2026年慢性病长期健康随访规范高级职称题库

2026年慢性病长期健康随访规范高级职称题库一、单项选择题（每题1分，共25分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，高血压患者随访评估中，对连续两次出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的患者，正确的处理方式是（）。A.按原有治疗方案继续随访B.建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况C.立即停止所有降压药物D.仅通过电话随访，不安排面访答案B解析规范要求，对连续两次随访血压控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症、原有并发症加重的患者，建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。2.2型糖尿病患者的随访频率，对血糖控制良好且稳定的患者，建议每（）个月至少随访1次。A.1B.2C.3D.6答案C解析血糖控制良好且稳定的2型糖尿病患者，建议每3个月随访1次；血糖控制不满意或出现并发症者，应增加随访频次。3.高血压患者健康管理中，对原发性高血压患者每年提供的面对面随访次数应不少于（）次。A.2B.3C.4D.6答案C解析规范要求对原发性高血压患者每年提供至少4次面对面随访。4.下列哪项不属于慢性病长期随访管理的基本原则？（）A.连续性B.综合性C.一次性治愈D.患者参与答案C解析慢性病管理强调连续性、综合性、协调性和以患者为中心，慢性病多为终身性疾病，不能以"一次性治愈"为原则。5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能检查中，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<（）%可确定存在持续气流受限。A.60B.70C.80D.90答案B解析GOLD指南标准，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%是诊断COPD持续气流受限的必要条件。6.根据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标值一般为（）。A.<6.0%B.<7.0%C.<8.0%D.<6.5%答案B解析中国2型糖尿病防治指南推荐的多数成人糖尿病患者HbA1c控制目标为<7.0%，具体目标需个体化。7.慢性病随访管理中，对患者进行药物治疗的同时，下列哪项不属于非药物治疗内容？（）A.戒烟限酒B.膳食指导C.更换药物种类D.心理疏导答案C解析非药物治疗主要包括生活方式干预（戒烟、限酒、合理膳食、运动）、心理疏导等，更换药物种类属于药物治疗范畴。8.高血压患者出现下列哪种情况时，应建议其转诊至上级医院？（）A.血压135/85mmHgB.随访期间出现一过性头晕，休息后缓解C.收缩压≥180mmHg伴意识改变D.体重较上次随访增加1kg答案C解析收缩压≥180mmHg伴意识改变提示高血压急症，需立即转诊；A、B、D均可在基层医疗机构继续管理。9.关于慢性病随访中的医患沟通，下列做法最恰当的是（）。A.直接告知患者必须严格遵医嘱，不允许提问B.用通俗语言解释病情与治疗方案，鼓励患者表达顾虑C.只关注化验单数值，不询问患者主观感受D.每次随访由不同医生接诊，保证信息不重复答案B解析慢性病随访强调以患者为中心的沟通方式，应使用通俗语言、倾听患者诉求、鼓励参与决策，并保持医患关系的连续性。10.脑卒中患者出院后，基层医疗卫生机构应在（）周内完成第一次随访。A.1B.2C.4D.8答案B解析脑卒中患者出院后2周内应进行第一次随访，评估神经功能恢复情况及用药依从性。