2026年病历书写归纳研判试题含答案

2026年病历书写归纳研判试题含答案一、单项选择题（每题1分，共10分）1.患者男性，62岁，因“反复胸闷胸痛1周”于2026年3月12日10:15经急诊绿色通道收入心内科，接诊医师因突发急诊主动脉夹层手术需要，1小时40分钟后完成首次病程记录书写，针对该行为符合规范要求的研判结果是A.符合规范，根据2024年修订的《病历书写基本规范》，急重症患者经绿色通道入院，首次病程记录可放宽至接诊后3小时内完成B.不符合规范，所有患者首次病程记录必须在入院后8小时内完成，任何情况不得超时C.符合规范，接诊医师参与急诊手术属于不可抗力，可术后补记无需标注超时原因D.不符合规范，首次病程记录必须入院后6小时内完成，超时属于重大书写缺陷答案：A研判说明：新修订的病历书写规范针对急危重症绿色通道患者的特殊诊疗场景，适当放宽了首次病程记录的完成时限，允许因参与紧急抢救手术的接诊医师延迟至3小时内完成，该场景符合放宽要求，因此判定为合规。2.电子病历系统中，医师因出院诊断错误需要修改已提交归档的出院记录，下列操作符合规范且研判为合格的是A.直接覆盖原记录内容，保留修改痕迹，无需标注修改时间及修改人B.保留原记录内容清晰可辨，系统自动记录修改时间、修改人信息，将修改后的出院记录与原记录共同存档C.删除原出院记录重新生成，仅保留新记录存档，原记录移入系统回收站永久删除D.在原记录末尾添加补充说明，不记录修改时间，仅签署电子签名答案：B研判说明：电子病历修改的核心要求是保留原始记录的可追溯性，任何修改不得删除原始内容，必须留存修改痕迹与修改人信息，因此仅B选项符合规范要求。3.患者女性，45岁，确诊乳腺恶性肿瘤，拟行乳腺癌改良根治术，患者本人意识清醒，具有完全民事行为能力，因担心年近八十的母亲情绪激动诱发心脑血管意外，要求医师不将恶性肿瘤病情告知母亲，由本人签署手术知情同意书，针对该情况病历书写的正确处理，研判正确的是A.必须由患者直系亲属签署知情同意，患者本人签署无效，该处理违规B.患者本人具有完全民事行为能力，可由本人签署知情同意，医师应当在病历中详细记录患者要求不告知家属的请求，留存患者手写书面说明，该处理合规C.医师可同意患者本人签署，但不需要记录相关情况，仅留存同意书即可，该处理合规但存在重大缺陷D.必须要求患者告知所有直系亲属后才能手术，否则不得开展手术，该要求为强制规范答案：B研判说明：具有完全民事行为能力的患者本人是知情同意的第一主体，患者有权要求对特定亲属隐瞒病情，自主行使知情同意权，医师仅需要将该情况如实记录在病历中留存即可，因此B选项的处理符合规范要求。4.某社区卫生服务中心为65岁病情稳定的原发性高血压患者开具长期慢性病处方，根据最新慢性病长期处方管理规范，该处方有效期最长为A.3天B.14天C.30天D.12周答案：D研判说明：我国当前推行的慢性病长期处方管理规范中，明确病情稳定的慢性病患者长期处方最长有效期不超过12周，因此D选项正确。5.已经完成尸检的死亡病例，死亡病例讨论记录应当在收到尸检报告后多长时间内完成A.3天B.1周C.2周D.1个月答案：B研判说明：根据病历书写基本规范，所有死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，完成尸检的病例可延迟至收到尸检报告后1周内完成，因此B选项正确。6.紧急抢救急危重症患者，主治医师因参与抢救未能及时书写病历，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记病历，并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C研判说明：该要求为病历书写的核心基本要求，抢救补记时限明确为抢救结束后6小时内，因此C选项正确。7.