2026年医保知识院内考核考试题库及答案

2026年医保知识院内考核考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2026年统筹地区职工医保门诊共济保障政策规定，在职参保人员在一级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金报销比例为（）A.70%B.75%C.80%D.85%答案：C2.根据最新DRG付费管理规则，定点医疗机构低风险组死亡病例超过统筹地区规定阈值的，超出部分病例对应医保费用不予支付，同时扣减该病例对应DRG组分值的（）A.10%B.20%C.30%D.50%答案：C3.2026年全国统一异地就医备案规则规定，异地长期居住人员备案有效期为（），有效期内可在备案地享受直接结算服务A.1年B.2年C.5年D.长期有效答案：C4.医保医师积分管理规则中，下列哪种违规行为一次记12分，直接取消医保医师服务资格（）A.超医保限定适应症用药未提前报备B.串换诊疗项目造成医保基金损失C.伪造医疗文书、虚构医疗服务骗取医保基金D.转借医保医师账号供他人使用答案：C5.DIP付费管理规则要求，定点医疗机构病例入组误差率超过（）的部分，对应医保费用不予结算A.3%B.5%C.7%D.10%答案：B6.2026年统筹地区职工医保住院起付线标准规定，一级定点医疗机构住院起付线为（），一个自然年度内多次住院的逐次降低A.200元B.300元C.400元D.500元答案：A7.2025年底国家统一公布的可跨省直接结算的门诊慢特病病种共（）种，全部纳入2026年医保支付范围A.30B.45C.52D.60答案：C8.根据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构欺诈骗取医保基金支出的，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：C9.DRG付费中，极端高费用病例的界定标准为费用超过同DRG组均费的（），符合条件的可申请特病单议A.1.5倍B.2倍C.3倍D.4倍答案：C10.定点医疗机构收治参保人员住院时，需留存（）备查，未按规定核验身份产生的费用医保不予支付A.参保人员身份证复印件B.医保电子凭证截图C.有效就医凭证核验记录或复印件D.参保人员户口本复印件答案：C11.医保目录内限制使用类抗肿瘤药物，需由（）及以上职称并具备相应诊疗资质的医师开具方可纳入医保支付A.初级医师B.中级医师C.副高级医师D.正高级医师答案：C12.下列医保违规行为中，属于重复收费的是（）A.对同一诊疗项目在同一诊疗过程中多次计费B.对未实际提供的诊疗项目计费C.将低收费项目串换为高收费项目计费D.超出物价标准上浮收取诊疗费用答案：A13.2026年跨省异地就医住院费用直接结算执行的规则是（）A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.统一执行国家目录和政策D.执行定点医疗机构所在地政策答案：A14.医保医师积分管理的一个记分周期为（），周期内积分清零重新计算A.半年B.1个自然年度C.2年D.3年答案：B15.2026年医保费用结构管控要求，一级定点医疗机构住院参保人员政策范围内自付费用占比原则上不超过（）A.10%B.15%C.20%D.25%答案：A16.下列医疗费用中，属于医保基金支付范围的是（）A.工伤康复治疗费用B.美容整形手术费用C.高血压参保人员门诊用药费用D.第三方责任的交通事故治疗费用答案：C17.DIP付费年度清算规则规定，定点医疗机构年度实际结余率超过（）的部分，由医保部门和医疗机构按4:6比例分成A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B18.定点医疗机构需在参保人员出院后（）内将医保结算数据上传至医保经办机构，逾期未上传的费用不予结算A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日答案：B19.下列行为中，不属于欺诈骗取医保基金行为的是（）A.将非医保支付的药品串换为医保药品结算B.为参保人员虚开医疗费用票据C.允许参保人员冒用他人医保凭证就医D.按物价标准收取诊疗项目费用答案：D20.2026年居民医保住院统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，多选、少选、错选均不得分）1.下列医疗费用中，医保基金不予支付的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医产生的费用E.