11.慢性肾病（CKD）患者随访中，评估肾功能恶化的最常用指标是（）。A.血肌酐B.尿蛋白C.估算肾小球滤过率（eGFR）D.血尿酸答案C解析eGFR是评估CKD分期和肾功能动态变化的核心指标，比单纯血肌酐更准确。12.对老年慢性病患者进行多重用药管理时，应重点评估（）。A.药品价格B.药物相互作用与不良反应风险C.药品品牌知名度D.服药时间是否统一答案B解析多重用药的核心风险是药物相互作用和不良反应，随访中应定期进行用药重整，停用不必要的药物。13.慢性病随访管理档案中，下列哪项不属于必须记录的内容？（）A.随访日期与方式B.患者主诉与症状C.本次随访的处方药名称与剂量D.患者的家庭成员病史答案D解析随访记录应包含症状、体征、生活方式、用药情况及检查结果等，家庭成员病史不属于每次随访的必要记录项目。14.慢性病患者的依从性评估中，"漏服率"的计算公式为（）。A.漏服次数/应服药天数×100%B.漏服次数/随访次数×100%C.应服药天数/漏服次数×100%D.实际服药次数/漏服次数×100%答案A解析漏服率=漏服次数/应服药天数×100%，用于量化评估患者服药依从性。15.糖尿病足筛查中，尼龙单丝试验（10g）用于评估（）。A.踝肱指数B.压力觉C.温度觉D.振动觉答案B解析10g尼龙单丝主要用于评估足部压力觉，是糖尿病足周围神经病变筛查的常用方法。16.根据中国高血压防治指南，一般高血压患者应将血压降至（）mmHg以下。A.130/80B.140/90C.150/90D.120/80答案B解析一般高血压患者降压目标为<140/90mmHg；能耐受者可进一步降至<130/80mmHg。17.对慢性病随访中发现的疑似恶性肿瘤患者，正确的做法是（）。A.继续按原慢性病随访管理B.建议转诊并跟踪确诊结果C.电话告知患者"可能有问题"后不再跟进D.等待下次随访再处理答案B解析发现疑似肿瘤等严重问题时，应转诊至上级医院明确诊断，并在规定时间内追踪随访转诊结果，确保不延误病情。18.慢性病健康管理效果评估中，"管理率"的计算方法为（）。A.已管理人数/辖区内慢性病患者总数×100%B.规范管理人数/已管理人数×100%C.控制合格人数/管理人数×100%D.建档人数/辖区总人口×100%答案A解析管理率=已管理人数/辖区内慢性病患者总数×100%，反映慢性病管理的人群覆盖面。19.对慢性心衰患者随访中，提示病情加重的关键体征是（）。A.血压125/80mmHgB.体重3天内增加2kg以上伴下肢水肿加重C.心率68次/分D.夜间睡眠平卧无憋醒答案B解析短期内体重快速增加伴水肿加重是心衰失代偿的早期信号，应调整利尿剂或及时转诊。20.慢性病随访中，对患者的运动处方应遵循的原则是（）。A.运动量越大越好B.个体化、循序渐进、安全第一C.所有患者统一强度D.仅在门诊运动，居家不推荐答案B解析运动处方应遵循个体化原则，结合患者年龄、心肺功能、并发症等情况制定，强调循序渐进和安全性。21.关于慢性病随访信息化的作用，下列说法不正确的是（）。A.可自动生成随访提醒B.有助于区域居民健康数据共享C.可完全替代医生面诊判断D.支持随访质量监测与考核答案C解析信息化系统是辅助工具，可提高效率、支持决策，但不能替代医生的临床判断和面诊。22.糖尿病视网膜病变患者进行眼底检查的频率建议为（）。A.每年1次B.每2年1次C.出现视力下降时再查D.仅确诊时查1次答案A解析2型糖尿病患者确诊后应每年进行1次眼底检查，已发现病变者需缩短筛查间隔。23.对慢性病管理效果的评价，下列指标中属于"结果指标"的是（）。A.随访次数B.建档率C.血压控制率D.健康教育讲座次数答案C解析结果指标反映干预措施产生的健康结局，如血压控制率、血糖控制率等；随访次数、建档率等属于过程指标。24.慢性病随访中，对使用胰岛素的糖尿病患者，应重点指导的内容不包括（）。A.胰岛素注射部位轮换B.低血糖的识别与处理C.