肠外营养护理规范化培训课件

肠外营养护理规范化培训规范·安全·精准·循证2026年培训导览01认知筑基概念适应症，夯实理论基础02规范操作配制输注流程，掌握标准动作03风险防控并发症识别，筑牢安全防线04循证落地对接最新指南，深化多科协作认知筑基营养支持是治疗，规范是生命线从概念到评估，筑牢肠外营养认知根基01营养支持是20世纪医学重大进展肠外营养（PN）是指通过静脉途径，为无法经胃肠道进食或摄入不足的患者提供全面营养素的支持方法肠外营养核心要素4项营养物质葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素历史地位被誉为20世纪医学发展五大事件之一，与抗生素、器官移植等并列适用场景胃肠道功能障碍、高代谢状态、重症患者营养支持护理目标规范操作、安全输注、减少并发症肠外营养适用四类临床场景核心原则：

能肠内则肠内

，肠内不足补肠外胃胃肠道功能障碍梗阻肠梗阻扭转肠扭转出血严重消化道出血瘘肠瘘代高代谢状态烧伤严重烧伤创伤多发创伤术后大手术后能量需求激增肠肠道功能受损胰腺炎重症胰腺炎肠炎放射性肠炎急性期坏死性小肠结肠炎急性期儿特殊人群早产早产儿低体重极低出生体重儿营养无法建立充分肠内营养的患儿识别禁忌守护患者安全绝对禁忌胃肠道功能尚可者应优先肠内营养。血流动力学不稳定未纠正。感染未有效控制。严重代谢紊乱未纠正。相对禁忌脓毒症肝肾功能不全高胆红素血症高甘油三酯血症，需调整脂肪乳或氨基酸剂量并加强监测。NRS2002锁定营养风险人群NRS2002三维度分值上限入院24小时内完成NRS2002初筛，锁定营养风险人群≥3分存在营养风险，制定营养支持计划<3分每周复评，动态监测营养风险筛查动态监测多维度评估精准量化营养状况精准评估工具：双维度量化营养状况，多指标联动监测干预效果GLIM标准双维度诊断表型指标：体重下降、肌肉量减少病因指标：摄食减少、炎症影响双维度诊断营养不良mNUTRIC重症评分高风险预警评分≥5分：提示高风险早期PN干预：降低28天病死率早期PN干预获益六大营养素协同供给能量营养素主要作用配比要点葡萄糖供能、节约蛋白质非蛋白热量占比50%~60%脂肪乳供能、补充必需脂肪酸占总能量20%~30%氨基酸提供氮源、维持蛋白功能、促进合成提供氮源电解质维持酸碱与电解质平衡维生素参与代谢调节微量元素维持免疫与酶功能六大营养素协同供能，奠定肠外营养配制基础按治疗时长选择营养途径途径细化选择标准将在规范操作章详细展开全肠外营养（TPN）定义：提供全部营养素适用场景：肠道功能完全丧失患者部分肠外营养（PPN）定义：补充部分营养需求适用场景：肠道部分功能尚存或恢复期中心静脉营养（CVC/PICC）特点：耐受高渗液体，支持时间更长适用场景：长期营养支持外周静脉营养（PVC）特点：操作简便适用场景：短期支持肠内优先肠外精准补充肠道优先胃肠道有功能且能安全使用，首选肠内营养（EN）补充时机EN摄入不足目标量60%、持续3至5天，及时加用补充性肠外营养尽早启动入院或术后24至48小时内启动营养支持，避免长期禁食阶梯增量重症、老年患者低速起始、逐步加量，避免喂养不耐受规范操作的每一步，都从正确的原则开始规范操作流程标准化，安全每一步配制输注全流程，练就规范操作硬功夫02百级洁净环境保障配制安全环境准备2项层流净化工作台百级洁净度，温度20至25℃，湿度40%至60%操作前准备30分钟前开启工作台，75%乙醇擦拭台面及工具人员要求3项专项培训完成PN调配专项培训并考核合格手部卫生执行七步洗手法着装规范无菌口罩、帽子、手套，着洁净工作服用物准备1项药品核对核对药品有效期、外观，确认无误方可用按序调配避免沉淀与破乳1第一步基础液混合先注入葡萄糖溶液与氨基酸溶液，轻混匀氨基酸可缓冲葡萄糖酸性，减少焦化风险2第二步电解质添加缓慢加入钠、钾、镁、钙、磷制剂，边加边轻摇钙≤1.7mmol/L、磷≤1.8mmol/L钙磷乘积有上限3第三步维生素与微量元素在电解质后加入注意避光与稳定性4第四步脂肪乳终混最后加入

