中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2026版)

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2026版)本指南旨在基于循证医学证据，结合中国儿童咳嗽的流行病学特征及临床实践现状，为各级医疗机构医务人员提供规范化的咳嗽诊断、评估与治疗建议。咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，也是导致儿童就医的主要原因。由于儿童呼吸系统解剖、生理及免疫特点与成人存在显著差异，且咳嗽病因复杂，单一病因或多因素共存的情况较为常见，过度治疗或治疗不足均可能对患儿健康造成不利影响。因此，制定符合中国国情的儿童咳嗽诊疗实践指南，对于提高临床诊疗水平、改善患儿预后具有重要意义。一、儿童咳嗽的定义与分类机制咳嗽是一种重要的防御性反射动作，通过清除呼吸道分泌物、异物及微环境中的有害因子来保护下呼吸道。然而，频繁剧烈的咳嗽不仅影响患儿的睡眠、进食及日常活动，还可能引起心血管、消化系统及骨骼肌肉系统的并发症。在临床实践中，明确咳嗽的性质与病程是精准诊疗的前提。根据咳嗽持续时间，儿童咳嗽通常被分为以下三类：1.急性咳嗽：病程小于2周。此类咳嗽在儿科门诊最为常见，绝大多数由普通感冒引起的急性上呼吸道感染所致，也可见于异物吸入、急性支气管炎、肺炎等。2.亚急性咳嗽：病程在2周至4周之间。此类咳嗽处于急性向慢性转化的过渡期，常见的病因包括感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘迁延等。3.慢性咳嗽：病程超过4周，或咳嗽反复发作。慢性咳嗽病因相对复杂，需重点关注咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）以及心因性咳嗽等特异性咳嗽。此外，根据咳嗽有无痰液，可分为干性咳嗽（无痰或痰量甚少）和湿性咳嗽（伴有痰液）。值得注意的是，年幼儿因喉部发育及咳嗽反射机制尚不成熟，常无法有效咳出痰液，多表现为喉间痰鸣，这在临床评估中需特别甄别。二、儿童咳嗽的诊断与评估策略儿童咳嗽的诊断应遵循从无创到有创、从常见到罕见、从简单到复杂的逻辑原则。详细的病史采集与体格检查是诊断的基石，而非盲目依赖辅助检查。（一）病史采集的核心要素在询问病史时，应重点关注以下几个维度的信息，以构建初步的诊断假设：1.咳嗽特征：包括咳嗽的音色（如犬吠样、金属音、鸡鸣样、单声咳或连声咳）、发作时间（晨起夜咳或昼夜无明显差异）、剧烈程度及诱发因素（如运动、哭闹、冷空气、体位改变）。2.伴随症状：是否伴有发热、喘息、呼吸困难、胸痛、咯血、流涕、鼻塞、反酸、烧心、呕吐、喂养困难及体重不增等。例如，伴有流涕、鼻塞常提示UACS；伴有喘息则多与哮喘或病毒性毛细支气管炎相关。3.既往史与个人史：既往有无反复呼吸道感染史、特应性体质（湿疹、过敏性鼻炎、食物过敏）、异物吸入史、结核病接触史及心血管疾病史。4.生长发育与环境因素：患儿的生长发育曲线是否正常，家庭环境是否存在被动吸烟、宠物饲养、霉菌暴露或近期装修史。（二）体格检查的重点查体应系统全面，重点包括：1.一般状态：精神反应、营养状况、有无杵状指（提示慢性肺部疾病或先天性心脏病）。2.肺部体征：呼吸频率、节律、三凹征等呼吸困难征象；听诊呼吸音是否对称，有无哮鸣音、湿啰音、胸膜摩擦音。哮鸣音提示气道高反应性或气道阻塞，固定性局灶体征则需警惕异物吸入或肺实质病变。3.其他系统：鼻咽部检查（咽后壁有无滤泡增生、分泌物挂壁），心脏听诊（有无杂音），腹部检查（有无上腹部压痛）。（三）辅助检查的选择与应用辅助检查应根据临床线索有针对性地选择，避免“大撒网”式检查。检查项目适应症与临床意义注意事项胸部X线检查急性咳嗽伴发热、肺部异常体征者；慢性咳嗽排除肺炎、肺结核、异物、纵隔肿物等。慢性咳嗽若胸片无异常，不建议常规复查。肺通气功能检查疑似咳嗽变异性哮喘（CVA）、典型哮喘或其他气道疾病。