医保诊疗规范指南

医保诊疗规范指南一、总则（一）制定目的为规范基本医疗保险诊疗服务行为，明确医保基金支付范围，保障参保人员基本医疗需求，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》等法律法规，结合全国基本医疗保险运行实际，制定本指南。本指南为各级医保经办机构、定点医疗机构开展医保诊疗服务管理的指导性规范，参保人员可依据本指南了解自身医保权益，定点医务人员可依据本指南规范诊疗行为。（二）适用范围本指南适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及承担医保诊疗服务的各级各类定点医疗机构、定点零售药店（含互联网定点医疗机构）。统筹地区可根据本地医保基金承受能力、疾病谱特点、医疗技术发展水平，对本指南明确的项目范围、支付标准进行适应性调整，调整方案需报省级医保行政部门备案后实施。二、医保诊疗项目准入与排除规范（一）准入基本条件纳入基本医疗保险基金支付范围的诊疗项目，必须同时满足以下条件：1.符合临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的基本要求；2.由经行政审批部门核准的定点医疗机构提供，诊疗项目对应的技术、设备已经完成执业备案；3.符合国家医疗服务价格管理规定，已明确收费标准；4.不属于公共卫生服务等政府全额补助的诊疗项目，不属于应由工伤保险、生育保险、第三人责任全额负担的诊疗项目。（二）分类支付规范纳入医保支付范围的诊疗项目分为三类，执行不同的支付规则：1.甲类诊疗项目：临床诊疗必需、使用广泛、疗效确切、费用较低的诊疗项目。此类项目全额纳入医保支付范围，按统筹地区基本医疗保险规定的比例支付，参保人员个人无需先行自付，直接进入统筹基金或个人账户报销计算环节。截至2024年6月，全国统一甲类诊疗项目共1372项，涵盖常规体格检查、普通换药、清创缝合、常规心电图检查、普通X线摄影、基础静脉输液、常见手术基础操作等。2.乙类诊疗项目：临床必需、疗效确切，但费用相对较高，或者需要严格限定适用范围的诊疗项目。此类项目先由参保人员按规定比例先行自付，剩余部分再纳入医保支付范围，按医保规定比例报销。先行自付比例由统筹地区根据基金承受能力确定，原则上普通乙类诊疗项目先行自付比例控制在5%-20%，大型设备检查治疗项目先行自付比例控制在15%-30%。截至2024年6月，全国统一乙类诊疗项目共2841项，涵盖CT检查、MRI检查、介入治疗、腔镜手术、特殊人工器官植入等。3.丙类（自费）诊疗项目：非临床必需、费用较高，属于拓展性、美容性、保健性的诊疗项目，不纳入医保基金支付范围，全部费用由参保人员个人负担。（三）基金不予支付的诊疗项目范围明确以下八类诊疗项目，医保基金不予支付：1.非疾病诊疗类：各种美容、健美项目，包括双眼皮成形、隆鼻、隆胸、吸脂减重、除皱、祛斑、祛痣（非病理性色素痣除外）等；非功能性整容、矫形手术，包括牙齿正畸矫正（颌面部畸形矫正除外）、脊柱侧弯非病理性矫正、近视屈光手术（符合残疾矫正标准的低视力矫正除外）等；各种健康体检，包括单位组织的体检、个人健康体检、入职入学体检等（国家规定的免费公共卫生体检项目除外）；预防保健性诊疗项目，包括疫苗接种（医保范围内的二类疫苗除外）、保健按摩、养生理疗、清肠排毒等；变性手术、性器官整形等非必需诊疗项目。2.特殊服务类：就诊交通补贴费、出诊费、点名手术附加费、特需病房费、优质优价费、加急诊疗附加费、自请特别护理费等超出基本医疗服务范围的特殊服务费用；住院期间的护工费、陪护费、洗理费、电话费、食品保温费等非医疗费用。3.未准入技术设备类：未经国家药品监督管理局、国家卫生健康委员会批准的自主研发诊疗设备、新技术新项目开展的诊疗项目；定点医疗机构自行开展的临床试验阶段诊疗项目（经批准开展的医保报销试点除外）；应用进口未经国产注册备案的医疗设备开展的诊疗项目。