中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）一、指南制定背景与适用范围咳嗽是基层医疗卫生机构就诊患者最常见的主诉之一，2024年全国基层医疗机构门诊监测数据显示，咳嗽相关就诊占内科门诊总量的38.2%，其中慢性咳嗽患者占比达32.7%，约41.3%的慢性咳嗽患者曾被误诊为“慢性支气管炎”或“上呼吸道感染”，不必要的抗菌药物使用率高达47.9%。为进一步规范基层咳嗽诊疗行为，减少误诊漏诊与过度医疗，国家卫生健康委员会基层卫生健康司联合中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会全科医师分会，基于2021版《咳嗽的诊断与治疗指南》，结合近年基层诊疗实践证据、药物可及性特点与疾病谱变化，制定本指南。本指南适用于全国社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的全科医师、乡村医生及相关护理人员，涵盖成人与14岁及以上青少年咳嗽的诊疗、管理与健康宣教，儿童咳嗽诊疗可参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2021年）》执行。二、咳嗽的定义与分类2.1定义咳嗽是机体的防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁、剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活与社会活动造成严重影响。当咳嗽以患者就诊的主要或唯一主诉、无其他可解释的原发疾病表现时，即为咳嗽待查，需纳入规范诊疗流程。2.2分类按照病程分类为目前基层最实用的分类方式，可快速缩小鉴别诊断范围：1.急性咳嗽：病程<3周，最常见病因是普通感冒、急性气管-支气管炎，需警惕急性心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞、气胸等危重症的咳嗽首发表现。2.亚急性咳嗽：病程3~8周，最常见病因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）等，需注意排除迁延性感染性咳嗽、药物相关咳嗽。3.慢性咳嗽：病程≥8周，以咳嗽为主要或唯一症状、胸部X线检查无明显异常者为慢性咳嗽待查，基层常见病因依次为：CVA（32.1%）、UACS（18.7%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，17.2%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，12.5%）、变应性咳嗽（AC，10.3%），以上5类病因占慢性咳嗽病因总量的90%以上。三、基层咳嗽诊疗原则与首诊评估流程3.1首诊评估核心原则首诊需首先排查危重症相关咳嗽，避免漏诊危及生命的疾病，再根据病程、伴随症状、基础疾病等逐步明确病因，经验性治疗与病因导向治疗相结合，避免不必要的辅助检查与抗菌药物使用。3.2危重症警示征象识别首诊时若患者存在以下任意1项表现，需立即予急救处置并转诊上级医院：1.咳嗽伴胸痛、咯血、呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰；2.生命体征不稳定：心率>120次/分或<50次/分、呼吸频率>30次/分、血氧饱和度<93%（未吸氧状态）、收缩压<90mmHg或>180mmHg；3.咳嗽伴意识障碍、晕厥、发绀、下肢不对称性水肿；4.有高危疾病史：近1个月内手术/创伤史、长期卧床/制动史、恶性肿瘤病史、严重心肺基础疾病史。3.3首诊基本评估内容1.病史采集：重点询问咳嗽病程、性质（干咳/湿咳、昼夜节律、诱发因素）、伴随症状、用药史（尤其是否服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、胺碘酮等可诱发咳嗽的药物）、吸烟史、过敏史、基础疾病史、职业暴露史、环境刺激物接触史。2.体格检查：常规测量生命体征，重点检查咽喉部、鼻窦压痛、肺部啰音、心脏杂音、下肢水肿等体征。3.基层常规辅助检查：所有病程≥2周的咳嗽患者均需完善末梢血血常规、C反应蛋白（CRP）、胸部X线检查；有条件的机构可开展呼出气一氧化氮（FeNO）检测、痰嗜酸粒细胞计数、肺通气功能检查，辅助慢性咳嗽病因诊断。四、急性咳嗽的基层诊疗4.1普通感冒相关咳嗽诊断要点：以鼻部卡他症状为主（流涕、鼻塞、喷嚏），伴轻度咽痛、咳嗽，无发热或仅低热，全身症状轻微，血常规白细胞总数、CRP正常或轻度升高。