2025年病历书写基本规范试题及答案

2025年病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个最佳答案，每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.快速E.及时F.完整G.规范答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.患者关系人E.以上均可，但需符合法律规定的情形答案：E5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A6.手术记录应当在术后（）小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写，但应有手术者签名。A.6B.12C.24D.48答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B8.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）修改。A.可以随意B.不得C.经科主任同意可以D.经医务科批准可以答案：B9.“死亡记录”是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C10.入院记录中，主诉的书写要求是（）。A.字数不超过50个B.能导出第一诊断C.症状（或体征）及持续时间D.使用诊断名称答案：C11.患者住院期间，下列哪项文书不属于其住院病历的组成部分？（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.门诊病历手册E.手术同意书答案：D12.关于病历书写中文字与数字的要求，以下哪项是正确的？（）A.一律使用中文书写，无中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间C.药物剂量可以使用“克(g)”或“gm”表示D.病历书写应使用中文或通用的外文缩写答案：B13.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B14.下列哪项不属于“病程记录”的内容？（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.出院时情况总结E.更改或新增医嘱的理由答案：D15.关于“会诊记录”，以下说法错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：C16.出院记录的“出院情况”部分，主要应记录（）。A.患者入院时情况B.患者入院后诊疗经过C.患者出院时的一般情况、查体阳性体征、重要的阴性体征及辅助检查结果D.患者出院后用药建议答案：C17.在书写“既往史”时，下列哪项内容不应包括在内？（）A.传染病史及其接触史B.手术外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史E.输血史答案：D18.关于医嘱，以下说法正确的是（）。A.长期医嘱有效时间一般在12小时以上，医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写答案：C19.患者入院后，经治医师无正当理由未在（）小时内完成入院记录书写，属于不规范行为。A.8B.12C.24D.48答案：C20.关于病历的修改，以下哪项是正确的？（）A.书写过程中出现错字时，应当用涂改液覆盖B.上级医务人员可以审查修改下级医务人员书写的病历C.修改时，应当使用不同颜色的墨水，以区分原记录和修改内容D.修改病历应保持原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人无需签名答案：B二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪些是病历书写中允许使用的外文缩写？（）A.AIDS（艾滋病）B.ECG（心电图）C.qd（每日一次）D.CT（计算机断层扫描）E.NPO（禁食）答案：A,B,D,E2.入院记录中“现病史”的书写应包括以下哪些内容？（）A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等F.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况答案：A,B,C,D,E3.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.需患者承担风险的检查和治疗答案：A,B,C,D,E4.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的有（）。A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录E.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书答案：A,B,C,D5.下列哪些属于“病程记录”中“上级医师查房记录”应包含的内容？（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.患者家属的意见和要求D.补充的病史和体征E.诊断依据、鉴别诊断答案：A,B,D,E6.关于“出院记录”的书写，以下要求正确的有（）。A.出院记录在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.“诊疗经过”应简明扼要，重点总结住院期间病情演变过程及诊治情况D.“出院诊断”应与病案首页上的诊断一致E.“出院医嘱”包括注意事项、建议，应分条列出带药名称、数量、剂量、用法答案：A,B,C,D,E7.下列哪些文书在患者出院后应归入住院病历保存？（）A.住院病案首页B.入院记录C.体温单D.长期医嘱单E.临时医嘱单F.化验单（检验报告）G.医学影像检查资料H.护理记录I.手术记录（如有）J.麻醉记录（如有）K.出院记录答案：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K8.关于“死亡病例讨论记录”，以下说法正确的有（）。A.死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行B.讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者签名等D.讨论意见主要包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训E.记录应归入病历保存答案：A,B,C,D,E9.在书写“体格检查”部分时，下列哪些是系统检查必须包含的项目？（）A.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压B.一般情况：发育、营养、神志、体位、步态、面容与表情、检查是否合作C.皮肤、粘膜D.全身浅表淋巴结E.头部及其器官F.颈部G.胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）H.腹部（肝、脾等）I.直肠肛门、外生殖器（根据病情需要）J.脊柱、四肢K.神经系统答案：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K10.关于“辅助检查”的书写要求，以下正确的有（）。A.