我国医疗机构2025年起全面推行新版国际疾病分类标准，病历书写中疾病诊断与编码应当符合哪项标准要求A.ICD-9B.ICD-10C.ICD-11D.国内自定义疾病编码标准答案：C研判说明：我国已于2025年完成全国医疗机构ICD-11疾病分类标准的切换工作，所有疾病诊断编码必须符合ICD-11标准要求，因此C选项正确。8.根据最新《医疗机构病历管理规定》，住院病历应当在患者出院或死亡后多长时间内完成归档A.7个工作日B.10个工作日C.3个工作日D.15个工作日答案：A研判说明：新修订的医疗机构病历管理规定明确，住院病历归档最长时限为患者出院或死亡后7个工作日，因此A选项正确。9.患者因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后第3天出现切口感染，经换药后痊愈出院，主治医师在出院诊断中未记录切口感染，针对该情况的缺陷等级研判，正确的是A.属于轻微缺陷，不影响核心诊疗信息，无需整改B.属于中度缺陷，遗漏重要术后并发症，影响诊疗质量追溯与后续医保结算，需要整改C.属于严重缺陷，伪造篡改诊断信息，直接判定为不合格病历D.不属于缺陷，切口感染属于术后一过性并发症，不需要写入出院诊断答案：B研判说明：术后并发症属于影响患者诊疗过程与预后的重要信息，必须纳入出院诊断，遗漏该信息不属于严重的伪造篡改行为，但属于影响核心信息完整性的中度缺陷，需要整改，因此B选项正确。10.进修医师书写的病历，应当符合哪项审核要求，研判正确的是A.进修医师独立书写的病历即可生效，无需带教医师审核签字B.进修医师书写的病历，必须经进修医疗机构合法执业的带教医师审核、修改并签字后方能生效C.进修医师只能书写日常病程记录，其他医疗记录必须由带教医师书写D.进修医师书写的病历，只要有原工作单位的盖章认可即可生效答案：B研判说明：进修医师的执业地点为进修医疗机构，只有进修医疗机构的合法执业医师具备审核签字权限，因此所有进修医师书写的病历必须经带教医师审核签字后方可生效，B选项正确。二、多项选择题（每题2分，共12分）1.下列属于病历书写中严重医疗缺陷，可直接判定为不合格病历的情形有A.无正当理由超时12小时以上完成首次病程记录B.遗漏患者现病史中明确的青霉素过敏史，导致后续用药发生过敏性休克C.电子病历修改未保留原始修改痕迹，删除原始记录无法追溯D.入院记录患者联系电话填写错误，不影响核心诊疗内容E.死亡病例未按要求完成死亡讨论记录，且超过时限10天以上答案：ABCE研判说明：仅D选项中联系电话填写错误属于不影响核心诊疗的轻微缺陷，其余选项均属于影响诊疗安全、违反核心规范要求的严重缺陷，可直接判定为不合格病历。2.关于急危重症患者抢救的病历书写，下列符合规范要求的有A.抢救记录应当详细记录抢救实施时间，精确到分钟B.抢救记录应当明确记录病情变化过程、所有参与抢救的医师护士姓名与职称C.紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施的，应当将相关情况详细记录在病历中D.抢救过程中下达的口头医嘱，护士执行后应当当场核对，抢救结束后医师应当在6小时内补记医嘱并签名答案：ABCD研判说明：以上四个选项均符合急危重症抢救病历书写的核心规范要求，因此全部正确。3.下列关于知情同意书书写的要求，研判正确的有A.因患者病情危重无法签字，也无法联系到近亲属的，主治医师可以直接签字同意手术并记录B.授权委托书中，患者授权近亲属签署知情同意书，授权范围不需要明确，只要有委托签名即可C.手术同意书中应当详细记录手术指征、手术风险、替代治疗方案，明确患者或授权人已经知情理解并签字D.开展有创检查、高值医用耗材使用、临床试验项目都需要签署单独的知情同意书答案：CD研判说明：A选项中无法联系患者近亲属的紧急手术，必须经医疗机构负责人或授权负责人批准后方可实施，主治医师无权直接签字，因此A错误；B选项中授权委托书必须明确授权范围、授权时限，因此B错误，CD选项符合规范要求，为正确选项。