治疗方案：1.对症治疗为主，无需常规使用抗菌药物。2.咳嗽明显者：选用复方甲氧那明胶囊（2粒/次，每日3次，口服）或右美沙芬愈创甘油醚糖浆（10~20ml/次，每日3次，口服），疗程3~5天。3.鼻部症状严重者：加用氯雷他定（10mg/次，每日1次，口服）联合伪麻黄碱缓释胶囊（1粒/次，每日2次，口服），疗程不超过7天；严重高血压、前列腺增生、青光眼患者慎用伪麻黄碱。4.中药辅助：可选用连花清瘟颗粒、感冒清热颗粒等辨证使用，避免多种同类中成药重复使用。4.2急性气管-支气管炎诊断要点：初始多为上呼吸道感染症状，随后咳嗽加重，可为干咳或伴咳黄痰，部分患者存在支气管痉挛时可出现胸闷、气促，胸部X线无明显异常或仅肺纹理增粗，血常规白细胞、CRP正常或轻度升高，病毒感染多见，细菌感染占比不足20%。治疗方案：1.无细菌感染证据者（黄痰但白细胞、CRP正常）：仅予对症止咳化痰治疗，药物同普通感冒咳嗽，疗程5~7天。2.细菌感染证据明确者：咳黄脓痰伴白细胞总数/中性粒细胞比例升高、CRP>20mg/L，可予口服抗菌药物，首选阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型，0.457g/次，每日3次，口服）或头孢呋辛酯（0.25g/次，每日2次，口服），疗程5~7天；支原体/衣原体感染可疑者（干咳为主、血常规正常、CRP轻度升高），选用阿奇霉素（0.5g/次，每日1次，口服，疗程3天）或左氧氟沙星（0.5g/次，每日1次，口服，疗程5~7天，18岁以下禁用）。3.伴支气管痉挛者：加用沙丁胺醇气雾剂（1~2喷/次，按需使用）或茶碱缓释片（0.1g/次，每日2次，口服），疗程3~5天。4.3急性咳嗽其他常见病因1.急性鼻窦炎：伴鼻塞、流脓涕、鼻窦压痛，血常规白细胞、CRP升高，予阿莫西林克拉维酸钾口服（疗程10~14天），联合鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻孔1喷，每日2次）、生理盐水鼻腔冲洗。2.急性咽炎/扁桃体炎：伴咽痛、扁桃体化脓，予青霉素类或头孢类抗菌药物口服，疗程7~10天，局部含服西吡氯铵含片、复方硼砂溶液漱口。3.流感：流行季节、突发高热伴全身肌肉酸痛、咳嗽，发病48小时内予奥司他韦（75mg/次，每日2次，口服），疗程5天，联合对症止咳治疗。五、亚急性咳嗽的基层诊疗5.1感染后咳嗽（PIC）诊断要点：发病前有明确的呼吸道感染史，感染急性期症状消退后咳嗽迁延不愈，多为刺激性干咳或伴少量白黏痰，胸部X线无异常，血常规、CRP正常，病程3~8周，多可自行缓解。治疗方案：1.无需使用抗菌药物，常规对症止咳治疗效果不佳者，予复方甲氧那明胶囊（2粒/次，每日3次，口服）联合孟鲁司特钠（10mg/次，每日1次，睡前口服），疗程2~3周。2.咳嗽严重、上述治疗无效者：可予短程口服糖皮质激素，泼尼松片10~15mg/次，每日1次，晨起顿服，疗程3~5天，避免长期使用。3.不推荐常规使用吸入性糖皮质激素（ICS），仅对于FeNO升高、嗜酸粒细胞增高的患者可考虑使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，每日2次），疗程2周。5.2迁延性感染性咳嗽诊断要点：咳嗽伴咳黄脓痰、痰量较多，胸部X线无明显异常，血常规白细胞/CRP升高，或痰培养检出致病菌（如肺炎支原体、流感嗜血杆菌等），病程多在3~6周。治疗方案：根据病情选用阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星或阿奇霉素，疗程10~14天，联合化痰药物（氨溴索30mg/次，每日3次，口服），避免抗菌药物疗程不足或过长。5.3药物相关咳嗽诊断要点：服用ACEI类药物后出现的干咳，无其他明确病因，停药后咳嗽1~4周内逐渐缓解即可确诊，部分患者停药后咳嗽可持续至8周。治疗方案：立即停用ACEI类药物，换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物，无需特殊止咳治疗，停药8周仍未缓解者需排查其他慢性咳嗽病因。5.4亚急性咳嗽诊疗流程亚急性咳嗽患者首先排查是否存在危重症征象、是否有ACEI类药物服用史、胸部X线是否异常，胸部X线异常者需转诊上级医院排查肺炎、肺结核、肺癌等疾病；胸部X线正常者优先按PIC经验性治疗，治疗2周无效者需按照慢性咳嗽流程进一步排查病因。