4.责任明确类：应当由工伤保险基金、生育保险基金支付的诊疗项目；应当由第三人依法承担医疗费用的诊疗项目，包括交通事故、医疗事故、故意伤害、工伤意外等有明确责任主体的损伤诊疗；应当由公共卫生负担的重大疾病防控、孕产妇保健、儿童计划免疫等项目。5.器官组织源类：各种器官、组织移植的供源费用，包括尸体肾、肝脏、骨髓供源获取费用，配型费用中供源相关费用等；但移植手术操作费用、术后抗排斥药物费用按规定纳入医保支付。6.辅助器材类：各类康复保健器械、矫正器具，包括义眼、义乳、助听器、假发、轮椅、拐杖、助行器、腰围、颈托、健身器材等；但是符合医保门诊慢特病保障范围的胰岛素泵、人工关节、人工晶体等体内植入医疗器械，按乙类诊疗项目纳入支付范围。7.其他类：各类不孕不育症、性功能障碍的辅助生殖诊疗项目，包括试管婴儿、人工授精、促排卵治疗等（部分试点地区将辅助生殖部分项目纳入支付范围的，按当地政策执行）；各类性传播疾病的非医疗必需诊疗项目；出国或者出境期间发生的诊疗项目；酗酒、吸毒、自杀自残、故意违法犯罪导致伤害的诊疗项目。三、不同诊疗场景医保支付规范（一）门诊诊疗规范1.普通门诊参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的诊疗项目费用，首先从个人账户（职工医保）中扣除，个人账户使用完毕后，超出起付线的部分纳入统筹基金支付，支付比例按照医院等级分级确定：社区卫生服务中心/乡镇卫生院支付比例50%-70%，二级医院40%-60%，三级医院30%-50%，具体比例由统筹地区根据门诊统筹基金预算确定，年度最高支付限额原则上不低于统筹地区城乡居民人均可支配收入的2%，职工医保普通门诊年度最高支付限额不低于当地职工年平均工资的5%。普通门诊诊疗要求定点医疗机构严格遵循“先一般检查后特殊检查”原则，不得将常规检查项目升级为大型设备检查：例如患者因咳嗽就诊，首先开展血常规、胸部X线检查，不得直接开具胸部CT检查；因头痛就诊首先测量血压、开展脑电图检查，不得直接开具头颅MRI检查，不合理升级检查产生的费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。2.门诊慢特病诊疗纳入医保门诊慢特病保障范围的病种，共分为两类，执行不同的支付规则：常见慢性病：包括高血压（2级及以上）、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病等，此类疾病的门诊诊疗项目，起付线低于住院起付线，一般为100-500元/年，支付比例不低于60%，统筹地区可根据病种设定年度支付限额，例如高血压年度支付限额为2000-5000元，糖尿病为3000-8000元。重大特殊疾病：包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排斥治疗、血友病等，此类疾病的门诊诊疗项目支付比例与住院保持一致，起付线可按年度计算，年度支付限额不设上限或者设置高限额，一般不低于10万元/年。门诊慢特病诊疗要求定点医疗机构严格按照备案病种开具诊疗项目，超出备案病种范围的诊疗项目费用按普通门诊结算；确需治疗合并疾病的，需在病历中明确记载合并疾病与备案病种的关联，未记载的超范围费用医保基金不予支付。3.门诊手术诊疗符合条件的日间门诊手术，纳入医保统筹基金支付范围，支付比例不低于同等级医院住院支付比例的80%，常见可纳入支付的门诊手术包括：脂肪瘤切除术、腱鞘囊肿切除术、人工流产术、乳腺纤维瘤切除术、包皮环切术、内镜下息肉切除术等。门诊手术不得分解收费，将手术操作费拆解为检查费、麻醉费、耗材费重复收费，违规分解收费部分医保基金不予支付。（二）住院诊疗规范1.