4.电子病历系统使用中，下列行为违规，应当判定为病历书写不合格的有A.同一时间同一医师账号，在不同诊疗区域同时登录书写病历B.经过账号所有人口头同意，使用他人账号登录书写病历C.为了满足病历书写时限要求，提前书写未实际开展的诊疗活动记录D.打印后的纸质病历，医师手写补充签名答案：ABC研判说明：D选项中打印后的电子病历需要医师手写补充签名，符合纸质病历存档的要求，因此合规，其余三个选项均违反电子病历使用规范，属于违规行为，因此判定为不合格。5.下列关于日常病程记录书写时限要求，说法正确的有A.病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次病程B.病重患者，至少2天记录一次病程记录C.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录D.手术后患者应当连续3天每天至少记录一次病程记录答案：ABCD研判说明：以上四个选项均符合日常病程记录的时限要求，全部正确。6.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式有哪些A.用双线划在错字上，保留原记录内容清晰可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹C.电子病历错字可以直接删除修改，不需要保留原始修改痕迹D.修改错字后，修改人应当签名并注明修改时间答案：ABD研判说明：电子病历修改也必须保留原始痕迹，因此C选项错误，其余三个选项均符合错字修改的规范要求，为正确选项。三、案例分析题（共78分）案例1：患者男性，58岁，2026年1月15日因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”送入某三级医院急诊，急诊查体：血压185/100mmHg，嗜睡，左侧肢体肌力2级，头颅CT排除脑出血，符合急性缺血性脑卒中静脉溶栓指征，接诊医师立即电话联系赶来医院的患者儿子，告知溶栓的获益与相关风险，患者儿子口头同意立即溶栓，溶栓开始时间为发病后2小时40分钟，溶栓结束后2小时，患者左侧肢体肌力恢复至4级，病情稳定，接诊医师因接续处理其他急救患者，于次日上午完善溶栓知情同意书补签，完成急诊病历的整理。患者当天收入神经内科病房，管床医师因春节假期值班，科室人手不足，共负责12名住院患者，于入院后9小时完成首次病程记录，入院记录于入院后26小时完成。患者住院第10天病情好转出院，出院记录于患者出院当天完成，主治医师在出院小结中仅诊断为“急性脑梗死”，未填写具体发病侧别、TOAST病因分型，也未对后续二级预防的具体用药方案、复查时间做出明确记录。问题1：请针对该案例中各个病历书写环节的合规性进行逐项研判，明确各环节是否合规，存在缺陷的明确缺陷等级；问题2：针对存在缺陷的环节说明正确的处理方式。参考答案：问题1：逐项研判结果如下：（1）急诊溶栓知情同意环节：该环节符合规范要求，不存在缺陷。本案患者属于时间窗内的急性缺血性脑卒中，静脉溶栓需要争分夺秒降低致残率，无法即刻完成纸质知情同意书签署的情况下，先通过电话充分告知病情与风险，获得家属口头同意后开展干预，后续及时补签知情同意书，符合急危重症抢救的病历书写规范要求，因此判定为合规。（2）首次病程记录环节：该环节存在中度缺陷。根据2024年修订的《病历书写基本规范》，普通住院患者首次病程记录必须在入院后8小时内完成，经绿色通道收入院的急危重症患者最长可放宽至接诊后3小时内，本案中首次病程记录于入院后9小时完成，超出了所有允许时限，且春节排班不合理不属于不可抗的正当理由，因此判定为中度缺陷。（3）入院记录环节：该环节存在轻微缺陷。