中医病历书写模板

中医病历书写模板一、基本情况与入院信息（一）患者基本身份信息在书写病历首部时，必须准确无误地记录患者的核心身份标识，这是医疗文书法律效力的基础。具体内容包括：姓名、性别、年龄（对于新生儿应精确到天或小时）、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、现住址、联系方式（电话号码需为常用联系方式）、身份证号、医疗保障卡号（或医保编号）。对于患者陈述的身份证号及医保信息，应核对原件或留取复印件存档。（二）就诊时间与来源信息详细记录就诊的时间节点，精确到分钟。需明确区分“入院时间”与“记录时间”。记录入院途径，包括门诊、急诊、转院（注明转诊医院名称及科室）。若为急诊入院，需记录急诊抢救情况摘要。病史陈述者需注明与患者的关系（如患者本人、父母、配偶等），并注明病史的可靠程度（如：可靠、基本可靠、供参考）。（三）门诊与初步诊断信息记录门诊病历号、急诊病历号。若由外院转入，需记录转出医院的名称及转出时的诊断情况。记录入院时初步的中医诊断和西医诊断，作为诊疗的起点参考。二、病史采集（一）主诉主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。书写要求简明扼要，一般不超过20个字，原则上不使用诊断性术语，除非患者已确诊且本次仅为复诊或治疗（如“肺癌术后2个月，要求化疗”）。1.书写规范：症状/体征+持续时间。2.常见范例：反复发作胃脘部疼痛3年，加重1周；发热伴咳嗽2天。3.注意事项：若有多个主诉，应按发生时间顺序或严重程度依次排列，如“右下腹痛伴发热6小时，恶心呕吐2小时”。（二）现病史现病史是围绕主诉对疾病发生、发展、演变及诊疗经过的详细记录，是病历的核心部分。1.起病情况：记录发病的时间、急缓、诱因（如受凉、劳累、饮食不节、情志不畅等）、前驱症状。2.主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素。疼痛：需明确部位（如胃脘部、左少腹）、性质（胀痛、刺痛、隐痛、绞痛、冷痛、灼痛）、程度（剧痛、隐痛、可忍受）、持续时间（持续性、阵发性）、放射部位、加重/缓解因素（进食后缓解、按压加重等）。发热：需记录起病急缓、热度（低热、中等热、高热）、热型（稽留热、弛张热等）、持续时间及伴随恶寒/寒战情况。3.病情发展与演变：记录发病后病情的持续性、渐进性或间歇性变化，症状的加重或减轻情况，出现的新症状。4.伴随症状：详细记录与主要症状相关的伴随症状，有助于鉴别诊断。如腹痛伴恶心呕吐、发热伴黄疸等。5.诊治经过：记录本次发病前在院外或其他医院的检查、诊断、治疗情况。包括用药名称（中药汤剂可写方名）、剂量、用法、时间及治疗效果。6.一般情况：记录发病以来的精神、食欲、睡眠、二便（大便次数、性状、颜色；小便次数、量、色）、体重变化等情况。（三）既往史既往患者过去的健康和疾病情况。1.既往疾病：记录既往患过的疾病，尤其是与本次诊断相关的疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）。按时间顺序记录，注明诊断时间、确诊依据、治疗情况及转归。2.手术外伤史：记录手术名称、时间及麻醉方式；外伤时间、部位、程度及治疗情况。3.输血史：记录输血时间、血型、血量、有无输血反应。4.过敏史：详细记录对药物、食物或其他物质的过敏情况。注明过敏物名称、发生时间、反应类型（皮疹、休克等）及处理结果。如有过敏，必须在病历显眼位置（如眉栏或首页）注明“XXX过敏”。（四）个人史、婚育史、家族史1.个人史：出生地及长期居留地：有无疫区居住史，有无牧区、矿区居住史。生活习惯：有无吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、两/日）、饮茶、吸毒等嗜好。职业暴露：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史：必要时记录。2.婚育史：婚姻状况：结婚年龄、配偶健康状况。