入院记录中应记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果B.应写明检查日期C.如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号D.所有检查结果均应原文照抄E.对于重要的阳性或阴性结果，应在病程记录中进行分析答案：A,B,C,E三、填空题（请在横线上填写正确内容，每空1分，共20分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用____或____色的油水圆珠笔。答案：蓝，黑2.病历书写过程中出现错字时，应当用____划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后____小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后____小时内完成。答案：24，244.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过____个字。答案：205.既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、____、____、____、____等。答案：外伤手术，输血史，食物或药物过敏史，预防接种史6.日常病程记录中，对病重患者，至少____天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少____天记录一次病程记录。答案：2，37.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室____书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后____小时内完成。答案：前，248.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后____内书写。答案：即刻9.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式____份，一份归入病历保存，另一份交患方保存。答案：两10.手术安全核查记录需有____医师、____医师和____三方核对，并签字确认。答案：手术，麻醉，手术护士四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则的具体含义。答案：客观：病历记录的内容应当是患者真实情况的反映，避免主观臆断和猜测。真实：病历记录必须如实反映诊疗过程，不得虚构、伪造或篡改。准确：记录的内容，特别是关键数据、诊断、治疗措施等，必须准确无误。及时：各项记录必须在规定的时间内完成，确保信息的时效性。完整：病历内容应全面，各项必填项目不得遗漏，记录应连续，能反映疾病发生、发展、转归的全过程。规范：书写格式、医学术语、文字、符号、计量单位等均应符合国家相关规范和标准。2.简述“首次病程记录”应包括哪些主要内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述在哪些情况下，“知情同意书”可由非患者本人签署，并说明其法律依据或适用情形。答案：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），应当由其法定代理人（如父母、监护人）签字。（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍、危重抢救等），应当由其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）签字，没有近亲属的，由其关系人签字。（3）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（如无法联系），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的（如告知患者可能产生不利后果），应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。4.简述“术前小结”和“术前讨论记录”的主要内容和区别。答案：术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。适用于一般手术。术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。适用于中等以上手术、新开展的手术或疑难病例手术。两者的核心区别在于术前讨论记录是集体讨论的正式记录，涉及更复杂的病例和更全面的风险预案。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.病例摘要：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2025年3月15日14:20急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院查体：BP180/110mmHg，神清，痛苦面容，双肺底可闻及少量湿啰音，心率105次/分，律齐，心音低钝。心电图提示：急性广泛前壁心肌梗死。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死KillipII级2.高血压病3级（极高危）。入院后立即给予心电监护、吸氧、镇痛、抗凝、抗血小板等治疗，并建议行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者及家属表示理解手术必要性，但担心风险，要求暂缓，先药物治疗观察。问题：（1）作为经治医师，你应当如何及时、规范地完成该患者的“首次病程记录”？请列出关键时间点和内容要点。（2）针对患者及家属暂缓手术的决定，在病程记录中应如何体现医患沟通？若后续患者病情变化需紧急手术，应履行何种文书程序？答案要点：（1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，即最晚于3月15日22:20前完成。内容要点：病例特点：老年男性，急性起病；主要症状为突发胸痛、胸闷3小时；既往高血压病史；查体示血压显著升高，肺部湿啰音，心率增快；关键辅助检查（心电图）提示急性广泛前壁心肌梗死。拟诊讨论：诊断明确，依据充分（症状、体征、心电图）。需与主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症等相鉴别（简要分析）。诊疗计划：①监护、吸氧、绝对卧床；②药物治疗（具体列出如镇痛、抗凝、抗血小板、降压、控制心衰等）；③向患者及家属告知病情危重性及急诊PCI的必要性、风险；④根据患者意愿及病情变化调整治疗方案。（2）在首次病程记录或随后的病程记录中，应客观记录：“已向患者及家属详细告知病情（急性心肌梗死）、目前治疗方案、急诊PCI治疗的紧迫性、必要性、预期效果及风险（包括术中、术后可能出现的并发症等），患者及家属表示理解，但目前对手术存在顾虑，要求先行药物治疗观察。已告知其保守治疗的风险，包括梗死范围可能扩大、心力衰竭加重、恶性心律失常、猝死等，患者及家属表示知晓并签字为证。”记录中应体现告知的充分性和患者选择的自主性。若后续病情恶化（如出现心源性休克、严重心律失常等），需紧急手术时：①必须再次与患者家属进行紧急沟通，告知病情变化及急诊PCI已成为挽救生命的必要措施。②需立即签署《手术同意书》及《病危（重）通知书》。③若家属仍犹豫或无法及时赶到，根据《病历书写基本规范》，为抢救患者生