藏药制剂备案申报资料规范、变更、年度报告备案资料项目及要求、备案表

附件1-1西藏自治区藏药制剂备案申报资料规范一、藏药制剂备案资料项目（一）《西藏自治区藏药制剂备案表》原件；（二）制剂名称及命名依据；（三）立题目的和依据；同品种及该品种其他剂型的市场供应情况；（四）证明性文件；（五）说明书及标签设计样稿；（六）处方组成、来源、理论依据及使用背景情况。（七）详细的配制工艺及工艺研究资料，包括工艺路线、所有工艺参数、设备、工艺研究资料及文献资料；（八）质量研究的试验资料及文献资料；（九）内控制剂标准及起草说明；（十）制剂的稳定性试验资料；(十一)连续三批样品的自检报告书；（十二）原、辅料的来源及质量标准，包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等；（十三）直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准；（十四）主要药效学试验资料及文献资料；（十五）单次给药毒性试验资料及文献资料；（十六）重复给药毒性试验资料及文献资料；二、申报资料要求（一）制剂名称及命名依据1.传统藏药制剂的名称，应当按照国家药监局颁布的《中国药品通用名称命名原则》命名，制剂名应避免“同方异名”和“同名异方”。医疗机构应从国家药监局政府网站数据库中检索并打印提供制剂名称与已批准注册的药品名称不重名的检索材料。2.传统藏药制剂规范名称一般由“属格”+“主格”构成，属格可以为处方中的药味数、药材名称、药性、功能等表述，主格为剂型名。3.传统藏药制剂名称应明确、简短、规范，不得使用商品名称，不得使用容易混淆或暗示疗效功能的名称，不得有夸大功能主治的命名，不得使用含糊不清的命名，不得使用个人姓氏或名字命名，不得使用代号和外文，不得含有降糖、消炎等药理疗效用词。制剂名称应避免使用生僻病名。4.纳入《应用传统工艺配制藏药制剂备案品种藏汉名称对照》的藏药制剂，应以此命名。（二）证明性文件1.《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件；2.藏药制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书；3.直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件或核准编号；4.未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的医疗机构还应当提供以下资料:(1)同意委托配制制剂的相关证明性资料复印件；(2)制剂受托配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》复印件。（三）立题目的和依据1.立题目的应着重阐述研发品种临床需求的合理性、创新性和现有药物应用的局限性等。一般可从品种基本情况、立题背景、有关同品种及该品种其他剂型的知识产权等情况、同品种及该品种其他剂型的市场供应情况、综合分析及参考文献几方面来撰写。2.品种基本情况一般应包括制剂名称（通用名、汉语拼音），处方组成，功能主治，用法用量，主要不良反应等的概述等。3.传统藏药制剂处方来源于国医大师的固定处方、《四部医典》、《月王药诊》、《藏医临床札记》、《藏药方剂大全》、《藏药方剂宝库》、《医学甘露滴》、《秘决补遗》、《千万舍利》经典名方以及验方等传统工艺配制藏药制剂，须提供处方出处。4.应当提交同品种及该品种其他剂型的市场供应情况说明；结合传统工艺配制藏药制剂历史使用特点，对市场上已有供应同品种需要备案的，要提供市场供应品种满足不了临床用药需求的情况说明。

5.可以委托符合要求的机构进行制剂的研究或者进行单项试验、样品的试制、配制、检验、药效学研究、毒理学研究等。委托方应当提供与被委托方签订的委托研究合同复印件，以及受托单位必要的资质证明。涉及药效学、毒理学研究的受托单位，应提供研究机构的组织机构代码证、相关注册或备案证明，相应试验动物使用许可证等。6.使用的藏药材来源证明文件，如：药材产地、销售发票、检验报告书、供货协议、质量标准等资料复印件。7.除来源于国医大师的固定处方，《四部医典》、《月王药诊》、《藏医临床札记》、《藏药方剂大全》、《藏药方剂宝库》、《医学甘露滴》、《秘决补遗》、《千万舍利》经典名方以及验方等传统工艺配制藏药制剂，传统藏药制剂处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史，申请免报资料项目（十四）至（十六）的，需医疗机构相关的学术委员会出具处方已在本医疗机构使用5年以上（含5年）的承诺书，同时以表格形式提交使用处方的患者基本信息。例：序号患者姓名性别年龄门诊/住院号使用本处方年份临床观察情况注1如：扎西男34

2如：卓玛女67