美容、非功能性整容、健美项目产生的费用答案：ABCDE2.医保医师积分管理规则中，下列违规行为一次记6分的有（）A.超医保限定适应症用药未提前报备造成基金损失的B.串换药品、诊疗项目、医用耗材造成基金损失的C.无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务的D.过度检查、过度治疗造成医保基金浪费的E.伪造医疗文书骗取医保基金的答案：ABCD3.DRG付费下，定点医疗机构合理控费的合规措施有（）A.优化临床路径，缩短平均住院日B.规范术前检查，减少非必要检验检查项目C.优先选择医保目录内性价比高的药品耗材D.推诿重症患者降低组均费用E.对极端高费用病例及时提交特病单议申请答案：ABCE4.下列病种中，属于国家统一门诊慢特病医保支付范围的有（）A.恶性肿瘤放化疗B.尿毒症透析治疗C.器官移植抗排异治疗D.高血压、糖尿病门诊用药E.普通感冒门诊输液费用答案：ABCD5.2026年可享受跨省异地就医直接结算服务的人员范围包括（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员E.临时异地就医人员答案：ABCDE6.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的B.为参保人员提供虚假医疗费用发票的C.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的D.为非定点医疗机构提供医保结算服务的E.串换药品、耗材、诊疗项目的答案：ABCDE7.关于2026年医保目录管理规则，下列说法正确的有（）A.各省可自主调整乙类目录，调整比例不超过15%B.国家统一制定医保目录，各省不得自行调整目录品种C.乙类药品个人先行自付比例不超过10%D.乙类诊疗项目个人先行自付比例不超过15%E.所有中药饮片全部纳入甲类目录支付答案：BCD8.医保结算要求的“三合理”规范指的是（）A.合理检查B.合理用药C.合理治疗D.合理收费E.合理住院答案：ABC9.下列情形中，医保医师会被取消医保服务资格的有（）A.一个记分周期内累计记满12分的B.连续两个记分周期累计记满18分的C.受到刑事处罚的D.被吊销执业医师证书的E.一个记分周期内一次记6分的答案：ABCD10.DIP付费的核心要素包括（）A.疾病诊断编码（ICD-10）B.手术操作编码（ICD-9-CM-3）C.病种分值D.权重系数E.医院等级答案：ABCD11.2026年职工医保个人账户共济范围包括（）A.参保人员本人在定点医疗机构就医的自付费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的自付费用C.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购药的费用D.参保人员缴纳的大病保险个人缴费部分E.参保人员为配偶、父母、子女缴纳的居民医保费用答案：ABCDE12.定点医疗机构应当向参保人员公开的医保相关信息包括（）A.医保服务流程B.医保目录内药品、诊疗项目、耗材的价格C.医保报销比例D.医保投诉举报电话E.医保医师的积分情况答案：ABCD13.下列情形中，对应的医保费用不予支付的有（）A.住院病历诊断与实际病情不符的B.诊疗项目无医嘱记录的C.药品费用与处方开具剂量不符的D.检查检验结果无对应报告单的E.未按规定核验参保人员就医身份的答案：ABCDE14.DRG付费中，可申请特病单议的病例包括（）A.极端高费用病例B.极端低费用病例C.新技术新疗法未纳入DRG分组的病例D.罕见病病例E.低风险组死亡病例答案：ABCD15.医保基金监管的主要方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控E.社会监督答案：ABCDE三、判断题（共20题，每题0.5分，共10分，正确打√，错误打×）1.2026年居民医保普通门诊统筹报销比例不低于50%。（）答案：√2.医保医师可将自己的医保医师账号转借其他未取得医保服务资格的医师使用。（）答案：×3.DIP付费实行“结余留用、超支完全自担”的清算规则，超支费用全部由医院承担。（）答案：×4.定点医疗机构医保目录内有库存的药品、耗材，不得要求住院参保人员到院外自费购买。（）答案：√5.跨省异地就医门诊费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策”的规则。（）答案：√6.定点医疗机构可将内部科室对外承包给个人，并用本机构名义开展医保结算。