10%–30%脂肪乳轻颠倒混合，不可剧烈振荡警示：顺序不可颠倒，脂肪乳剧烈振荡可致破乳严控配伍禁忌把好质量关口钙磷浓度乘积钙与磷需控制浓度乘积，避免超饱和析出沉淀。脂肪乳混合禁忌脂肪乳与某些药物存在混合禁忌，需单独输注。配制后质量验收三要素外观检查液体均匀澄清、无絮状物、无沉淀、无分层标签标注清晰记录患者信息、配方组成、调配时间、有效期储存要求冷藏可保存48小时，使用前复温至室温警示：严禁加热或微波复温规范储存保持营养液品质常温24小时内使用冷藏低温48小时可保存复温输注前半小时至一小时取出，室温复温后使用避光防止维生素A、D、E等成分降解运输避免剧烈晃动，防止乳剂破坏输注前必须再次检查渗漏、悬浮物或沉淀输注前四项核对不可省略输注前四项核对不可省略，逐一确认关联安全营养液核对科室、住院号、床号、姓名药物名称、剂量、配制日期与具体时间外观检查无渗漏无悬浮物无沉淀导管评估导管类型、位置、有无堵管、异位或滑脱局部皮肤有无红肿渗液患者评估病情、意识、合作程度、营养状况输注方式与渗透压选对过滤器杜绝微粒风险脂肪乳颗粒直径约0.3至1微米，0.22微米过滤器会截留脂肪乳输注场景终端过滤器不含脂肪乳0.2微米含脂肪乳1.2至5.0微米单独脂肪乳1.2微米

核心原则：0.22微米过滤器会截留脂肪乳匀速输注24小时完成补充24小时内

输注完毕，禁止自行调节速度初初始阶段初始适用于初始阶段患者速度30至50毫升/小时，观察患者耐受后逐步调整全全量输注全量适用于全量输注阶段患者速度建议12至24小时完成输注重重症患者重症适用于重症患者，采用持续输注法速度40至150毫升/小时，有条件者使用输液泵糖糖尿病患者糖尿病适用于糖尿病患者的输注方案速度葡萄糖输注速率不超过每公斤体重每分钟4毫克时长渗透压决定通路选择时长与渗透压，双维度决定通路选择肠外营养液应单独输注，使用专用静脉通道，禁止与给药通道混用不应向输注中的肠外营养液内添加任何药物外周静脉导管（PVC）治疗时长

≤14天

且渗透压

≤900

毫渗量/升短期外周浅表静脉给药中心静脉导管（CVC或PICC）治疗时长

>14天、重症患者或发生静脉炎时中等时长或静脉受损需深静脉置管输液港（PORT）治疗时长

>6个月

或需肠外营养支持的化疗患者长期反复输注或高渗营养需求脉冲式冲封管维护导管通畅冲封管技术核心：脉冲式冲管与正压封管冲管方法脉冲式（推停推）冲洗导管双腔或多腔导管单手同时冲管、封管各管腔输注完毕生理盐水50至100毫升冲管，再用肝素钠稀释液10毫升脉冲式正压封管冲封管注意事项规范依据遵循