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（四）说明书及标签设计样稿1.说明书和标签应符合《药品说明书和标签管理规定（局令第24号）》的要求。应当按照国家药监局《中药、天然药物处方药说明书撰写指导原则》等有关规定印制并附设计样稿。2.说明书应至少包括：【制剂名称】（包括藏文名、中文名称和汉语拼音）、【成份】、【性状】、【功能主治】、【规格】、【用法用量】、【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【贮藏】、【包装】、【有效期】、【备案号】、【配制单位】（此项内容包括配制单位名称、生产地址、邮政编码、电话号码、传真号码。如有委托配制单位，应增加【委托配制单位】项，列出委托配制单位相应的上述信息）。3.药品规格及包装规格制定应与用法用量相适应；散剂品种包装规格应以一次服用量作为最小包装；“汤散”属于剂型特殊、用法独特的藏药成方制剂类型，应按临床实际需求（如：按单次疗程等）确定包装规格，并在【用法用量】项中提出具体用法用量要求，注明“或遵医嘱”。4.含兴奋剂类药材及药品的藏药制剂应在警示语位置标注“运动员慎用”。5.含毒性药材藏药制剂的标签标识上必须具有明显标识，样式为椭圆形或条形，底色为绿色，标有红色的警示语，警示语内容为“请在医师指导下服用”或“慎用”。6.标签应当以说明书为依据，不得超出说明书的范围，标签至少应标注制剂名称、规格、有效期、配制日期、配制批号等内容。7.说明书和标签均需标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样；说明书标题下方应当标明“请仔细阅读说明书并在医师指导下使用”字样。8.说明书和标签中的中文与藏文内容应一致。9.标签代替说明书的，应至少包括：【制剂名称】（包括藏文名、中文名称）、【成份】、【性状】、【功能主治】、【规格】、【用法用量】、【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【贮藏】、【有效期】、【备案号】、【配制单位】（如有委托配制单位，应增加【委托配制单位】项）。10.说明书和标签中处方组成十二味以下的须列出全部药味，处方组成十二味以上的须列出主要十二味，并按处方的基本配伍原则（如君、臣、佐、使等）进行书写。11.外用藏药制剂在说明书的右上角标明专用标识“外”，内服藏药制剂则不标注。对即可内服，又可外用的藏药制剂，可不标注。（五）处方组成、来源、理论依据及使用背景1.处方组成须列出全部药味，组成药物加以分析，提供配方的配比及功能主治来源依据，说明组方的合理性。处方中药味用量应采用法定计量单位，一般以制成1000制剂单位计算；重量以“g”、容量以“ml”表示。2.处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史的属于验方的制剂，申请人出具临床使用年限的证明性文件、不少于100例的临床病例，并提供相应的佐证材料。佐证材料指能够提供在本医疗机构连续使用5年以上(含5年）的文字证明资料（如医师处方，科研课题记录，临床调剂记录等），并提供100例以上（含100例）相对完整的临床病历原始记录、疗效总结报告以及可靠的有关安全性及风险的分析评估报告，病例中处方组成应与备案资料相一致。并组织召开专家论证会，在证明其安全有效前提下提交检验报告和专家论证报告表。专家组应当对藏药制剂安全性、有效性、知识产权情况、市场供应情况分别阐述的基础上，从安全性、有效性、质量可控性、临床定位、临床应用的效益/风险比等方面对藏药制剂进行综合分析与评价，进一步阐明藏药制剂的立体目的。专家论证结论应明确该藏药制剂的相关研究资料是否能够支撑其拟定的处方、功能主治、用法用量、用药人群及注意事项，论证结论应由专家组全体专家签字确认。专家论证会须5名以上（含5名）药学、临床等专家组成，参会专家应具有藏医药相关领域副高专业技术职称。西藏自治区藏药制剂备案专家论证报告表品种名称规格配制单位（公章）专家论证意见：（含处方、处方量）年月日组长：组员：（六）详细的配制工艺及工艺研究资料配制工艺应遵循传统藏医药理论，对工艺参数设定的合理性、可行性、科学性等进行阐述。配制的藏药制剂应安全、有效，质量可控稳定。包括处方、制法、工艺流程、工艺参数等内容。配制工艺应做到科学、合理、可行，使制剂达到安全、有效、可控和稳定。应对整个工艺过程进行详细研究，并对工艺及工艺参数设定的合理性进行阐述。至少应包括工艺路线、所有工艺参数、设备、工艺研究资料及文献资料。质量研究的试验资料及文献资料1.质量研究的试验资料主要阐述处方药味的理化性质及文献资料、与工艺质量有关的理化性质及文献资料、质量研究的试验项目及试验数据，并附相关照片及图谱。制剂的质量标准及起草说明按照《西藏自治区医疗机构藏（中）药制剂质量标准制定指导原则》编写。2.