六、慢性咳嗽的基层诊疗慢性咳嗽患者首诊需完善胸部X线、血常规、CRP检查，胸部X线异常者转诊上级医院进一步行胸部CT等检查明确病因；胸部X线无明显异常者，优先排查常见5类病因，根据基层设备条件选择经验性治疗或辅助检查导向治疗。6.1咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断要点：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳，夜间/凌晨咳嗽明显，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重；2.支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率≥10%；3.抗哮喘治疗有效。基层无肺功能检查条件者，符合以下特征可经验性诊断：咳嗽超过8周，以干咳为主，夜间明显，伴过敏性鼻炎史或过敏史，FeNO>40ppb，予ICS联合支气管舒张剂治疗1周咳嗽明显缓解。治疗方案：1.首选ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，每日2次）或沙美特罗替卡松粉吸入剂（250/50μg，1吸/次，每日2次），疗程至少8周，部分患者需长期治疗。2.无法使用吸入制剂者：可予孟鲁司特钠（10mg/次，每日1次，口服）联合茶碱缓释片（0.1g/次，每日2次，口服），效果不及ICS联合LABA，适用于轻症患者。3.咳嗽严重者短期加用复方甲氧那明胶囊，疗程1~2周。4.治疗8周后症状缓解、无复发者可尝试停药，停药后复发者需长期维持治疗，定期随访评估肺功能。6.2上气道咳嗽综合征（UACS，又称鼻后滴流综合征）诊断要点：1.咳嗽伴或不伴鼻后滴流感、咽后壁黏液附着感、频繁清喉，可有鼻塞、流涕、喷嚏、咽干痒、咽痛；2.检查可见咽后壁滤泡增生、鹅卵石样改变，或见黏液附着；3.针对鼻部/咽部疾病治疗后咳嗽缓解。治疗方案：1.非变应性鼻炎/普通感冒相关UACS：选用第一代抗组胺药（氯苯那敏4mg/次，每日3次，口服）联合伪麻黄碱，疗程1~2周，配合生理盐水鼻腔冲洗。2.变应性鼻炎相关UACS：首选第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/次，每日1次，口服）联合鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂，每侧1喷，每日2次），疗程至少4周，必要时加用孟鲁司特钠，避免接触过敏原。3.慢性鼻窦炎相关UACS：予阿莫西林克拉维酸钾口服（疗程2~4周），联合鼻用糖皮质激素、生理盐水鼻腔冲洗、黏液溶解促排剂（桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g/次，每日3次，口服），治疗4周无效者转诊耳鼻喉科评估手术指征。4.慢性咽炎相关UACS：予复方硼砂溶液漱口、含服润喉片，避免烟酒刺激，反流性咽炎需按GERC治疗。6.3嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断要点：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳，无呼吸困难、喘息等症状；2.痰嗜酸粒细胞计数≥3%，或FeNO>32ppb；3.支气管激发试验阴性，PEF变异率正常；4.ICS治疗有效。基层无痰嗜酸粒细胞检测条件者，慢性咳嗽患者FeNO升高、支气管激发试验阴性、无反流相关症状可经验性诊断。治疗方案：1.首选ICS治疗：布地奈德粉吸入剂（200μg/次，每日2次），疗程至少8周。2.咳嗽严重者可短期加用泼尼松10~15mg/天，口服，疗程3~5天。3.多数患者治疗后症状可完全缓解，部分患者复发后再次使用ICS仍有效，无需长期维持治疗。6.4胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断要点：1.咳嗽多发生于进食后、平卧位、弯腰时，伴反酸、烧心、嗳气、胸骨后烧灼感等反流症状，部分患者仅以咳嗽为唯一表现；2.质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗有效；3.24小时食管pH-阻抗监测提示反流事件与咳嗽相关。治疗方案：1.调整生活方式：控制体重，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣、油腻食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，戒烟戒酒，抬高床头15~20cm。2.