WS/T433-2023

相关条款脉冲式冲管正压封管单手操作定期更换装置预防交叉感染各类装置更换周期对比输液器每日更换每日更换输液器至少每24小时更换1次异常即换发现可疑污染或完整性受损时立即更换7天更换接头与无损伤针每

7天更换全程监测护航输注安全记录规范：准确记录24小时出入液量、输注开始时间、速度、结束时间及患者反应每1至2小时巡视一次，密切观察患者反应患者反应发热、恶心、出汗、胸闷、寒战、高热输液部位有无渗液、红肿，有无沿置管静脉走行的静脉炎表现导管状态有无移位、扭曲、裂损、堵塞宣教赋能提升患者依从性心理支持：缓解焦虑，提升治疗依从性告知目的向患者及家属说明肠外营养的目的与配合方法速度宣教输注速度不可自行调节，以免引起不适导管保护翻身、活动前先保护导管，避免自行扯脱烦躁不配合患者适当镇静和约束异常报告出现发热、呼吸困难、意识改变等异常时立即通知护士风险防控风险可防可控，细节决定成败识别并发症信号，筑牢患者安全防线03五类并发症风险需全面防控肠外营养是双刃剑，规范操作是降低风险的根本规范操作是降低风险的根本，五类并发症均与导管管理、配方选择、监测频率密切相关感染性导管相关血流感染最常见严重并发症代谢性代谢紊乱高血糖、低血糖、电解质紊乱、脂肪代谢紊乱机械性导管相关机械损伤气胸、血胸、导管移位、堵塞、血栓形成肝胆肠外营养相关肝损害发生率可达

15%至40%肠道肠道屏障受损肠黏膜萎缩、屏障受损、细菌移位导管感染识别处置争分夺秒争分夺秒，识别处置导管感染导管感染处置核心是识别表现与立即处理，全程无菌操作贯穿始终1识别表现寒战、高热（体温达38摄氏度）、脓毒症表现2立即处理拔管，送导管培养与血培养3培养送检根据药敏结果选择敏感抗生素预防措施严格无菌操作定期更换敷料必要时使用抗菌涂层导管营养液管理配制与输注全程无菌操作避免污染无菌操作是感染预防核心五项要点·严格落实01穿刺点护理12小时每12小时消毒穿刺点，观察有无红肿、渗液02敷贴更换每周1次透明敷贴标注更换时间，每周至少更换一次03营养液管理24小时24小时内输注完毕，暂不用时低温保存，输注前复温04输液装置每日更换每日更换输注管道，使用专用静脉通道05手卫生前后执行接触导管前后严格执行手卫生严控血糖避免高渗性昏迷11.1mmol/L停糖阈值·血糖高于此值需停糖高血糖成因与胰岛素抵抗和过量葡萄糖输注有关严重后果高渗性非酮性昏迷、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱预防葡萄糖输注速度不超过每公斤体重每分钟4–5mg高血糖成因与后果成因胰岛素抵抗成因过量葡萄糖输注后果高渗性非酮性昏迷后果渗透性利尿后果脱水后果电解质紊乱预防与调节输速不超过每公斤体重每分钟4–5mg严控糖尿病及应激高血糖患者严控输速调节必要时添加胰岛素监测全程监测血糖低血糖与电解质紊乱早识别低血糖应急处理3类诱因外源性胰岛素剂量过大、突然中断输注表现脉搏细数、面色苍白、四肢湿冷，严重时呈休克表现应急立即通知医生，推注葡萄糖溶液检常见类型低钾定期血液生化检查低磷定期血液生化检查低镁定期血液生化检查调调整方案配方根据检查结果及时调整营养液配方血脂监测防范脂肪代谢紊乱阈值管理，守住脂肪乳安全线控制目标甘油三酯