生育状况：女性需记录初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经时间（或闭经年龄）、经量、颜色、性质、有无痛经、白带情况。孕产次（G-P），分娩情况，流产史（人工/自然）。3.家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况。如已死亡，记录死因及死亡年龄。注意记录家族中有无遗传性疾病（如血友病、地中海贫血）、传染性疾病（如结核、肝炎）及与患者类似疾病的病史。三、中医四诊信息中医四诊是中医辨证论治的依据，必须客观、准确、详细地记录，切忌主观臆断或使用西医术语替代中医症状。（一）望诊1.望神色形态：神：得神、少神、失神、假神。描述精神状态、眼神、面色荣枯。色：面色（青、赤、黄、白、黑）、光泽（荣润、枯槁）。如“面色萎黄”、“面色潮红”、“两颧紫红”。形态：体型（胖、瘦、适中）、姿态（自动、被动、强迫体位）。如“形体消瘦”、“端坐呼吸”、“半身不遂”。2.望局部：头面：发色、疏密；目（目赤、目黄、眼睑浮肿）；鼻（鼻翼扇动、鼻涕）；口唇（色泽、干裂、疱疹）；牙齿（松动、脱落）；咽喉（红肿、乳蛾、伪膜）。皮肤：色泽（黄染、发绀）、斑疹（颜色、形态、压之是否褪色）、白㾦、疮疡、水肿。颈部：有无瘿瘤、瘰疬、颈脉怒张。3.望舌象（舌诊）：舌质：颜色（淡红、淡白、红、绛、青紫）、形质（老嫩、胖大、瘦薄、齿痕、芒刺、裂纹）、动态（强硬、震颤、歪斜、痿软、吐弄）。舌苔：苔质（厚薄、润燥、腻、腐、剥落、无苔）、苔色（白、黄、灰黑）、苔根分布情况。舌下络脉：舌下络脉的长度、颜色、粗细、有无怒张或瘀点。（二）闻诊1.听声音：语言：谵语、郑声、独语、狂言、言謇、沉默寡言、语声低微、语声洪亮。呼吸：气粗、气微、喘、哮、短气、少气、呼吸急促、呼吸深长。咳嗽：咳声重浊、咳声清脆、干咳、顿咳、犬吠样咳。呕吐：吐势缓急、吐物性状（酸腐、清水）。呃逆、嗳气：声音频率、强弱、气味。2.嗅气味：口气：酸臭、腐臭、秽臭、无味。病室气味：血腥气、腐尸气、尿骚气、烂苹果味等。排泄物气味：痰涕、二便、经带的气味。（三）问诊（十问歌详录）1.问寒热：恶寒发热：恶寒重发热轻（表寒）、发热重恶寒轻（表热）、但寒不热（里寒）、但热不寒（里热）。寒热往来：发作有无规律（定时、无定时）。热型：壮热、潮热（阳明潮热、阴虚潮热）、微热。2.问汗：有汗无汗：表证有汗/无汗、里证汗出情况。汗出时间：自汗（昼动汗出）、盗汗（睡时汗出）、大汗淋漓、战汗。汗出部位：全身、半身、头汗、手足心汗、偏汗。汗出性质：冷汗、热汗、粘手（湿热）。3.问头身：头部：头痛（部位、性质、时间）、头晕（性质、诱发因素）。身体：身痛、身重、身热、半身不遂、关节疼痛（性质、游走、红肿）。4.问二便：大便：次数、性状（干结、稀溏、完谷不化、脓血便、便血）、排便感（肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泄）。小便：次数、尿量、颜色（清长、短赤、浑浊）、排尿感（尿道涩痛、余沥不尽、癃闭、失禁）。5.问饮食口味：口渴与饮水：口不渴、口渴多饮、渴喜冷饮、渴喜热饮、渴不多饮。食欲与食量：纳呆、纳少、纳多、消谷善饥、饥不欲食。口味：口淡、口苦、口甜、口酸、口咸、口粘腻。6.问胸腹：胸部：胸闷、胸痛、心悸、气短。脘腹部：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛）、腹胀、腹痛、纳呆、恶心呕吐。胁肋：胁胀、胁痛、胁肋灼热。7.问耳目：耳：耳鸣（音调、声音）、耳聋、重听。目：目昏、目胀、目干涩、视物不清、雀目。8.问睡眠：失眠：入睡困难、睡后易醒、彻夜不眠、多梦。嗜睡：困倦多睡、饭后神疲、精神萎靡。9.问经带（女性必问）：经期：提前、推后、先后不定期、崩漏、闭经。经量：过多、过少。经色、经质：淡红、黯红、紫黑；稀、稠、有块、粘稠。痛经：部位、性质、时间。带下：量（多、少）、色（白、黄、赤、青）、质（稀、稠、有臭味）。10.