胰岛素针头重复使用技巧D.胰岛素的储存方法答案C解析胰岛素针头应一次性使用，重复使用会增加感染风险和剂量不准确，属于错误做法，不应作为指导内容。25.下列哪项不是慢性病长期随访管理的质量考核核心指标？（）A.高血压患者规范管理率B.糖尿病患者血糖控制率C.慢性病患者的门诊挂号费收入D.慢性病患者健康知识知晓率答案C解析慢性病管理考核关注管理率、规范管理率、控制率、知晓率等健康结果指标，不包括经济收入指标。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.慢性病长期随访管理的主要内容包括（）。A.病情评估与危险分层B.药物治疗调整与用药指导C.生活方式干预D.并发症筛查与防治E.心理健康评估与支持答案ABCDE解析慢性病随访管理是综合性干预，涵盖病情评估、药物管理、生活方式、并发症防控和心理支持等全维度内容。2.根据《国家基本公共卫生服务规范》，高血压患者随访评估中需记录的内容包括（）。A.血压值B.体重指数C.生活方式指导D.服药依从性E.药物不良反应答案ABCDE解析高血压随访记录要求包括血压、体重、生活方式、服药情况、药物不良反应、体检及辅助检查结果等。3.下列属于糖尿病患者慢性并发症筛查项目的有（）。A.眼底检查B.尿微量白蛋白C.踝肱指数D.足部感觉评估E.心电图答案ABCDE解析糖尿病慢性并发症筛查涵盖视网膜病变（眼底）、肾病（尿微量白蛋白）、周围血管病变（ABI）、神经病变（足部感觉）及心血管并发症（心电图）等。4.慢性病随访中，对患者进行健康教育应包括的内容有（）。A.疾病基本知识B.合理膳食与运动C.戒烟限酒D.心理平衡E.中医养生保健适宜技术答案ABCDE解析健康教育内容包括疾病认知、健康生活方式（膳食、运动、戒烟限酒、心理）、中医药保健等综合知识。5.关于慢性病患者的转诊指征，下列说法正确的有（）。A.高血压伴疑似高血压急症应立即转诊B.糖尿病出现严重低血糖昏迷应就地抢救后转诊C.慢性病患者出现新发胸痛疑似急性冠脉综合征应紧急转诊D.所有血压轻度升高的初诊患者都必须转诊E.随访中发现可疑恶性肿瘤应转诊明确诊断答案ABCE解析轻度血压升高可在基层医疗机构进一步评估，无需全部转诊，D错误；其余均为正确转诊指征。6.慢性病随访中，评价患者依从性的方法包括（）。A.直接询问患者服药情况B.药房取药记录核对C.剩余药片清点D.血压/血糖控制水平间接判断E.电子药盒记录答案ABCDE解析依从性评估可采用自我报告、处方记录、药片计数、生理指标变化及智能设备记录等多种方法综合判断。7.下列属于慢性病高风险人群判定标准的有（）。A.正常高值血压（130~139/85~89mmHg）B.超重或肥胖C.有糖尿病家族史D.长期高盐高脂饮食E.年龄≥65岁答案ABCDE解析慢性病高风险人群包括血压正常高值、超重肥胖、家族史、不良生活方式、老龄等多个维度。8.慢性病随访管理中，家庭医生签约服务团队应包含的人员有（）。A.全科医生B.社区护士C.公共卫生医师D.专科医师（上级医院）E.健康管理师答案ABCDE解析家庭医生团队采取"3+X"模式，由全科医生、护士、公卫医师为核心，可吸纳专科医师、健康管理师、药师等多方力量。9.关于慢性病随访记录表的填写，下列说法正确的有（）。A.需注明随访方式（门诊、家庭、电话等）B.用药情况需写明药物名称、用量、用法C.血压、血糖等数值需记录实测结果D.转诊情况需记录转诊单位及转诊原因E.可事后补填，但不得超过6个月答案ABCD解析随访记录应及时填写，补填时限不得超过2周，E错误；其余均正确。10.慢性病防治中长期规划（2017~2025年）中明确的慢性病主要包括（）。A.心脑血管疾病B.癌症C.慢性呼吸系统疾病D.糖尿病E.口腔疾病答案ABCD解析规划聚焦心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病四类重大慢性病，口腔疾病不属于规划核心病种。