药材质量研究的试验资料及文献资料：处方中的药材，应具有法定药品标准，包括《中国药典》、《中华人民共和国卫生部药品标准》藏药（第一册）等，配制制剂的药材均应符合相应的质量标准（含外省省级质量标准）；处方藏药材的炮制方法应注明。与法定标准炮制方法不同的炮制品要明确提出，说明炮制的目的，并提供方法依据。无相关法标的药材应建立省级质量标准。3.制剂质量研究的试验资料及文献资料：藏药制剂必须在处方固定、制备工艺稳定的前提下方可进行质量研究。拟定的质量标准应能确实反映和控制最终产品质量。4.质量研究可委托有资质的研究机构进行，研究内容至少应包含【性状】、【鉴别】、【检查】（参照《中国药典》制剂通则含微生物限度检查）限量或定量检查等项目；含毒性药味的，需对毒性成分限量检查进行研究或说明。（八）制剂质量标准及起草说明按现行版《中国药典》一部格式整理质量标准，并对设定的各项质量指标进行说明。具体研究内容按照《西藏自治区医疗机构藏（中）药制剂质量标准制定指导原则》编写。医疗机构应当明确内控质量标准是否能保障该制剂的质量可控。其中有效期的确定，按照《关于明确西藏自治区医疗机构应用传统工艺配制的藏药制剂有效期的通告》有关要求执行。（九）制剂的稳定性试验资料稳定性试验资料参照《西藏自治区医疗机构藏（中）药制剂稳定性试验技术指导原则》编写。稳定性试验数据整理撰写资料，应说明试验条件、试验方法、试验项目、试验结果、确定制剂的贮存条件、包装材料/容器、有效期、附相关照片及图谱。（十）三批样品的自检报告1.医疗机构应对连续配制的三批制剂样品进行检验并出具自检报告。2.委托配制至今的应提供受委托配制单位出具的检验报告。3.对取得备案或注册批准文号后，连续3年及以上未开展配制（对于罕见病、特殊群体治疗的临床制剂以及仅在流行病高发期配制的制剂除外）、无实际临床使用价值的制剂品种，以及调剂未使用、未按要求报送年度报告的品种，一律依法注销或撤销批准文号，清理低效闲置品种，优化制剂品种结构，提升资源配置效率。（十一）原、辅料的来源及质量标准，包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等1.处方涉及的药材需经专家鉴定或进行检验，辅料应提供检验报告；应提供购进药材及辅料的购货发票等证明性文件。2.辅料应当是药品监督管理部门已经批准上市（备案）或同意使用的辅料。（十二）直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准1.简述直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准情况。包材选择应以制剂的性质、包材的性质及制剂稳定性考核的结果为依据。配制医院制剂使用的直接接触制剂的包装材料和容器，应当是药品监督管理部门已经批准上市（备案）或同意使用的药品包装材料和容器。2.存档直接接触医院制剂的包装材料和容器的来源、质量标准和检测报告书等证明性材料，用于事中事后备查。（十三）主要药效学试验资料及文献资料根据对备案事项的不同要求，分别提供部分或全部药学研究试验资料和必要的国内外文献资料。制剂的药效研究，以中医或藏医药理论为指导，运用现代科学方法，制定具有中医或藏医药特点的试验方案，根据临床用药、处方组成、功能主治，选用或建立相应的动物模型和试验方法，其目的是对中药或藏药有效性评价提供科学依据，并应遵循国家相关规定。备案资料应包括实验背景、理论基础、试验目的、试验材料、试验方法、试验结果、分析评价、参考文献等内容。（十四）单次给药毒性试验资料及文献资料1.单次给药毒性试验应参照《药物单次给药毒性研究技术指导原则》执行，并符合药物非临床研究质量管理规范有关要求。2.申请人应提供试验背景、试验目的、试验材料、试验方法、试验结果、试验结论、参考文献等内容。3.试验报告应有试验负责人签字及试验单位盖章。（十五）重复给药毒性试验资料及文献资料1.重复给药毒性试验应参照《药物重复给药毒性研究技术指导原则》执行，并符合药物非临床研究质量管理规范有关要求。2.医疗机构应提供试验背景、试验目的、试验材料、试验方法、试验结果、试验结论、参考文献等内容。3.试验报告应有试验负责人签字及试验单位盖章。（十六）免报（十五）（十六）项申报资料的，应符合以下规定1.处方来源于已发布的《古代经典名方目录》，医疗机构能提供其处方组成、药材基原及用药部位、炮制规格、折算剂量、用法用量及功能主治与古代医籍记载资料一致；2.藏药制剂处方在本医疗机构具有5年以上(含5年)使用历史的，且可以提供不少于100例临床病例；3.符合按照《关于印发加强含毒性药材藏药制剂注册管理指导意见的通知》要求的藏药制剂；4.含毒性的药材必须严格按照西藏自治区药品监管局制定颁布的《藏药材炮制规范》要求进行炮制。该规范未收载的品种，必须按照藏医药理论及传统制剂生产要求制定医疗机构内控炮制规范。