问小儿：询问出生情况（产式、体重）、喂养方式（母乳、人工、混合）、生长发育（坐、爬、走、齿、语）、预防接种史。（四）切诊1.脉诊：记录脉位、脉次、脉形、脉势、脉律。常见脉象：浮、沉、迟、数、虚、实、洪、细、长、短、滑、涩、弦、紧、芤、革、牢、濡、弱、散、伏、动、促、结、代、疾。复合脉象：如“脉弦细数”、“脉沉紧”、“脉滑数”。书写规范：直接记录脉象，如“脉弦数”，必要时描述指下感觉。2.按诊：肌肤：寒热（灼热、发凉）、润燥（湿润、干燥）、肿胀（按之凹陷、随手即起）。胸腹部：胸痛（喜按、拒按）、腹部胀满（虚满、实满）、腹痛（喜按为虚、拒按为实）、积聚（部位、大小、质地、活动度）。腧穴：检查相关经络腧穴有无压痛、结节、条索状物（如阑尾穴压痛、胆俞压痛）。手足心：手足心热（五心烦热）、手足心凉。四、辅助检查记录入院前及入院后进行的具有诊断意义的检查结果。1.列表记录：检查项目、检查日期、检查机构、结果。2.重点突出：对阳性结果应详细记录，对阴性结果但在鉴别诊断中有重要意义的也应记录。3.动态变化：若为复查项目，应对比前次结果，描述变化趋势（如“较前升高”、“较前吸收”）。4.参考范围：必要时注明正常参考值，以便判断异常程度。五、诊断诊断应包括中医诊断和西医诊断，书写顺序通常为中医诊断在前，西医诊断在后。（一）中医诊断1.病名：使用规范的中医病名（参照《中医病证诊断疗效标准》或相关教材）。如“感冒”、“胸痹”、“胃脘痛”、“消渴”。2.证型：使用规范的证型名称，反映疾病当前的病机本质。如“风寒束肺证”、“气滞血瘀证”、“脾胃虚弱证”。3.书写格式：中医病名（证型）。例如：感冒（风寒束肺证）。（二）西医诊断1.疾病名称：使用国际通用的标准疾病名称（ICD编码对应名称）。2.分型分期：对于有分型、分期的疾病，应明确写出。如“2型糖尿病（糖尿病肾病IV期）”、“原发性高血压（3级极高危）”。3.并发症：列出主要并发症。（三）诊断依据简要列出支持上述诊断的理由。1.中医诊断依据：主诉、现病史中的核心症状。关键的舌象、脉象。病史特点。2.西医诊断依据：病史、症状。阳性体征（体格检查）。辅助检查的特异性指标。（四）鉴别诊断根据初步诊断，列出需要排除的疾病，并简要说明排除理由或支持点。1.中医鉴别诊断：与同病不同证、或不同病但症状相似的疾病进行鉴别。通过舌脉、伴随症状进行区分。2.西医鉴别诊断：通过症状、体征及辅助检查结果，排除具有相似症状的其他疾病。六、诊疗计划根据诊断制定具体的治疗方案，体现中医辨证论治的原则。（一）治法针对中医证型确立的治疗法则。要求简明扼要，通常为4-8个字，如“疏风散寒”、“益气活血”、“清热利湿”、“健脾和胃”。（二）处方1.中药处方：方名：若使用经典方剂，写出方名（如“麻黄汤”、“逍遥散”）；若为自拟方，可写“自拟方”或“经验方”。药物组成：按君、臣、佐、使顺序排列，或按习惯顺序排列。剂量：每味药的剂量，一般以克为单位。必须符合《中国药典》规定的安全剂量范围。特殊用法：在药物右上角标注，如先煎、后下、包煎、烊化、冲服、另煎等。剂数及用法：写明共几剂，每日几次，水煎服（早晚饭后温服等）。示例：麻黄10g（先煎）桂枝6g杏仁10g甘草6g共3剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。2.中成药处方：通用名称、规格、剂量、用法、频次、疗程。示例：连花清瘟胶囊0.35g*24粒/盒，用法：0.35g/次，3次/日，口服。3.西药处方：通用名称、规格、剂量、用法、频次。注意药物相互作用及配伍禁忌。（三）其他中医特色疗法根据病情选择针灸、推拿、拔罐、刮痧、穴位贴敷、耳穴压豆、中药熏洗等。1.针灸：取穴：列出穴位名称（主穴、配穴）。操作：补泻手法（提插捻转补泻、迎随补泻等）、留针时间、灸法（艾条灸、温针灸等）。示例：取穴：足三里、中脘、内关。操作：平补平泻，留针30分钟。2.推拿：部位、手法（按、揉、推、拿等）、时间、强度。3.穴位贴敷：穴位、药物名称、贴敷时间。（四）检查计划列出拟进行的检查项目，以明确诊断、评估病情或监测疗效。1.