入院指征把控定点医疗机构应当严格掌握入院指征，不得将不符合住院标准的参保人员收入院，不得分解住院、挂床住院、虚假住院：不得收治：血压、血糖控制稳定的高血压糖尿病患者单纯开药入院，轻症感冒肺炎可门诊治疗者入院，非疾病原因的保健调理入院，上述情况产生的住院费用医保基金不予支付。分解住院禁止：同一疾病间隔不足15天再次入院，无合理医疗指征的，视为分解住院，医保基金仅支付一次住院起付线，超出部分由定点医疗机构承担；因病情变化、转院治疗导致15天内再次入院的，需提供完整病历记录证明医疗必要性，方可正常结算。2.住院检查规范住院患者检查遵循“必要、适度”原则，大型设备检查阳性率应当符合国家要求：CT检查阳性率不低于60%，MRI检查阳性率不低于70%，超出比例的非必要检查费用，由定点医疗机构承担，医保基金不予拨付。住院期间不得开展与本次住院疾病无关的大规模全面体检，确需检查其他系统疾病的，需在病历中明确说明，阳性检查率低于规定标准的，医保经办机构在年度考核中扣减相应定额预付费用。3.治疗项目规范手术治疗：优先选择甲类手术项目，确需使用乙类手术项目的，应当提前告知参保人员先行自付比例，征得参保人员或者家属同意并签字后方可实施；未经告知同意使用高费用乙类项目产生的费用差额，由医疗机构承担。医用材料：体内植入医用材料按照乙类诊疗项目管理，国产材料先行自付比例一般为5%-10%，进口材料先行自付比例为10%-20%，单次材料费用超过5万元的部分，先行自付比例提高10个百分点；医保基金支付单个医用材料的最高限额，参照全国医用耗材集中带量采购中选价格确定，超过最高限额部分由个人负担，集中带量采购范围内的耗材必须优先选用中选产品，未优先选用产生的差价，医保基金不予支付。阶梯治疗：严格遵循抗生素阶梯使用原则，不得越级使用高级别抗生素；严格遵循手术路径规范，不得扩大手术范围，例如单纯阑尾炎不得切除阑尾同时切除无用的肠系膜淋巴结，违规扩大治疗产生的费用医保基金不予支付。4.出院与转院规范符合出院指征的应当及时办理出院，不得拖延出院；参保人员要求提前出院的，应当签署自愿出院同意书，出院后再次入院按正常流程结算。转院应当符合逐级转诊规范：基层医疗机构无法诊治的，转诊至二级医疗机构，二级医疗机构无法诊治的，转诊至三级医疗机构，越级转诊未办理转诊手续的，医保支付比例降低5-10个百分点；因病情需要转往统筹区外医疗机构的，办理转诊手续后支付比例降低不超过10个百分点，未办理转诊自行转外的，支付比例降低10-20个百分点。（三）门诊慢特病异地就医直接结算规范长期异地居住的参保人员，办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构发生的符合规定的慢特病门诊诊疗费用，直接联网结算，执行就医地的诊疗项目目录范围、参保地的支付比例和限额标准；急诊抢救的，不需要提前备案，可在就医后补办备案，结算支付比例与本地一致。四、特殊诊疗项目医保管理规范（一）大型医用设备检查治疗项目大型医用设备指甲类大型设备（PET-CT、伽玛刀、质子重离子治疗设备等）、乙类大型设备（CT、MRI、DSA等），使用此类设备开展诊疗项目，按以下规则支付：1.PET-CT：仅用于恶性肿瘤分期、转移灶排查、治疗效果评估的检查费用，纳入乙类诊疗项目支付范围，先行自付比例一般为20%-30%；用于健康体检、良性疾病鉴别诊断的费用，不予支付。2.质子重离子治疗：纳入部分统筹地区医保支付范围，限用于经病理确诊的无远处转移的早中期恶性肿瘤，年度医保基金支付限额一般为30万元，支付比例为50%-70%，超出限额部分由个人负担，不符合适应症的不予支付。3.伽玛刀治疗：限用于颅内直径小于3cm的单发肿瘤、动静脉畸形等适应症，符合适应症的纳入乙类支付范围，不符合适应症的不予支付。（二）康复诊疗项目康复诊疗项目纳入医保支付范围，限以下场景：1.