冬病夏治穴位贴敷技术管理备案表_第1页
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———冬病夏治穴位贴敷技术管理备案表医疗机构名称医疗机构类别1.综合医院（）2.中医医院（）3.专科医院（）4.妇幼保健院（）5.其他医疗机构（）医疗机构性质政府办（）社会办（）医疗机构等级首例开展时间年月日上年度开展例数出现不良反应例数医疗机构承诺本机构承诺该项技术已对照国家标准《针灸技术操作规范第9部分穴位贴敷》（GB/T21709.9—2008）和中华中医药学会《中医养生保健技术操作规范（Ⅱ）穴位贴敷》等有关医疗技术管理规范进行自我评估，符合相应技术管理规范要求。医院法定代表人（签字）医院公章年月日附件材料1.医疗机构执业许可证复印件（加盖医院公章）；2.本机构伦理委员会关于技术临床应用的论证材料，无伦理委员会的，由核准其执业注册的卫生健康行政部门组织相关专家论证审议材料。（加盖医院公章）；3.冬病夏治穴位贴敷技术汇总表，包括“三伏贴”诊疗病种、处方用药、穴位选择、处方拟定医师、禁忌证及相关注意事项（加盖医院公章）；4.“三伏贴”处方用药及穴位选择拟定人的资质证明材料（执业医师和职称证书复印件，加盖医院公章）；5.“三伏贴”操作人员的中医类别执业证书或接受过穴位贴敷技术专业培训证明。医疗机构对本单位能够从事“三伏贴”操作的人员予以明确并进行培训、考核证明（加盖医院公章）。负责备案的卫生健康行政部门上述材料已收悉，并予以备案。单位（盖章）：年月日经办人（签字）：单位负责人（签字）：医疗机构联系人：

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