吊带，路径远离膀胱、盆腔大血管，膀胱损伤、出血发生率显著降低，膀胱损伤发生率约0.5%~1%，是目前初治SUI的首选术式，尤其适用于无盆腔手术史的患者，长期治愈率约85%，与RPS无显著差异。③单切口经闭孔尿道中段吊带术：手术切口更小，创伤更小，手术时间更短（平均10~15分钟），适用于轻中度SUI患者，治愈率与传统TOS相近，住院时间可缩短至1~2天，适合日间手术开展。（2）其他术式①阴道前壁修补术+耻骨后膀胱尿道悬吊术（Marshall-Marchetti-Krantz术，MMK术）：适用于合并阴道前壁膨出的SUI患者，需开腹或腹腔镜完成，目前不作为首选，仅用于合并其他盆腔病变需要同时手术的患者，长期治愈率约70%~80%，低于MUS术式。②Burch阴道壁悬吊术：经耻骨后将阴道旁壁缝合固定于耻骨梳韧带，曾经是SUI金标准术式，长期治愈率约80%，但创伤大于MUS，目前仅用于少数特殊病例。③自体筋膜吊带术：适用于MUS手术失败复发、尿道固有括约肌功能严重缺陷的患者，采用自体腹直肌鞘或阔筋膜制作吊带，治愈率约70%~80%，但创伤较大，手术时间长，恢复慢。（3）禁忌证与术前准备禁忌证：①未控制的泌尿系统感染；②严重心脑血管肺疾病不能耐受手术；③妊娠、计划近期妊娠（妊娠可导致SUI复发，建议完成生育后再手术）；④严重出血性疾病；⑤膀胱逼尿肌功能障碍。术前准备：①控制基础疾病，高血压、糖尿病患者将血压、血糖控制在合理范围；②术前完善尿动力学检查明确诊断，排除逼尿肌功能异常；③术前预防性使用抗生素，降低感染风险。（4）术后并发症与处理①排尿困难：最常见的早期并发症，发生率约3%~10%，多因吊带张力过高、局部水肿导致，轻度排尿困难可予观察、口服α受体阻滞剂，多数可自行缓解；严重排尿困难（残余尿>200ml）需行导尿，若1周后仍不缓解，需要行吊带松解或切断，多数可恢复正常排尿，不影响SUI长期疗效。②吊带侵蚀：发生率约1%~3%，多表现为阴道出血、阴道分泌物异常，轻度侵蚀可予局部雌激素涂抹，控制感染，密切观察；严重侵蚀需要手术部分切除吊带，多数可治愈。③尿潴留：罕见，多因吊带张力过高导致，需要手术调整吊带张力。④性功能障碍：少数患者术后出现性交痛，发生率约2%~5%，多因吊带侵蚀阴道壁或局部瘢痕导致，针对性处理后多数可缓解。⑤复发：术后5年复发率约5%~15%，复发患者可先尝试保守治疗，保守无效可再次手术，再次手术治愈率可达70%以上。5.3特殊人群治疗（1）生育年龄计划妊娠患者：轻度SUI优先推荐保守治疗，完成生育后若症状仍不缓解再考虑手术治疗；若为重度SUI强烈要求手术，推荐选择MUS术式，术后妊娠并不显著增加复发风险，但孕期可能出现症状加重，需要孕期盆底肌训练维持。（2）老年患者：不能耐受手术的重度SUI，推荐保守治疗联合药物治疗，可采用子宫托改善症状，提高生活质量；身体状态可耐受手术者，MUS术式创伤小，多数老年患者可耐受，长期疗效良好，不建议因年龄拒绝手术。（3）合并盆腔脏器脱垂患者：同期行盆腔脏器脱垂修复手术+尿道中段吊带术，可一次解决两种病变，不增加手术风险，对于术前合并隐匿性SUI（脱垂复位后出现压力性漏尿），推荐同期行吊带手术，避免术后新发SUI。（4）复发性SUI：初次MUS手术失败后，评估复发原因，