心肌缺血中医病历模板范文

心肌缺血中医病历模板范文一、一般资料项目内容姓名张某某性别男年龄56岁民族汉族婚否已婚职业企事业单位管理人员出生地XX省XX市现住址XX省XX市XX区XX路XX号工作单位XX有限公司入院时间2023年10月24日10:30记录时间2023年10月24日11:15病史陈述者患者本人可靠程度可靠二、主诉阵发性胸闷、心悸3年，加重伴气短乏力1周。三、现病史患者于3年前无明显诱因下出现阵发性胸闷、心悸症状，多发生于劳累、情绪激动或饱餐后。胸闷主要表现为胸骨后憋闷感，范围约手掌大小，每次持续约3至5分钟，休息后可自行缓解，或含服“速效救心丸”后约2分钟缓解。当时未予系统检查及治疗，症状偶有发作，未影响日常生活。1周前，因工作劳累及熬夜，上述症状明显加重，发作频率增加，由原来的每月1-2次变为每日2-3次。胸闷程度较前剧烈，伴有明显气短、乏力，动则尤甚，偶有左肩背部放射痛。昨日夜间突发胸闷憋醒，需坐起呼吸，持续约10分钟稍缓解。无晕厥黑曚，无咳嗽咳痰，无咯血，无反酸烧灼感，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心律，ST段II、III、aVF水平型压低约0.1mV，T波低平或倒置。门诊以“胸痹（心肌缺血）”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲尚可，睡眠差（多梦易醒），二便调，近期体重无明显变化。四、既往史既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤及手术史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒嗜好。无吸毒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母健在，父亲有“冠心病”病史，母亲有“原发性高血压”病史。否认家族性遗传性疾病史。八、体格检查T：36.5℃P：76次/分R：18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，无心包摩擦感。心界不大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门直肠及外生殖器未查（患者无相关主诉）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。九、中医四诊望诊：神志清楚，精神疲倦，面色少华，略显晦暗。目珠不黄，口唇色暗，舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。胸廓对称，呼吸平稳。爪甲色暗。姿态自如。闻诊：语声低微，呼吸气短，无咳嗽喘促，无异常闻及气味（如口气、体气等）。问诊：患者诉胸闷心悸，遇劳则发，气短乏力，动则汗出。偶有胸痛引及左肩背。畏寒肢冷，时有腹胀，纳谷不馨，夜寐不安，多梦易醒，二便尚调。切诊：脉象沉细涩。肌肤润泽，按之柔软。胸腹部按之无痛，腹部柔软。虚里搏动微弱，按之应手，其动应衣。十、辅助检查1.心电图（2023-10-24本院）：窦性心律，心率76次/分，ST段II、III、aVF水平型压低0.05-0.1mV，T波I、aVL、V4-V6低平。2.心脏彩超（2023-10-24本院）：左室舒张功能减退，左室射血分数（LVEF）58%，各房室腔大小正常，室壁运动幅度普遍减弱。3.血脂分析（2023-10-24本院）：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L。4.空腹血糖：5.4mmol/L。十一、中医诊断病名：胸痹证型：心气虚损、痰瘀痹阻证十二、西医诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心功能II级（NYHA分级）2.高脂血症十三、中医辨证分析患者中年男性，因“阵发性胸闷、心悸3年，加重伴气短乏力1周”入院。纵观本病，当属中医“胸痹”范畴。1.病因病机分析：患者年过半百，肾气渐衰，加之工作劳累，耗伤心气。心主血脉，气为血帅，心气不足，无力推动血液运行，血行不畅而成瘀血，痹阻心脉，故见胸闷、心痛、舌质暗、脉涩等血瘀之象。气虚不能固表，故动则汗出；气虚则功能低下，故见气短、乏力、语声低微。患者饮食不肥（虽未明言，但结合血脂高、苔腻可知），或因脾失健运，水湿内停，聚而为痰。痰浊阻滞胸阳，“胸为清阳之府”，胸阳被痰浊蒙蔽，气机不畅，故胸闷憋气加重。痰瘀互结，痹遏心络，是导致病情加重的重要因素。