低于3毫摩尔每升维持输注速度与剂量，守住脂肪乳安全线维持输注禁忌阈值重度高甘油三酯血症

高于4-5毫摩尔每升绝对禁忌，禁用脂肪乳规避风险禁用脂肪乳高脂血症甘油三酯

高于3.5毫摩尔每升需权衡获益与风险后审慎使用权衡使用警惕肠外营养相关肝损害PN病人肝胆并发症发生率，最严重代谢并发症之一15%至40%PN病人肝胆并发症发生率病理表现临床特征脂肪变性转氨酶升高炎症浸润碱性磷酸酶升高胆汁淤积胆红素升高肝纤维化黄疸肝硬化—预防策略一·避免过高能量供给二·控制脂肪乳剂量三·尽早向肠内营养过渡脂肪乳选择鱼油脂肪乳、含橄榄油的多种油脂肪乳不增加早产儿胆汁淤积风险机械并发症重在预防与维护置管相关并发症穿刺相关气胸血胸导管移位与穿刺操作相关预防关键规范操作超声引导下穿刺操作人员严格培训熟悉解剖结构导管堵塞应用不相容物质前后脉冲式冲管不可强行推注血栓形成表现为输液困难或上肢肿胀深静脉血栓可用低分子肝素抗凝严重者介入取栓日常维护妥善固定导管防止移位或脱出血栓性静脉炎早处理早缓解原因化学性损伤刺激血管内壁引发炎症反应机械性损伤反复穿刺或留置导管摩擦血管壁结节性损伤局部组织增生形成结节样改变表现红肿疼痛血管走行区域皮肤发红、触痛明显触及条索状硬条沿静脉走行可扪及硬韧条索串珠样结节局部可触及多个小结节连珠状分布好发部位：多发生于周围静脉肠外营养支持处理措施局部湿热敷促进局部血液循环，缓解炎症更换输液位置避开受损静脉，防止继续刺激外涂抗凝药膏抑制血栓扩展，促进条索吸收预后：处理后症状逐渐消退肠道功能维护强调尽早过渡机制链条

长期禁食→肠黏膜萎缩→屏障功能受损→细菌移位风险长期禁食›肠黏膜萎缩›屏障功能受损›细菌移位风险表现：腹胀、腹泻等肠道功能紊乱干预对策·尽早过渡2项尽早过渡过渡至肠内营养，减少肠道废用减少肠道废用维持肠道正常结构与功能状态干预对策·黏膜修复2项谷氨酰胺维护肠黏膜完整性益生菌制剂帮助恢复肠道菌群平衡系统监测筑牢并发症防线尿量小于

0.5ml/kg/h

提示容量不足或肾功能损伤；出现发热、呼吸困难、意识改变立即就医监测项目推荐频率血糖每日2至4次血脂每周1至2次肝功能每月1次血生化与电解质定期复查尿量每日记录循证落地循证引领实践，协作成就卓越对接最新指南，推动规范化培训落地04新生儿共识规范早产儿管理共识概览维度内容制定机构中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会与早产儿专业委员会方法基于GRADE方法，覆盖适应证、应用途径、能量、液体量、营养液组成、停止时机及监测7大方面目标人群胎龄小于32周或出生体重小于1500克早产儿及危重症新生儿核心推荐维度内容推荐意见提出24条推荐意见氨基酸起始1.5~2.5g/kg/d，每日递增1.0~1.5g/kg，最大3.0~3.5g/kg/d能量目标110~130kcal/kg/d监测重点胆汁淤积指标（胆红素、ALT、GGT），必要时预防性使用氟康唑ICU共识强调早期精准支持ICU患者营养不良发生率高达30%至50%,显著延长住院时间、增加感染与ICU获得性肌无力风险30%-50%营养不良发生率ICU患者普遍存在的营养风险50%以上代谢需求增加重症患者能量与蛋白质需求激增48小时启动窗口血流动力学稳定后尽早干预60%-80%PN补充阈值EN不达标时启动补充或替代早期精准营养支持实施要点代谢需求重症患者能量和蛋白质需求较常人增加

50%以上启动时机血流动力学稳定后

48小时

内启动营养支持；高营养风险患者入ICU3至7天

启动