适用于5岁以上能配合的儿童。是诊断CVA的关键手段，需进行支气管舒张试验或激发试验。过敏原检测疑似过敏性咳嗽、哮喘。包括血清总IgE和特异性IgE，或皮肤点刺试验。结果需结合临床解读，阳性不等于一定是病因。呼出气一氧化氮（FeNO）评估气道嗜酸性粒细胞炎症，辅助诊断CVA及激素敏感性咳嗽。近期使用激素会影响结果准确性。纤维支气管镜检查疑似气道异物、先天性气道发育畸形、迁延性肺炎、慢性湿性咳嗽需行病原学及灌洗检查。属有创检查，需严格掌握指征，通常在镇静或麻醉下进行。24小时食管pH监测疑似胃食管反流性咳嗽（GERC）。儿科配合度较低，多用于难治性咳嗽排除诊断。鼻窦CT/MRI疑似慢性鼻窦炎引起的UACS。CT辐射剂量需控制，MRI虽无辐射但费用高、时间长。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽主要涉及急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、异物吸入及急性喉炎等。其中，普通感冒是导致儿童急性咳嗽的最主要原因。（一）普通感冒引起的咳嗽普通感冒多为病毒感染，具有自限性。咳嗽症状通常随感冒痊愈而消失，一般持续1-2周。治疗原则：以对症治疗为主，旨在缓解咳嗽症状，提高患儿舒适度，而非过度使用抗生素。1.药物治疗：祛痰药物：对于湿性咳嗽（痰多且粘稠），可使用黏液溶解剂（如乙酰半胱氨酸）或黏液动力药（如氨溴索），以降低痰液黏度，促进排出。镇咳药物：不推荐常规使用。对于剧烈干咳影响睡眠或生活者，可酌情短期使用右美沙芬等中枢性镇咳药，但需严格遵照年龄限制，2岁以下婴幼儿禁用。抗组胺药物：第一代抗组胺药（如马来酸氯苯那敏）可通过减少分泌物缓解流涕、喷嚏，并具有一定的轻度镇静作用，有助于改善睡眠。减充血剂：如伪麻黄碱，可缓解鼻塞，但需注意心血管系统副作用，不推荐婴幼儿使用。抗生素：明确诊断为细菌感染（如细菌性鼻窦炎、肺炎）时方可使用，单纯病毒性感冒禁用抗生素。2.非药物治疗：保持室内空气流通、湿度适宜（40%-60%），多饮水或雾化吸入生理盐水以湿化气道。（二）急性支气管炎与肺炎急性支气管炎多为病毒感染，咳嗽剧烈，初期为干咳，后期有痰。治疗同感冒类似，以对症为主。若伴有咳黄痰、白细胞升高等细菌感染证据，或存在基础疾病，可考虑使用抗生素。肺炎的诊断需结合临床症状（发热、咳嗽、气促）、肺部体征及影像学改变。治疗需根据病原学选择针对性抗生素或抗病毒药物，并辅以氧疗、气道管理等综合措施。（三）异物吸入异物吸入是儿童，尤其是1-3岁幼儿急性咳嗽的急症，虽不如感冒常见，但后果严重。临床特点：常有明确的呛咳史（如进食坚果、玩耍小零件时突发剧烈呛咳），随后出现阵发性痉挛性咳嗽，可伴有喘息。若异物停留时间较长，可出现发热、肺部感染迹象。诊断与处理：对于疑诊患儿，应立即行胸部X线检查（透光异物需看纵隔摆动、肺气肿或肺不张），CT三维重建有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑，应尽早行纤维支气管镜检查取出异物。四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽（PIC），也可见于细菌性鼻窦炎、百日咳等。（一）感染后咳嗽（PIC）PIC是指呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，通常呈自限性，多由气道上皮受损、气道高反应性或暂时性咳嗽受体敏感性增高引起。诊断要点：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴有少量白色黏痰；胸片无异常；肺通气功能正常；排除其他慢性咳嗽病因。治疗策略：通常无需特殊治疗，多在3-8周内自行缓解。咳嗽症状明显影响生活质量时，可短期使用吸入性糖皮质激素（ICS）或口服白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）以抑制气道高反应性。