此外，心气虚损，心神失养，故见心悸、夜寐不安。舌体胖大、边有齿痕、苔白腻，乃脾虚湿盛、痰浊内蕴之征；脉沉细主里虚、气血不足，涩主瘀血阻滞。综上，本病位在心，与肝、脾、肾相关。病性为本虚标实，本虚为心气虚损，标实为痰瘀痹阻。2.证候鉴别：与真心痛鉴别：真心痛为胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、脉微欲绝等危重急症。本患者虽有胸闷加重，但休息或含药后可缓解，无濒死感及大汗淋漓、肢冷等亡阳征象，故可排除真心痛。与胃脘痛鉴别：胃脘痛部位在上腹部，多有长期反复发作史，常与饮食不当有关，多伴有泛酸、嘈杂、呃逆等症状。本患者疼痛部位在胸骨后，与劳累相关，且无消化道典型症状，查体上腹部无压痛，故可排除胃脘痛。十四、诊疗计划1.治疗原则：益气养心，活血化瘀，豁痰通络。2.给医嘱：内科二级护理，低盐低脂饮食，忌食辛辣油腻之物，保持心情舒畅，避免过度劳累及情绪激动。注意观察心率、心律变化及胸闷发作情况。3.中医治疗方案：(1)口服中药汤剂拟方：保元汤合丹参饮加减。处方：黄芪30g党参20g桂枝10g茯苓15g丹参20g檀香6g（后下）砂仁6g（后下）瓜蒌15g薤白10g半夏10g川芎12g赤芍15g红花10g炙甘草6g每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。方解：方中重用黄芪、党参为君，大补元气，补益心气，使气旺则血行，气旺则津液得以输布。臣以丹参、川芎、赤芍、红花，活血化瘀，通利血脉；桂枝温通经脉，助阳化气。佐以瓜蒌、薤白、半夏、茯苓，宽胸散结，燥湿化痰，以祛除胸中之痰浊；檀香、砂仁行气温中，醒脾开胃，使补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。全方共奏益气养心、活血化瘀、豁痰通络之功，使气充血行，痰祛络通，胸痹自除。(2)中成药制剂口服：复方丹参滴丸，每次10丸，每日3次，舌下含服或口服，以活血化瘀，理气止痛。静脉滴注：注射用益气复脉（冻干）5.0g，加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。益气复脉，养阴生津。4.西医治疗方案：(1)抗血小板聚集阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服。抑制血小板聚集，预防血栓形成。(2)调脂稳斑阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。(3)扩冠改善心肌供血单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次，口服。扩张冠状动脉，增加心肌血供，减轻心肌耗氧。(4)β受体阻滞剂（如无禁忌）酒石酸美托洛尔片12.5mg，每日2次，口服。减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心绞痛症状。5.其他治疗：拟行冠状动脉造影术（CAG），必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），以明确冠脉病变情况并指导进一步治疗。十五、护理与调摄1.情志护理：本病患者多因情志内伤而诱发或加重。应向患者讲解情绪波动对疾病的影响，指导患者保持心情舒畅，避免大喜大悲。可采用移情易性、暗示疏导等方法，缓解患者的焦虑和恐惧心理。鼓励家属多陪伴，给予心理支持。2.生活起居：病室环境宜安静、舒适、空气流通，温湿度适宜。急性发作期需绝对卧床休息，缓解期可适当活动，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为度。注意防寒保暖，避免冷风刺激，因为寒冷易诱发冠状动脉痉挛。生活起居要有规律，避免熬夜。3.饮食调护：饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇。多食富含维生素和纤维素的新鲜蔬菜、水果及豆制品。忌食肥甘厚味、动物内脏、辛辣刺激之品。戒烟限酒。推荐食疗方：山楂桃仁粥：山楂30g，桃仁10g，大米100g。煮粥食用，具有活血化瘀、通络止痛之效。参芪瘦肉汤：党参20g，黄芪20g，瘦肉100g。炖汤喝，具有益气养心之功。4.用药护理：中药汤剂宜温服。观察服药后的反应，如胸闷、心悸是否缓解。服用活血化瘀药物后，注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。西药阿司匹林需饭后服用，以减少胃肠道反应；他汀类药物需注意有无肌肉酸痛、乏力等不良反应，定期复查肝肾功能及肌酸激酶。