（）答案：×7.2026年国家统一的52种门诊慢特病相关治疗费用全部实现跨省直接结算。（）答案：√8.医保基金支付的医疗费用部分，定点医疗机构可以为参保人员开具增值税专用发票。（）答案：×9.低风险组死亡病例对应的医疗费用医保不予支付，同时扣减医院对应DRG组的分值。（）答案：√10.参保人员出院带药普通病种不得超过7天，慢性病符合长期处方管理规定的最多可放宽至3个月用量，医保予以支付。（）答案：√11.定点医疗机构可根据参保人员要求，将非医保支付的项目串换为医保项目结算。（）答案：×12.DRG分组中，主要诊断和手术操作编码选择错误不会影响医保结算结果。（）答案：×13.2026年职工医保个人账户资金归个人所有，可结转使用和继承。（）答案：√14.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的诊疗项目、药品耗材时，无需提前告知参保人员并签署知情同意书。（）答案：×15.2026年医保经办机构对定点医疗机构的医保费用预留保证金比例不超过5%。（）答案：√16.参保人员冒用他人医保凭证就医的，属于欺诈骗保行为，需依法承担相应法律责任。（）答案：√17.DIP付费的病种分值每3年调整一次，期间保持固定不变。（）答案：×18.定点医疗机构需优先采购和使用国家集中带量采购中选的药品耗材，完成约定采购量。（）答案：√19.定点医疗机构的医保结算数据可在出院后1个月内上传至医保经办机构，逾期不影响结算。（）答案：×20.医保医师因违规被取消医保服务资格的，5年内不得重新申请医保医师服务资格。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题12.5分，共25分）1.案例背景：某二级定点医院2026年第一季度DRG结算数据显示，普外科“腹股沟疝修补术（伴合并症）”DRG组共入组120例，组均费用为8200元，其中18例病例费用超过24600元；同时该科室低风险组死亡病例2例，占该组病例总数的1.67%，超过统筹地区规定的0.5%的阈值。请回答以下问题：（1）该科室18例费用超过24600元的病例属于什么类型的病例？应按什么流程处理？（2）该科室低风险组死亡病例超过阈值会面临哪些处罚？（3）该科室可采取哪些合规措施优化DRG组费用结构，减少医保费用损失？参考答案：（1）该类病例属于极端高费用病例，按照DRG付费规则，费用超过同DRG组均费3倍的病例定义为极端高费用病例，8200元×3=24600元，符合界定标准。处理流程：医院医保管理部门需在该类病例出院后7个工作日内，向医保经办机构提交特病单议申请，附带完整病历、费用明细、病情特殊情况说明等佐证资料，经医保部门审核属于合理诊疗产生的费用，按特病单议规则予以结算；未按时提交申请或经审核不属于合理诊疗的，超出组均费3倍的部分费用由医院自行承担。（4分）（2）处罚包括：超出阈值部分的低风险组死亡病例对应的医疗费用医保不予支付；同时扣减该类病例对应DRG组分值的30%；该类违规情况纳入医院年度医保服务协议考核，与下一年度医保总额预算、DRG组权重系数挂钩。（4分）（3）合规优化措施：①优化“腹股沟疝修补术”临床路径，统一术前检查、术中耗材选择、术后用药的规范标准，减少非必要检查和高值耗材滥用；②严格把握手术指征，对合并严重基础疾病的患者术前开展多学科会诊，合理制定诊疗方案，符合转诊指征的及时转往上级医院；③加强病案编码培训，确保主要诊断、次要诊断、手术操作编码准确，避免因编码错误导致病例入组偏差、费用异常；④对预计费用超过组均费3倍的病例提前收集佐证资料，及时提交特病单议申请，减少费用损失。（4.5分）2.案例背景：2026年5月，医保部门飞行检查发现某三级定点医院呼吸内科存在3项违规行为：①为12名住院参保人员开具的营养辅助用药无明确用药指征，涉及医保基金支出12.3万元；②将38例非医保支付的“自费康复理疗”项目串换为医保目录内的“针灸治疗”项目纳入结算，涉及基金支出8.7万元；③要求26名住院参保人员到院外指定药店自费购买医保目录内有库存的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，涉及费用7.2万元。请回答以下问题：（1）上述3项行为分别属于什么医保违规行为？（2）该院及相关责任人会面临哪些处罚？（3）该院应采取哪些整改措施？参考答案：（1）违规行为认定：①无指征开具辅助用药属于不合理诊疗、过度用药造成医保基金浪费的违规行为；②串换诊疗项目属于欺诈骗取医保基金的行为；③要求参保人员院外自费购买院内有库存的医保目录内药品，属于分解住院费用、转嫁医保支付责任的违规行为。（3分）（2）处罚措施：①行政责任：责令医院退回违规使用和骗取的医保基金共计2