规范要求入院记录必须在入院后24小时内完成，本案中超时2小时完成，未影响核心诊疗行为的开展，也未造成信息遗漏，因此属于轻微缺陷。（4）出院记录完成时限环节：该环节符合规范要求，规范要求出院记录应当在患者出院前或出院当天完成，本案中出院当天完成，符合要求。（5）出院诊断与出院记录内容环节：该环节存在中度缺陷。出院诊断未补充定位、分型信息，不符合ICD-11编码规范要求，也导致核心诊疗信息不全，未明确后续二级预防方案，影响患者后续社区随访与基层诊疗，因此判定为中度缺陷。问题2：正确整改处理方式如下：（1）针对超时完成的首次病程记录：管床医师应当在记录首页标注超时完成的具体原因，由科主任签字确认后纳入病历存档，科室质控部门将该缺陷纳入月度质控登记，优化节假日值班排班，避免出现单个医师负责过多患者导致超时的情况再次发生。（2）针对超时完成的入院记录：管床医师在记录末尾标注超时原因，签字确认，科室质控做轻微缺陷登记，提醒医师严格遵守时限要求，无需其他特殊整改。（3）针对出院记录内容缺陷：管床医师按照ICD-11编码要求补充完善脑梗死的定位诊断、病因分型诊断，补充明确二级预防的具体用药方案、剂量、服药时间，明确后续复查项目与间隔时间，修改后保留原出院记录，补充修改页标注修改时间与修改人签名，重新归档，告知患者补充后的出院记录内容，方便患者后续复诊取药。案例2：患者女性，72岁，2026年4月2日因“冠心病，不稳定型心绞痛”在某医院介入科植入1枚国产药物洗脱支架，患者入院时明确有2型糖尿病病史10年，平时自行口服降糖药物，血糖控制不佳，住院期间医师调整了降糖方案，患者出院后1个月因活动后胸痛再次入院，检查发现支架内再狭窄，需要再次介入治疗，患者家属提出异议，认为第一次住院医师病历书写不实，隐瞒糖尿病对支架预后的影响，申请病历封存。查阅第一次住院病历发现四个问题：第一，现病史中记录患者“既往血糖控制可”，但入院后连续3天血糖监测结果显示空腹血糖10-12mmol/L，餐后2小时血糖15-18mmol/L，病程记录中连续5天未记录血糖变化和降糖方案调整的临床思考过程，仅在开药时标注“降糖方案同前”；第二，手术知情同意书中仅粘贴了通用模板罗列的常见手术风险，未提及患者高龄、长期糖尿病控制不佳会明显增加支架内再狭窄的风险，知情同意书落款处只有患者本人签字，没有手术医师的签名；第三，医师在整理病历准备封存前，发现术前讨论记录中有一句“该患者糖尿病病程长，血糖控制差，支架再狭窄率较高，预后一般”，认为该内容会引发家属质疑和纠纷，直接在电子病历系统中删除了该段内容，系统未保留原始修改痕迹；第四，出院记录中仅记录“植入药物洗脱支架1枚”，未记录支架的具体型号、规格、产品注册编号、生产厂家，也没有粘贴器械识别条码。问题1：请对本案中四个病历问题分别进行缺陷等级研判；问题2：指出本案中哪些行为属于违规违法行为，说明具体的整改要求。参考答案：问题1：缺陷等级逐项研判：（1）现病史记录不实、病程记录遗漏病情分析：现病史中“血糖控制可”的描述与入院后客观血糖监测结果不符，属于核心病史记录不实，连续5天未记录血糖变化和降糖调整的分析过程，违反了病重患者至少每2天记录一次病程的要求，该缺陷属于中度缺陷，已经引发患者家属异议，若造成不良后果可升级为严重缺陷。（2）知情同意书内容不全、缺少医师签名：知情同意书未针对患者个体情况告知特殊风险，仅套用通用模板，且缺少手术医师签名，不符合知情同意书的书写规范，侵犯了患者的知情同意权，属于中度缺陷，若引发诉讼该知情同意书会被判定为无效。（3）擅自删除术前讨论原始记录、未保留修改痕迹：该行为属于篡改病历，违反了病历书写核心规范与相关法律规定，属于严重缺陷，直接判定本次住院病历为不合格病历。（4）出院记录未记录支架相关信息：核心诊疗信息缺失，不符合植入类医疗器械的病历书写要求，影响后续患者随访与医疗器械不良事件追溯，属于中度缺陷。问题2：本案中，医师