（十七）其它收载于《自治区藏医医疗机构制剂质量标准》的传统藏药制剂，符合含毒性药材藏药有关要求，免提交资料项目制剂名称及命名依据、立题目的和依据、质量研究的试验资料及文献资料、主要药效学试验资料及文献资料、单次给药毒性试验资料及文献资料、重复给药毒性试验资料及文献资料。附件1-2西藏自治区藏药制剂变更备案申报资料项目及资料要求变更备案信息除应当提交品种备案的资料项目明确的《西藏自治区藏药制剂备案表》《证明性文件》，还应当根据变更情形提交以下资料:（一）变更中药材标准、中药饮片标准、炮制工艺应当提交质量研究的试验资料及文献资料和原、辅料的来源及质量标准，包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等、内控制剂标准及起草说明、制剂的稳定性试验资料、连续3批样品的自检报告书；（二）变更制剂配制工艺(含辅料)应当提交详细的配制工艺及工艺研究资料（包括工艺路线、所有工艺参数、设备、工艺研究资料及文献资料）、质量研究的试验资料及文献资料；制剂的稳定性试验资料、连续3批样品的自检报告书、内控制剂标准及起草说明以及原、辅料的来源及质量标准、药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等；（三）变更直接接触制剂的包装材料和容器应当提交说明书及标签设计样稿、制剂的稳定性试验资料、连续3批样品的自检报告书、直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准；（四）变更内控制剂标准应当提交说明书及标签设计样稿、质量研究的试验资料及文献资料、内控制剂标准及起草说明、连续3批样品的自检报告书；（五）变更制剂配制地址或委托配制单位应当提交说明书及标签设计样稿、连续3批样品的自检报告书；（六）变更制剂规格应当提交说明书及标签设计样稿、详细的配制工艺及工艺研究资料（包括工艺路线、所有工艺参数、设备、工艺研究资料及文献资料）、质量研究的试验资料及文献资料、内控制剂标准及起草说明、制剂的稳定性试验资料、连续3批样品的自检报告书；（七）变更制剂有效期应当提交说明书及标签设计样稿、制剂的稳定性试验资料；（八）增加功能主治应当提交说明书及标签设计样稿、主要药效学试验资料及文献资料、单次给药毒性试验资料及文献资料、重复给药毒性试验资料及文献资料；（九）变更用法用量(不改变给药途径)应当提交说明书及标签设计样稿、主要药效学试验资料及文献资料、单次给药毒性试验资料及文献资料、重复给药毒性试验资料及文献资料；（十）变更制剂包装规格应当提交说明书及标签设计样稿；（十一）变更说明书安全性内容应当提交说明书及标签设计样稿、单次给药毒性试验资料及文献资料、重复给药毒性试验资料及文献资料；（十二）变更制剂所属医疗机构名称应当提交资料项目说明书及标签设计样稿。附件1-3西藏自治区藏药制剂年度报告备案资料项目及要求一、变更情形年度汇总对已备案藏药制剂上一年度的变更情形进行汇总，按变更时间先后顺序依次排列，包括变更时间、变更备案号、变更原因及其他说明。二、质量情况年度分析(一)对已备案藏药制剂的质量稳定性进行汇总统计并分析。如出现质量问题，应及时报告并说明原因及处理结果。(二)对已备案藏药制剂上一年度接受监督检查情况进行汇总，按接受检查时间先后顺序依次排列。三、使用、疗效情况年度分析（一）以表格形式对已备案藏药制剂上一年度的配制时间、配制数量、使用情况进行统计汇总。使用情况应包括本医疗机构和调剂单位使用数量。(二)对已备案藏药制剂临床应用情况、临床疗效进行统计分析。四、不良反应监测年度汇总对已备案藏药制剂在临床使用中出现的不良反应情况进行年度汇总。包括患者基本信息，疾病、制剂用量、不良反应发生及报告时间，不良反应症状、出现不良反应采取的措施、处理结果等。出现多次不良反应的，按发生时间先后顺序依次排列。附件1-4西藏自治区藏药制剂备案表编号：声明我们保证：①本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》等法律、法规和规章的规定；②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益；③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。备案事项备案类型□首次□变更□年度报告备案事由制剂基本信息制剂名称通用名称剂型规格有效期汉语拼音处方（含辅料）处方在本医疗机构是否具有5年以上（含5年）使用历史□是□否处方藏药味是否存在以下情形含法定标准中标识有“剧毒”“大毒”及现代毒理学证明有明确毒性的药味□是□否备注配制工艺（含辅料）功能主治用法用量辅料信息名称生产企业执行标准包装材料信息名称生产企业执行标准备案机构信息名称《医疗机构执业许可证》登记号有效期限年月日至年月日《医疗机构制剂许可证》□有有无此配制范围□有编号有效期限年月日至年月日□无□无制剂配制信