三、共用题干单选题（每题1分，共15分）题干1患者，男，58岁，高血压病史8年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在135~145/85~90mmHg。本次门诊随访：血压146/92mmHg，BMI27.5kg/m²，吸烟20支/日×30年。实验室检查：空腹血糖6.1mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值32mg/g。1.该患者目前的血压控制水平属于（）。A.控制良好B.控制不满意C.控制极差D.高血压急症答案B解析一般高血压患者控制目标为<140/90mmHg，该患者146/92mmHg未达标，属控制不满意。2.该患者的尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）提示（）。A.正常B.微量白蛋白尿C.临床大量蛋白尿D.尿路感染答案B解析UACR30~300mg/g为微量白蛋白尿，提示早期肾损害，是心血管事件的独立危险因素。3.对该患者当前的处理措施中，最优先的是（）。A.立即加用第三种降压药B.强化生活方式干预，建议戒烟，1个月内复查血压C.立即转诊至上级医院D.停用当前降压药，更换为血管紧张素转化酶抑制剂答案B解析患者血压仅轻度升高，伴吸烟、肥胖等可干预危险因素，应首先强化生活方式干预并密切随访；若1个月后仍不达标，再调整药物治疗。4.该患者随访中应增加的检查项目是（）。A.眼底检查B.骨密度检查C.前列腺特异抗原D.甲状腺功能答案A解析高血压患者每年应进行眼底检查以评估靶器官损害情况，尤其该患者合并微量白蛋白尿，更应全面评估靶器官。5.关于该患者的管理目标，下列说法正确的是（）。A.血压目标<130/80mmHgB.血压目标<140/90mmHgC.低密度脂蛋白胆固醇目标<2.6mmol/LD.糖化血红蛋白目标<6.5%答案B解析该患者无糖尿病、冠心病等高危因素，降压目标为<140/90mmHg；LDL-C目标<2.6mmol/L适用于糖尿病等极高危人群，该患者暂不需要。题干2患者，女，65岁，2型糖尿病病史10年，目前使用二甲双胍0.5gtid+甘精胰岛素12U睡前皮下注射。近期自测空腹血糖7.8~9.2mmol/L，餐后2h血糖11~13mmol/L。今日门诊随访：HbA1c8.5%，血压138/86mmHg，BMI24.1kg/m²，双足外观正常，10g尼龙单丝试验右足第一足趾感觉减退。6.根据患者的血糖控制水平，最恰当的处理是（）。A.维持原方案，3个月后复查B.调整胰岛素剂量，必要时联用其他降糖药物C.停用二甲双胍D.仅通过饮食运动控制答案B解析患者HbA1c8.5%，显著高于目标值，应调整治疗方案，包括优化胰岛素剂量或联合其他降糖药物。7.对右足感觉减退，应首先考虑的诊断是（）。A.糖尿病足溃疡B.糖尿病周围神经病变C.腰椎间盘突出D.下肢动脉闭塞答案B解析10g尼龙单丝试验异常提示压力觉减退，是糖尿病周围神经病变的典型表现。8.该患者每次随访时，必须进行的检查是（）。A.双足检查B.骨密度C.甲状腺彩超D.冠脉造影答案A解析糖尿病患者每次随访均需进行足部检查，包括外观、足背动脉搏动及感觉评估，以早期发现糖尿病足风险。9.为降低该患者心血管风险，对其血压管理目标建议为（）。A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<120/70mmHgD.<150/90mmHg答案B解析糖尿病患者血压控制目标为<130/80mmHg，以降低心血管事件和微血管并发症风险。10.该患者应转诊至上级医院的情形不包括（）。A.反复发生严重低血糖B.足部出现皮肤破溃C.血糖持续控制不达标D.轻度上呼吸道感染答案D解析轻度上呼吸道感染可在基层处理；反复低血糖、足部破溃、血糖长期不达标均为转诊指征。