5.病情观察：密切观察患者心率、心律、血压及呼吸变化。注意胸痛发作的部位、性质、持续时间、诱因及缓解方式。若发现患者出现剧烈胸痛、持续不解、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷等征象，应立即通知医生，并做好抢救准备。十六、病程记录示例（补充）2023年10月25日09:00首次病程记录患者张某某，男，56岁，因“阵发性胸闷、心悸3年，加重伴气短乏力1周”入院。查体：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神清，精神欠佳，口唇色暗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。舌质暗红，苔白腻，脉沉细涩。辅检：心电图示ST-T改变（心肌缺血）；心脏彩超示左室舒张功能减退。中医辨病辨证：结合患者症状、舌脉，四诊合参，辨为胸痹，证属心气虚损、痰瘀痹阻。患者年过半百，肾气自半，气虚无力行血，致血瘀心脉；脾虚失运，聚湿成痰，痰瘀互结，痹遏心阳，故见胸闷、心悸。气虚则乏力、气短。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心功能II级；2.高脂血症。诊疗计划：1.内科二级护理，低盐低脂饮食；2.完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查；3.中医予益气养心、活血化瘀、豁痰通络之法，方选保元汤合丹参饮加减；4.西医予抗血小板、调脂、扩冠、改善循环等对症支持治疗；5.拟行冠脉造影检查。2023年10月28日10:00上级医师查房记录今日李主任医师查房。患者诉服药后胸闷、气短症状较前有所减轻，昨日夜间未发胸闷憋醒，仍感乏力，纳眠尚可，二便调。查体：BP120/75mmHg，神清，精神好转，口唇色稍暗，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。李主任详阅病历，查体后指示：患者诊断明确，经益气活血、化痰通络治疗后症状改善，目前苔由腻转薄白，提示痰浊渐化，但气虚血瘀之本未除。治疗上应加重益气扶正之力，原方黄芪加至45g，并加麦冬15g、五味子10g以益气养阴，敛汗生脉。继续目前西医治疗方案，注意观察药物不良反应。拟于明日行冠状动脉造影术，已向患者及家属交代手术风险及必要性，患者表示理解并签字同意。遵嘱执行。2023年11月01日09:30术后病程记录患者于昨日在局麻下行冠状动脉造影术。术中见：左冠状动脉前降支（LAD）中段狭窄80%，回旋支（LCX）中段狭窄40%，右冠状动脉（RCA）近中段狭窄50%。于LAD病变处植入药物洗脱支架1枚，造影示狭窄消失，TIMI血流3级。手术过程顺利，术后安返病房。术后查体：BP110/70mmHg，穿刺点无渗血、血肿，足背动脉搏动良好。患者无胸闷、胸痛发作。术后处理：1.绝对卧床24小时，穿刺肢体制动；2.监测生命体征及穿刺点情况；3.予低分子肝素钙皮下注射抗凝，强化抗血小板治疗；4.中医辨证术后多为气虚血瘀，脉络受损，治宜益气活血、通络止痛，继用前方加减，佐以地龙、水蛭等虫类药物以搜风通络；5.嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。十七、预后与转归患者经益气养心、活血化瘀、豁痰通络及西医支架植入等综合治疗后，胸闷、心悸症状明显缓解，气短乏力改善，未再发作心绞痛。复查心电图ST段较前回升。病情好转，准予出院。出院医嘱：1.慎起居，避风寒，畅情志，节饮食。2.坚持服药：阿司匹林肠溶片100mgQd（长期服用），氯吡格雷75mgQd（至少服用12个月），阿托伐他汀钙片20mgQn（长期服用），美托洛尔片12.5mgBid。中药汤剂续服，两周后门诊复诊调整方药。3.定期复查：术后1个月、3个月、6个月、1年复查肝肾功能、血脂、心电图、心脏彩超。如有胸闷、胸痛发作且含服硝酸甘油无效，需立即就医。4.康复指导：建议参加心脏康复程序，进行有计划的运动训练。十八、病历分析总结本病例为典型的心肌缺血（胸痹）案例。患者中年男性，有冠心病家族史，血脂异常，存在多重心血管危险因素。临床表现以胸闷、心悸、气短乏力为主，结合舌脉象，中医辨证为“心气虚损、痰瘀痹阻”。在治疗过程中，我们充分发挥了中医特色：1.辨证精准：抓住了“气虚为本，痰瘀为标”的核心病机。气虚无力推动血行是导致血瘀的关键，脾虚生痰是痰浊的来源。单纯活血可能伤气，单纯化痰可能碍血，故采用益气活血、化痰通络并治之法。