也可试用第一代抗组胺药联合减充血剂。（二）百日咳近年来，由于疫苗免疫衰减等原因，百日咳在“大龄儿童”及青少年中有“再现”趋势。临床特点：典型表现为阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽终末伴有深长的鸡鸣样回声，咳嗽剧烈时面色发红、发绀，甚至呕吐。夜间咳嗽加重。诊断：依据典型临床表现、细菌培养或PCR检测确诊。治疗：大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）是首选药物，早期使用效果最佳。对症处理包括保持气道通畅、营养支持。五、慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽病因复杂，是本指南阐述的重点。在临床上，应遵循“常见病优先”的原则，依次排查咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）等。（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是引起中国儿童慢性咳嗽的最常见病因之一，是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。诊断标准：1.持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、冷空气诱发或加重。2.无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。3.抗哮喘药物治疗有效（诊断性治疗）。4.排除其他慢性咳嗽病因。5.支气管舒张试验阳性或抗过敏治疗有效。治疗策略：CVA的治疗原则与典型哮喘相同。吸入性糖皮质激素（ICS）：是首选药物，如布地奈德、丙酸氟替卡松等。需规范治疗至少8周以上。支气管舒张剂：β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）可缓解急性发作症状。白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特钠可作为单药治疗或联合ICS使用，尤其适用于低龄儿童或无法掌握吸入技术的患儿。治疗疗程应个体化，通常至少3-6个月，需定期评估，避免停药过早导致复发。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）UACS既往称为鼻后滴漏综合征（PNDS），是指由鼻部、鼻窦、咽部及喉部的基础疾病引起慢性咳嗽，其机制可能与分泌物倒流刺激咽喉部咳嗽感受器，或咽喉部炎症介质直接刺激有关。常见病因：过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽炎/扁桃体炎等。诊断线索：慢性咳嗽伴白色泡沫痰或黄绿色脓痰；晨起咳嗽或体位改变时加重；伴有鼻塞、流涕、咽干、咽部异物感、频繁清喉动作；查体可见咽后壁滤泡增生、分泌物挂丝。治疗策略：依据基础疾病进行针对性治疗。过敏性鼻炎/慢性鼻炎：第二代口服抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定）联合鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂）。必要时可使用鼻腔冲洗。鼻窦炎：急性鼻窦炎使用抗生素治疗（如阿莫西林克拉维酸钾），疗程2-4周；慢性鼻窦炎需延长抗生素疗程，配合鼻用激素、黏液促排剂及鼻腔冲洗。腺样体肥大：若保守治疗无效且伴有睡眠呼吸暂停，考虑手术切除。（三）迁延性细菌性支气管炎（PBB）PBB是引起儿童慢性湿性咳嗽的重要原因，主要由细菌感染引起支气管内膜持续炎症。诊断线索：湿性咳嗽（有痰），持续时间>4周；胸片无明显异常或仅有肺纹理增粗；抗生素治疗有效；支气管镜检查可见内膜炎症，灌洗液培养可检出细菌（常见为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌）。