题干3某社区卫生服务中心2025年辖区常住人口50,000人，其中高血压患者建档4,500人，规范管理3,600人，最近一次随访血压<140/90mmHg者2,700人。糖尿病患者建档1,800人，规范管理1,440人，最近一次随访HbA1c<7.0%者720人。11.该中心高血压患者规范管理率为（）。A.60%B.75%C.80%D.90%答案C解析规范管理率=规范管理人数/已管理人数×100%=3600/4500×100%=80%。12.该中心高血压患者血压控制率为（）。A.54%B.60%C.75%D.80%答案B解析控制率=控制合格人数/规范管理人数×100%=2700/4500×100%=60%。13.该中心糖尿病患者血糖控制率为（）。A.40%B.45%C.50%D.60%答案A解析血糖控制率=血糖控制合格人数/糖尿病患者管理人数×100%=720/1800×100%=40%。14.该中心"两慢病"管理在2025年国家基本公共卫生服务项目绩效评价中，高血压管理率和控制率均达到国家要求，但糖尿病控制率偏低，下一步改进的重点应放在（）。A.降低糖尿病患者建档标准B.强化糖尿病患者的用药调整与生活方式干预C.将血糖控制目标放宽D.减少糖尿病随访频次答案B解析控制率偏低的改进方向是提升管理质量，包括规范调整治疗方案、加强健康教育和生活方式干预，而非降低标准或减少随访。15.该中心计划开展糖尿病患者并发症筛查专项工作，下列项目中优先级最高的是（）。A.眼底照相B.口腔检查C.骨密度检测D.前列腺超声答案A解析糖尿病视网膜病变是常见微血管并发症，眼底照相筛查证据充分、成本效益高，应作为优先项目。四、案例分析题（不定项选择，每题2分，共24分）案例1患者，男，52岁，BMI30.5kg/m²，吸烟15支/日×20年。体检发现血压152/96mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。既往无高血压、糖尿病病史。门诊复测血压148/94mmHg。1.该患者目前可能的诊断包括（）。A.高血压1级B.2型糖尿病C.血脂异常D.肥胖E.代谢综合征答案：ABCDE解析：该患者血压≥140/90mmHg为高血压1级；空腹血糖≥7.0mmol/L拟诊糖尿病；TC、LDL-C升高；BMI≥28kg/m²为肥胖；同时具备腹型肥胖、血压升高、血糖升高、血脂异常多项代谢异常，符合代谢综合征诊断。2.为明确糖尿病诊断，首选的进一步检查是（）。A.糖化血红蛋白B.口服葡萄糖耐量试验C.尿常规D.胰岛素释放试验E.连续血糖监测答案：B解析：空腹血糖≥7.0mmol/L但无糖尿病典型症状时，应改日复查空腹血糖或行口服葡萄糖耐量试验以明确诊断。3.该患者的心血管危险分层为（）。A.低危B.中危C.高危D.极高危E.无法评估答案：C解析：该患者为高血压1级合并糖尿病和血脂异常，多个危险因素叠加，按危险分层标准应评为高危。4.对该患者的综合管理措施应包括（）。A.启动降压药物治疗B.启动降糖治疗C.启动他汀类降脂治疗D.戒烟干预E.减重与运动处方答案：ABCDE解析：高危患者应在生活方式干预基础上尽早启动降压、降糖、降脂药物治疗，同时强化戒烟和体重管理。5.该患者随访管理的频率应为（）。A.每3个月1次B.每6个月1次C.每年1次D.出现症状时再就诊E.每2周1次答案：A解析：新诊断的高危患者初始治疗阶段应每3个月随访1次，待各项指标稳定后可延长至每6个月。案例2患者，女，72岁，高血压、冠心病、2型糖尿病病史15年，目前用药：氨氯地平5mgqd、比索洛尔2.5mgqd、二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid、阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。