实验室检查：血常规、尿常规、生化全项、凝血功能等。2.影像学检查：心电图、胸片/CT、超声等。（五）护理与调摄1.护理要点：病情观察（体温、脉搏、血压、疼痛等）、用药护理、饮食护理、情志护理。2.生活调摄：饮食宜忌：根据病证提出饮食建议，如“忌食辛辣油腻生冷之物”、“宜清淡饮食”。起居作息：慎起居、避风寒、劳逸结合。情志调节：保持心情舒畅、避免情绪激动。七、病程记录病程记录是对患者诊疗过程的详细记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、手术记录、出院记录等。（一）首次病程记录首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，由经治医师书写。1.病例特点：对病史、体格检查、辅助检查进行高度概括，突出重点，具有逻辑性。简述患者基本情况、主诉、现病史要点。摘录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。摘录辅助检查的阳性结果。中医四诊摘要（舌、脉、二便等）。2.诊断：列出初步诊断（中医、西医）。3.鉴别诊断：简明扼要地分析鉴别诊断。4.诊疗计划：详细列出具体的检查、治疗、护理措施（同前述诊疗计划，但更具体）。（二）日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。1.记录频率：病危患者至少每天1次，病重患者至少2天1次，病情稳定患者至少3天1次。病情变化时应随时记录。2.记录内容：患者自觉症状变化（好转、加重、新发症状）。病情变化：生命体征（T、P、R、BP）、神志、精神状态。体征变化：重点记录阳性体征的动态变化。辅助检查结果分析：记录新出的检查结果，并结合临床进行分析判断。中医四诊：特别是舌象、脉象的变化，作为辨证调整方药的依据。处理措施：医嘱变更：新开药物、停用药物、调整剂量。中医治疗：方药调整思路、针灸推拿等治疗实施情况及反应。其他处理：如吸氧、导尿、物理降温等。上级医师查房意见：记录查房医师对诊断、鉴别诊断、治疗的指示及分析。交待病情及注意事项：向患者及家属交代的病情、预后及注意事项。（三）上级医师查房记录记录主治医师、副主任医师及以上医师查房情况。1.查房时间、医师姓名、专业技术职称。2.补充的病史和体征。3.对诊断、鉴别诊断的分析依据：结合当前医学进展及中医经典理论进行深入分析。4.对当前病情的判断及预后评估。5.具体的诊疗指示：进一步检查、调整治疗方案、中医辨证论治思路。（四）阶段小结患者住院时间较长（一般超过1个月），需进行阶段小结。1.入院日期、小结日期。2.住院经过：简要回顾入院情况、诊疗经过、重要检查结果、病情变化。3.目前情况：目前的症状、体征、辅助检查结果、中医辨证（舌、脉）。4.目前诊断。5.诊疗计划：下一阶段的检查和治疗安排。（五）交班记录与接班记录患者经治医师发生变更时书写。1.交班记录：由交班医师书写，简述患者住院情况、诊断、治疗、目前病情、注意事项及需要重点观察的内容。2.接班记录：由接班医师书写，在阅读交班记录及病历后，对患者情况进行核实，并记录接班后的诊疗计划。（六）抢救记录患者病情危重进行抢救时，应在抢救结束后6小时内据实补记。1.抢救时间：精确到分钟。2.病情变化情况：详细记录神志、生命体征、主要症状变化。3.抢救措施：具体措施（如心肺复苏、除颤、气管插管、药物使用），药物名称、剂量、用法、时间。4.抢救效果：抢救后患者病情转归（成功、失败、未脱离危险）。5.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（七）出院记录患者出院时书写，一式两份，一份归档，一份交患者。1.入院日期、出院日期。2.入院情况：主诉、简要病史、入院时查体及辅助检查、入院诊断。3.诊疗经过：住院期间的检查治疗经过、病情演变、重要检查结果、用药情况（出院带药）。4.出院情况：出院时的症状、体征、中医舌脉、辅助检查结果。5.出院诊断。6.出院医嘱：带药：药名、剂量、用法、疗程。饮食及生活起居：忌口、休