抑酸治疗：首选奥美拉唑（20mg/次，每日2次，餐前半小时口服）或艾司奥美拉唑（20mg/次，每日2次，餐前半小时口服），联合促胃动力药（多潘立酮10mg/次，每日3次，餐前半小时口服），疗程至少8~12周。3.治疗8周后症状缓解者可逐步减量维持，总疗程6个月以上；治疗无效者需转诊上级医院行食管pH监测评估，内科治疗无效的严重反流患者可考虑抗反流手术治疗。4.注意避免使用茶碱、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等可加重反流的药物。6.5变应性咳嗽（AC）诊断要点：1.慢性刺激性干咳，油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发，伴咽痒；2.有过敏性疾病史或过敏原接触史，过敏原皮试阳性，或血清总IgE、特异性IgE升高；3.支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞正常；4.抗组胺药物或ICS治疗有效。治疗方案：1.首选第二代抗组胺药（西替利嗪10mg/次，每日1次，口服）联合ICS（布地奈德粉吸入剂200μg/次，每日2次），疗程4~8周。2.咳嗽严重者短期加用复方甲氧那明胶囊，疗程1~2周。3.明确过敏原者可行脱敏治疗，避免接触诱发因素。6.6慢性咳嗽经验性治疗流程基层无相关辅助检查条件时，可按照以下流程行经验性治疗：1.第一步：询问是否服用ACEI类药物，停药观察4周；2.第二步：根据咳嗽伴随症状判断，如果伴鼻部/咽部症状、清喉、鼻后滴流，先按UACS治疗1~2周，有效则继续治疗至症状缓解；3.第三步：如果咳嗽以夜间为主、遇冷/刺激物诱发，伴过敏史，先按CVA/EB/AC治疗，予ICS联合LABA+抗组胺药，治疗2周有效则继续疗程至少8周；4.第四步：上述治疗无效，或伴进食后咳嗽、反流症状，按GERC治疗8~12周；5.经验性治疗全部无效者，需转诊上级医院进一步行胸部CT、支气管镜、食管pH监测等检查，排查支气管结核、异物、肺癌、间质性肺疾病、心因性咳嗽等少见病因。七、特殊人群咳嗽诊疗注意事项7.1老年患者老年患者咳嗽反射减弱，咳嗽症状可能不典型，首诊需重点排查心力衰竭、肺炎、肺癌、肺结核、药物相关咳嗽等，避免漏诊。老年患者使用第一代抗组胺药、伪麻黄碱时需警惕嗜睡、尿潴留、血压升高等不良反应，优先选择第二代抗组胺药，避免使用中枢性镇咳药（如可待因），防止抑制呼吸、痰液潴留。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者，慢性咳嗽伴急性加重时，需评估是否存在细菌感染、气流受限加重，必要时予抗菌药物、ICS+LABA+长效抗胆碱能药物（LAMA）联合治疗，稳定期需坚持长期规范治疗。7.2妊娠与哺乳期女性妊娠前3个月禁用所有镇咳、抗组胺、糖皮质激素等药物，咳嗽轻微者予蜂蜜水润喉、冰糖雪梨食疗，多饮水，避免刺激物接触；咳嗽严重者需在产科医师指导下选用孕期安全药物，可予布地奈德雾化吸入（妊娠期B类药物），明确细菌感染时予青霉素类、头孢类抗菌药物。哺乳期女性优先选择局部用药（如鼻用激素、吸入制剂），避免使用氯苯那敏、右美沙芬等可经乳汁分泌的药物，必须使用时暂停哺乳。7.3免疫功能低下人群合并糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等免疫功能低下患者，咳嗽需警惕真菌、结核分枝杆菌、巨细胞病毒等特殊感染，首诊需完善胸部CT，尽早转诊上级医院明确病因，避免盲目经验性治疗延误病情。八、咳嗽的基层分级管理与转诊指征8.1分级管理1.一级管理（基层全程管理）：急性咳嗽、感染后咳嗽、病因明确且病情稳定的慢性咳嗽（CVA、UACS、EB、GERC、AC），由基层医师制定治疗方案，建立健康档案，定期随访：急性咳嗽每3天随访1次至症状缓解，亚急性咳嗽每周随访1次，慢性咳嗽初始每月随访1次，症状控制后每3~6个月随访1次，评估治疗效果与不良反应，调整治疗方案。2.二级管理（上级医院确诊后基层管理）：病因明确的慢性呼吸系统疾病相关咳嗽（COPD、支气管扩张、间质性肺疾病、肺癌稳定期），由上级医院制定治疗方案，基层医师负责督促患者规范用药、健康宣教、定期监测肺功能与病情变化，出现急性加重时及时评估转诊。3.三级管理（上级医院诊疗）：危重症相关咳嗽、病因不明的慢性咳嗽、经经验性治疗无效的咳嗽、需要特殊检查（胸部CT、支气管镜、食管pH监测等）的患者，转诊至上级医院诊疗，确诊后转回基层长期管理。8.2转诊指征出现以下情况之一者需及时转诊上级医院：1.咳嗽伴危重症警示征象，需紧