因反复头晕、乏力来诊。查体：血压98/62mmHg，心率52次/分，立位血压88/58mmHg。HbA1c6.1%，空腹血糖5.2mmol/L，LDL-C1.8mmol/L，血肌酐88μmol/L，eGFR62mL/(min·1.73m²)。6.该患者目前出现头晕、乏力的最可能原因是（）。A.低血糖B.体位性低血压C.急性脑卒中D.贫血E.高脂血症答案：B解析：患者立位血压较卧位下降>20/10mmHg，伴头晕乏力，符合体位性低血压表现；血糖正常可排除低血糖。7.该患者血压偏低，可能与下列哪些药物有关？（）A.氨氯地平B.比索洛尔C.二甲双胍D.阿托伐他汀E.阿卡波糖答案：AB解析：氨氯地平为钙通道阻滞剂，有扩血管降压作用；比索洛尔为β受体阻滞剂，可降低心率和血压。两者联用可能致血压过低和心动过缓。8.针对该患者的情况，合理的药物调整方案是（）。A.减量或停用比索洛尔B.加用利尿剂增强降压效果C.停用阿司匹林D.增加二甲双胍剂量E.维持原方案继续观察答案：A解析：患者血压偏低伴心率偏慢，应首先减少或停用具有降压和减慢心率作用的β受体阻滞剂，并监测血压心率变化。9.该患者eGFR62mL/(min·1.73m²)，属于CKD（）。A.G1期B.G2期C.G3a期D.G3b期E.G4期答案：C解析：eGFR45~59mL/(min·1.73m²)为G3a期，该患者62属于G2期。但本题中62mL/(min·1.73m²)应属于G2期（60~89），此处需注意区分。答案：B解析：eGFR60~89mL/(min·1.73m²)为CKDG2期。10.该患者随访管理中应特别注意的事项包括（）。A.监测体位性血压变化B.评估肾功能和电解质C.警惕低血糖风险D.定期复查血脂E.评估跌倒风险答案：ABCDE解析：老年多病共存患者需全面关注血压波动、肾功能、低血糖、血脂达标及跌倒风险，实施综合评估与管理。案例3某市开展2025年度慢性病随访质量核查，抽查某基层医疗机构高血压患者档案100份，发现以下问题：随访记录中血压值完全相同的档案有18份；无药物调整记录但患者自述"药已吃完"的12份；随访间隔超过3个月的15份；电话随访代替面访且未注明原因的20份；健康评价空缺的8份。11.上述抽查发现的问题，反映出该机构随访管理存在的薄弱环节包括（）。A.随访记录真实性存疑B.用药管理不到位C.随访频次不足D.随访方式不规范E.健康评价不完整答案：ABCDE解析：血压值完全相同提示可能存在编造记录；无药物调整记录而患者已停药提示用药管理缺失；随访间隔超期、电话代替面访未注明原因、健康评价空缺分别对应随访频次、方式和完整性问题。12.针对随访记录雷同问题，最有效的改进措施是（）。A.增加随访人员数量B.加强信息系统逻辑校验与质控抽查C.缩短随访间隔至1个月D.取消电话随访方式E.提高患者挂号费答案：B解析：应通过信息化手段设置逻辑校验（如血压值雷同预警），并加强人工质控抽查，从制度和技术层面杜绝虚假记录。五、判断题（每题1分，共10分）1.高血压患者每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。答案正确2.糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标所有患者均统一为<7.0%。答案错误解析HbA1c控制目标应个体化，老年患者、有严重并发症或低血糖风险高者可适当放宽。3.慢性病随访中，电话随访可以完全替代面对面随访。答案错误解析国家基本公共卫生服务规范要求每年至少4次面对面随访，电话随访只能作为补充方式。4.对血压控制不满意的高血压患者，应建议转诊并在2周内主动随访转诊情况。答案正确5.慢性病患者的健康档案应至少保存15年。答案正确解析居民健康档案保存时间不少于15年，电子档案应长期保存。6.2型糖尿病患者首次确诊后，建议立即启动胰岛素治疗。答案错误解析2