治疗策略：使用敏感抗生素治疗2-4周。首选口服阿莫西林克拉维酸钾或第二代、第三代头孢菌素。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC在儿童中相对成人少见，且常与UACS或CVA重叠。诊断线索：慢性咳嗽，多在进食后、平卧位或夜间加重；可伴有反酸、烧心、胸骨后疼痛；排除CVA、UACS等其他病因；24小时食管pH监测显示Demeester积分达标。治疗策略：生活方式调整：少食多餐，避免睡前2小时进食，避免高脂肪、巧克力、咖啡等食物，抬高床头。药物治疗：使用抑酸药（质子泵抑制剂如奥美拉唑，或H2受体拮抗剂如雷尼替丁）和胃黏膜保护剂。疗程通常需4-8周。（五）心因性咳嗽心因性咳嗽多见于学龄期及青少年儿童，特点是白天咳嗽为主，专注于某事（如看电视、玩游戏）或入睡后咳嗽消失；常伴有焦虑、情绪不稳等心理因素；排除器质性疾病。治疗策略：以心理疏导、暗示疗法及行为干预为主，不宜使用镇咳药物。六、儿童咳嗽的药物治疗详解与安全性在儿童咳嗽的药物治疗中，安全性始终是第一考量因素。药物选择需基于年龄、体重、咳嗽类型及潜在病因。（一）祛痰药与镇咳药的应用原则1.祛痰药：作用机制：通过增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，稀释痰液；或裂解痰液中黏蛋白，降低黏度；或增强纤毛运动，促进痰液排出。常用药物：氨溴索（Ambroxol）、乙酰半胱氨酸（NAC）、氨溴特罗（复方制剂）等。注意事项：湿性咳嗽应以祛痰为主，切忌盲目使用强力镇咳药导致痰液潴留，阻塞气道，加重感染。2.镇咳药：作用机制：抑制咳嗽反射弧中的某一环节。常用药物：右美沙芬（中枢性镇咳药，无成瘾性）、可待因（强效镇咳，有成瘾性）。严格禁忌：禁止可待因用于12岁以下儿童；禁止任何含可待因的复方制剂用于儿童；禁止2岁以下婴幼儿使用任何非处方镇咳药。镇咳药仅用于剧烈干咳影响休息时，且需严格控制剂量和疗程。（二）雾化吸入治疗雾化吸入是儿童呼吸道疾病治疗的重要手段，具有起效快、局部药物浓度高、全身副作用小等优点。1.常用药物：吸入性糖皮质激素（ICS）：布地奈德混悬液。支气管舒张剂：特布他林、沙丁胺醇（SABA）；异丙托溴铵（SAMA）。黏液溶解剂：乙酰半胱氨酸溶液（需注意可能诱发支气管痉挛，常与支气管舒张剂合用）。2.操作规范：需使用合适的雾化面罩或口含嘴；雾化后需漱口（防止口腔真菌感染）并拍背排痰。（三）抗生素的合理使用抗生素不适用于病毒感染引起的急性咳嗽。在慢性咳嗽中，除非确诊为细菌性鼻窦炎、PBB、肺炎支原体肺炎等，否则不建议经验性使用抗生素。使用时应遵循“能窄不宽、能低不高、能少不多”的原则，避免耐药菌产生。七、中医药在儿童咳嗽诊疗中的应用中医药在儿童咳嗽的治疗中积累了丰富的经验，强调辨证论治，整体调节，具有改善症状、缩短病程、减少复发等优势。（一）辨证分型与治疗1.风寒咳嗽：咳嗽频作，咽痒声重，痰白稀薄，鼻塞流清涕。治以疏风散寒，宣肺止咳。方选金沸草散或三拗汤加减。2.风热咳嗽：咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咳出，咽痛，鼻流浊涕。治以疏风清热，宣肺化痰。方选桑菊饮或银翘散加减。3.痰热咳嗽：咳嗽剧烈，痰多黄稠，面赤口渴，咽红。治以清肺泻热，化痰止咳。方选清金化痰汤或麻杏石甘汤加减。4.痰湿咳嗽：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸闷纳呆。治以燥湿化痰，理气止咳。方选二陈汤合三子养亲汤加减。5.阴虚咳嗽：干咳无痰，或痰少而粘，口干咽燥，手足心热。治以养阴润肺，清热止咳。方选沙参麦冬汤加减。（二）中成药与外治法1.中成药：根据辨证结果选用，如小儿肺热咳喘口服液、清宣止咳颗粒、小儿消积止咳口服液等。使用时注意药物成分，避免重复用药。2.中医外治法：包括小