疾病恢复期康复：脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、骨折术后、关节置换术后等疾病的恢复期康复治疗，发病6个月以内的康复费用，纳入医保支付范围，住院康复的支付比例与普通住院一致，门诊康复纳入门诊慢特病支付范围；发病6个月以后维持性康复的，仅纳入职工医保个人账户支付范围，统筹基金不予支付，部分统筹地区将严重功能障碍维持康复纳入统筹支付的，按当地政策执行。2.支付限额：住院康复每月医保基金支付限额不超过当地三级医院平均住院费用水平，原则上单次康复住院不超过90天，超过90天需重新办理入院，起付线减半收取。3.不予支付范围：保健性康复、亚健康康复、养老性康复等非疾病康复项目，不予支付。（三）中医诊疗项目中医针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸、小针刀等符合条件的中医诊疗项目，全部纳入甲类或者乙类医保支付范围，统筹地区可适当提高中医诊疗项目的支付比例，一般比同级别西医诊疗项目提高5-10个百分点，支持中医药适宜技术推广。中医非药物疗法应当优先使用，不得将中医诊疗项目拆解为多个项目重复收费，例如针灸治疗不得同时收取穴位注射、穴位按摩重复费用，违规收费不予支付。（四）互联网诊疗项目互联网定点医疗机构开展的符合规定的常见病、慢性病复诊项目，纳入医保支付范围，支付比例与线下同等级医疗机构一致；互联网首诊项目、健康咨询项目不纳入医保支付范围。互联网诊疗必须留存完整的线上诊疗记录、电子病历，未留存完整记录的，医保基金不予支付。五、定点医疗机构诊疗行为规范（一）告知义务规范定点医疗机构在使用乙类诊疗项目、自费诊疗项目、高费用医用材料前，必须向参保人员或者其授权委托人告知项目名称、费用金额、医保支付政策、个人负担金额，征得同意并签署知情同意书后方可实施；未履行告知义务、未签署知情同意书的，参保人员有权拒付个人负担部分费用，医保基金也不予支付相应费用。急诊抢救无法取得患者同意的，可先实施诊疗，后24小时内补签知情同意书。（二）收费规范定点医疗机构必须严格执行国家医疗服务价格项目规范，不得串换诊疗项目、分解收费、重复收费、虚增费用：1.禁止串换项目：不得将自费项目串换为甲类、乙类医保项目收费，不得将门诊项目串换为住院项目收费，不得将非医保适应症检查串换为医保适应症收费，例如将健康体检PET-CT串换为恶性肿瘤检查收费，一经查实，医保基金追回被骗取费用，并处2-5倍罚款。2.禁止分解收费：不得将一次完整的诊疗项目分解为多个项目收费，不得将手术中包含的麻醉、耗材、操作拆解为多个项目重复收费。3.禁止虚增费用：不得虚报诊疗项目数量，例如实际开展1次针灸，虚报为5次；实际使用1个普通支架，虚报为2个，虚增费用部分医保基金不予支付，并按欺诈骗保处理。（三）病历管理规范所有医保诊疗项目必须有完整的病历记录，包括门诊病历、住院病历、检查报告、治疗记录，病历记载内容必须与实际开展的诊疗项目一致，没有病历记录的诊疗项目，医保基金不予支付；伪造、篡改病历记载骗取医保基金的，按欺诈骗保处理，暂停医疗机构医保服务协议，情节严重的解除服务协议。（四）医保目录执行规范定点医疗机构必须严格执行统筹地区的医保诊疗项目目录，不得擅自扩大或者缩小支付范围，不得拒绝提供参保人员合法的医保诊疗服务，不得要求参保人员自费支付应当由医保基金支付的项目，违规要求参保人员自费的，退还违规收取费用，并向参保人员赔礼道歉。六、医保经办管理规范（一）费用审核规范医保经办机构应当建立智能审核+人工复核的费用审核机制，智能审核系统对所有医保结算费用进行全量审核，重点审核大型设备检查阳性率、超适应症用药检查、分解住院、串换项目等违规行为，智能审核筛查出的可疑费用，再进行人工复核，确认违规的，不予支付相应费用。年度医保费用审核拒付比例原则上控制在总费用的2%-5%，拒付费用全部纳入医保基金留存。（二）总额预算管理规范统筹地区对定点医疗机构实行总额预算管理，根据定点医疗机构上年度服务量、次均费用、违规情况